Схема карбоплатин, гемцитабин и дурвалумаб при раке мочевого пузыря

Препараты и механизм действия

• Гемцитабин: Антиметаболит, подавляющий синтез ДНК.
• Карбоплатин: Соединение платины; препятствует репликации через поперечные сшивки ДНК. По сравнению с цисплатином меньше нефро- и ототоксичности, но больше склонность к тромбоцитопении .
• Дурвалумаб (Imfinzi): Блокируя PD-L1, усиливает активацию T-клеток и иммуноопосредованный противоопухолевый ответ.

Химиотерапия в комбинации быстро уменьшает опухолевую нагрузку, а иммунотерапия направлена на длительный иммунный контроль.

Показание и регуляторный статус

• Периоперационное одобрение FDA: только цисплатин + гемцитабин + дурвалумаб неоадъювантно → операция → адъювантный дурвалумаб; 28 марта 2025 — дата одобрения. Вариант с карбоплатином не одобрен.
• Рекомендации 2025 года: Предпочтительный периоперационный подход основан на цисплатине. При противопоказаниях к нему карбоплатин рассматривается индивидуально.
• Примечание о доказательствах: Дурвалумаб + гемцитабин с карбоплатином в отдельных группах уротелиального рака изучались в фазе II и поисковых исследованиях; есть и когорты опухолей верхних мочевых путей.

Отбор пациентов на практике

• Цисплатин не подходит при уротелиальном раке мочевого пузыря, например при Ccr <60 mL/мин, слуховой нейропатии, тяжёлой сопутствующей патологии.
• Стадия: При периоперационном мышечно-инвазивном раке мочевого пузыря приоритетна оценка в  клиническом исследовании ; при метастатическом заболевании или изменении локализации — индивидуализация с одобрения комиссии учреждения.
• Функциональный статус: ECOG 0–2 по протоколу центра.

Дозирование и график 

Неоадъювантное или метастатическое применение

Цикл: 21 день = 1 курс |   Всего: 4 курса — неоадъювантный пример. При метастазах 4–6 курсов в зависимости от ответа и переносимости.

Операция в периоперационном сценарии

Радикальная цистэктомия, при необходимости с тазовой лимфодиссекцией (LND).

Адъювантная фаза 

• Дурвалумаб: 1500 mg IV каждые 4 недели; всего 8 курсов, ≤12 месяцев.

Приблизительное время инфузий

• День 1: с премедикацией и жидкостью до ~3–4 часов.
• День 8: обычно ~30 минут — только гемцитабин.
• Реальное время зависит от центра и переносимости.

Примечание: Дозы приведены как пример схемы учреждения; их обязательно уточняют по протоколу центра и решению комиссии.

SGK и положение в Турции

• Гемцитабин и карбоплатин:Стоимость возмещается SGK. 
• Дурвалумаб (Imfinzi):Зарегистрирован в Турции, но для периоперационного лечения мышечно-инвазивного рака мочевого пузыря возмещения SGK пока нет.
• Цена дурвалумаба (Imfinzi):Флакон 500 mg — 74.425,28 TL, флакон 120 mg — 17.856,38 TL. 

Особые ситуации, требующие внимания

Гематологическая токсичность

• Тромбоцитопения — более выраженная при карбоплатине, нейтропения, анемия.
• Анализ крови перед каждым курсом; при необходимости G-CSF и коррекция дозы.

Почки и печень

• Доза карбоплатина рассчитывается по GFR; необходим регулярный контроль функции почек.
• При повышении печёночных ферментов на гемцитабине корректируют дозу.

Иммуноопосредованные явления — дурвалумаб

• Дисфункция щитовидной железы, гепатит, пневмонит, колит, дерматит → стероиды по рекомендациям.

Тошнота и эметогенность

• Карбоплатин умеренно эметогенен; планируется соответствующая противорвотная профилактика.

Ожидаемые побочные эффекты

• Тошнота, рвота, потеря аппетита, утомляемость.
• Гематологические: тромбоцитопения — больше при карбоплатине, нейтропения, анемия; лихорадка.
• Лабораторные: изменения креатинина и GFR, печёночных ферментов.
• Иммуноопосредованные: нарушения щитовидной железы, сыпь и зуд, редко пневмонит.
• Инфекция мочевых путей, диарея, запор и другие желудочно-кишечные и урологические жалобы.

Доказательства и контекст

• FDA — 28 мар. 2025: Периоперационный цисплатин + гемцитабин + дурвалумаб неоадъювантно → операция → адъювантный дурвалумаб — одобренная схема.
• NCCN 2025: Предпочтительный периоперационный подход основан на цисплатине.
• Данные групп с карбоплатином: Дурвалумаб + гемцитабин с карбоплатином в отдельных группах изучались в фазе II и поисковых исследованиях, включая верхние мочевые пути; рекомендована оценка на уровне учреждения.