Схема лечения FOLFIRI и Altuzan (бевацизумаб) при раке ободочной кишки
Настройки чтения
В этой статье
FOLFIRI + бевацизумабпри метастатическом колоректальном раке (mCRC) сочетает химиотерапию иринотеканом/5-FU/фолиновой кислотой с антителом против VEGF — бевацизумабом . Для этой стратегии в многоцентровых исследованиях показана польза по выживаемости без прогрессирования (PFS) и общей выживаемости (OS) в 1-й и последующих линиях лечения. Цель — одновременно подавлять пролиферацию опухоли и опухолевый ангиогенез.
Что такое FOLFIRI + бевацизумаб и как действует эта схема?
- Иринотекан: в печени под действием CYP3A4 превращается в активный метаболит SN-38; ингибирует топоизомеразу-I, вызывает одноцепочечные разрывы ДНК и останавливает клеточный цикл.
- 5-Фторурацил: ингибирует тимидилатсинтазу, препятствуя синтезу ДНК, и нарушает синтез РНК.
- Фолиновая кислота: стабилизирует связывание 5-FU с тимидилатсинтазой и тем самым усиливает действие 5-FU.
- Бевацизумаб: нейтрализует фактор роста эндотелия сосудов A (VEGF-A), препятствует образованию сосудов опухоли — неоангиогенезу, снижает сосудистую проницаемость и может улучшать проникновение химиопрепаратов.
Цели лечения
- Уменьшить опухолевую нагрузку и увеличить продолжительность жизни (выигрыш по OS, PFS).
- Контролировать симптомы — боль, кровотечение, непроходимость — и улучшить общее состояние.
- В подходящих случаях повысить вероятность конверсии/резектабельности (особенно при ограниченных метастазах в печени).
- Для длительного контроля — стратегии поддерживающей терапии (5-FU ± бевацизумаб) и, при необходимости, последовательного применения схем лечения.
Показания и место в рекомендациях
- 1-я линия mCRC: одна из комбинаций на основе анти-VEGF независимо от статуса RAS/BRAF, с учётом клинического и молекулярного контекста. При левосторонней опухоли с диким типом RAS оценивают в сравнении с анти-EGFR; при правосторонней опухоли/мутации RAS анти-VEGF часто рациональнее. Для 1-й линии метастатического колоректального рака рекомендована на основании убедительных данных.
- Последующие линии: FOLFIRI-bev можно включать в последовательность лечения в зависимости от прежних схем и токсичности.
- Рекомендации: NCCN (v.2025) и ESMO (2022) рекомендуют на основании убедительных данных.
Возмещение стоимости SGK (Турция)
- При колоректальном раке как показании бевацизумаб и компоненты FOLFIRI возмещаются в рамках SGK.
- Для возмещения необходимо соблюдение условий: заключение/текст показания, линия лечения, ECOG и метастатическое заболевание и соответствующие требования.
- Бевацизумаб представлен на рынке под названиями Altuzan, Zibarev, Mvası, Bevax.
Дозы и порядок введения (14 дней; 1 цикл = 14 дней)
- Бевацизумаб: 5 mg/kg внутривенной инфузией, обычно до химиотерапии (первое введение — 90 минут, последующие — 30–60 минут).
- Иринотекан: 180 mg/m² внутривенной инфузией за 90 минут (день 1).
- Лейковорин: 400 mg/m² внутривенной инфузией за 2 часа (день 1, возможно одновременное введение через Y-систему).
- 5-Фторурацил (болюс): 400 mg/m² внутривенно (день 1).
- 5-Фторурацил (инфузия): 2400–3000 mg/m² за 46 часов с помощью переносной помпы.
Премедикация и поддержка: умеренная эметогенность → антагонист 5-HT3 + дексаметазон ± NK1. При остром холинергическом синдроме на фоне иринотекана атропин 0,25–1 mg SC/IV должен быть готов к применению. При отсроченной диарее — протокол высоких доз лоперамида (начальная доза 4 mg, затем 2 mg раз в 2 часа; до отсутствия симптомов в течение 12 часов).
Обследования до лечения и наблюдение между визитами
- Лабораторные исследования: общий анализ крови, креатинин/eGFR, AST/ALT/ALP/билирубин, электролиты. В моче — белок (тест-полоска) ± суточный белок за 24 часа для Bev.
- Жизненно важные показатели: артериальное давление до Bev, масса тела, общее состояние (ECOG).
- Оценка UGT1A1: при тяжёлой токсичности 5-FU/иринотекана в анамнезе или желтухе/гипербилирубинемии можно рассмотреть UGT1A1*28 тестирование; при генотипе *28/*28 можно начинать с меньшей дозы (например, 120–150 mg/m²).
- Визуализация: исходно КТ/МРТ; для оценки ответа — раз в 8–12 недель.
- Наблюдение: перед каждым циклом общий анализ крови + биохимия + АД; при протеинурии повторять раз в 1–2 цикла.
На что обратить внимание при введении
- Острые холинергические симптомы из-за иринотекана (спазмы живота, потливость, гиперсаливация): во время инфузии быстро купировать атропином.
- Отсроченная диарея: раннее активное применение лоперамида; восполнение жидкости при обезвоживании/потере электролитов.
- Обращение с помпой: инфузия 5-FU в течение 46 часов; уход за линией, контроль потока, обучение действиям при закупорке/раздражении кожи.
- Артериальная гипертензия и протеинурия: до бевацизумаба АД <140/90; при протеинурии — периодические измерения белка за 24 часа.
- План операции: между бевацизумабом и инвазивными вмешательствами — интервал ≥6 недель в лечении.
Лекарственные взаимодействия
- Иринотекан: ингибиторы CYP3A4, например азольные противогрибковые препараты и макролиды, могут повышать токсичность. Индукторы CYP3A4, например рифампицин и фенитоин, могут снижать эффективность.
- 5-Фторурацил: в сочетании с варфарином может повышать INR. С бривудином или соривудином существует риск смертельной токсичности — сочетание противопоказано.
- Бевацизумаб: при совместном применении с антикоагулянтами и антиагрегантами риск кровотечения может увеличиваться.
Особые клинические ситуации, требующие внимания
- Гипербилирубинемия/холестаз: билирубин 1,5–2× ULN → снизить иринотекан на 20–25%; >2× ULN → иринотекан не рекомендуется/крайняя осторожность.
- Пожилые/ослабленные пациенты: можно рассмотреть низкую дозу иринотекана или исключение болюса 5-FU.
- Тромбоэмболия в анамнезе: баланс кровотечения/тромбоза при бевацизумабе; антикоагуляция подбирается индивидуально.
- Беременность: бевацизумаб противопоказан; в репродуктивном возрасте необходима эффективная контрацепция.
Подход к коррекции доз
| Состояние | Рекомендация | Примечание |
|---|---|---|
| Нейтропения G3–4 или фебрильная нейтропения | Отложить цикл; снизить иринотекан на 20–25%; болюс 5-FU исключить/уменьшить; рассмотреть профилактику G-CSF | Продолжить при ANC ≥1500/mm³ и клинической стабильности |
| Диарея G≥3 (отсроченная) | Отложить цикл; восполнение жидкости + лоперамид ± октреотид; после улучшения снизить иринотекан на 20% и/или исключить болюс 5-FU | Контроль электролитов; при повторном обострении — дополнительное снижение |
| Тяжёлый мукозит/дерматит (5-FU) | Временно приостановить; после улучшения снизить 5-FU на 20–25% | Протокол ухода за полостью рта |
| Гипертензия G≥3 на фоне бевацизумаба | Отложить до контроля АД; оптимизировать антигипертензивную терапию | При рефрактерности рассмотреть отмену |
| Протеинурия ≥2 g/24 h | Бевацизумаб приостановить; после улучшения оценить повторно | Консультация нефролога |
| Перфорация ЖКТ/серьёзное кровотечение/PRES | Бевацизумаб отменить окончательно | Неотложная помощь |
Конкретные изменения доз следует подбирать индивидуально в соответствии с протоколами учреждения и особенностями пациента.
Частота побочных эффектов и практические советы
>20% Распространённые 10–20% Частые 1–10% Менее частые <1% Редкие/серьёзные
Иринотекан
| Частота | Побочный эффект | Совет |
|---|---|---|
| >20% | Отсроченная диарея | Алгоритм высоких доз лоперамида; восполнение жидкости; раннее начало |
| >20% | Нейтропения | Тщательный контроль общего анализа крови; профилактика G-CSF при высоком риске |
| 10–20% | Острый холинергический синдром | Во время инфузии атропин 0,25–1 mg SC/IV |
| 1–10% | Тошнота–рвота, алопеция, повышение трансаминаз ↑ | Противорвотная и поддерживающая терапия |
| <1% | Интерстициальное заболевание лёгких | При одышке/кашле — КТ и перерыв в лечении |
5-Фторурацил
| Частота | Побочный эффект | Совет |
|---|---|---|
| >20% | Мукозит, ладонно-подошвенный синдром | Уход за полостью рта; кремы с мочевиной/салициловой кислотой |
| 10–20% | Диарея/тошнота–рвота | Раннее купирование симптомов |
| 1–10% | Миелосупрессия, сыпь | Пересмотр дозы |
| <1% | Кардиотоксичность (ишемическая) | При боли в груди немедленно отменить + консультация кардиолога |
Бевацизумаб
| Частота | Побочный эффект | Совет |
|---|---|---|
| >20% | Артериальная гипертензия, носовое кровотечение (лёгкое) | Контроль АД; местные меры |
| 10–20% | Протеинурия, замедленное заживление ран | Тест-полоска/сбор за 24h; перерыв ≥6 недель до операции |
| 1–10% | Тромбоэмболия | Баланс риска/профилактики |
| <1% | Перфорация ЖКТ, серьёзное кровотечение, PRES | Неотложная оценка; окончательная отмена |
Частота может различаться в зависимости от исследований и комбинаций.
FOLFIRI + бевацизумаб— эффективный вариант при mCRC при правильном отборе пациентов и упреждающей коррекции токсичности. Ранний контроль диареи/нейтропении и специфичных для бевацизумаба сосудистых рисков в сочетании с длительной поддерживающей терапией (5-FU ± Bev) и правильным последовательным применением схем повышают успех лечения.
Литература
1) Hurwitz H, et al. Bevacizumab with chemotherapy in mCRC. N Engl J Med. 2004.
2) Tournigand C, et al. FOLFIRI vs FOLFOX in mCRC sequencing. J Clin Oncol. 2004 и обновления.
3) NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology: Colon/Rectal Cancer, v.2025.
4) ESMO Guidelines: Metastatic Colorectal Cancer. Ann Oncol. 2022 и обновления.
5) Grothey A, et al. Maintenance strategies with FP±Bevacizumab in mCRC. J Clin Oncol. 2012 и обновления.
Эта статья была полезна?
Ваш отзыв помогает нам улучшать материалы.
Комментарии читателей
Оставьте комментарий
Ваше имя и комментарий публикуются только после одобрения администратором. Ваш адрес электронной почты никогда не показывается посетителям.
Будьте первым, кто оставит комментарий.