Liposomal doksorubisin və bevasizumab müalicə protokolu (yumurtalıq)

Yumurtalıq xərçəngində Caelyx (liposomal doksorubisin) və Altuzan (bevasizumab) müalicə protokolu xüsusilə platinə rezistent və ya platinə həssas residiv yumurtalıq xərçəngində istifadə edilən kombinə protokoldur.

Caelyx (PEG-ləşdirilmiş liposomal doksorubisin) və Altuzan (bevasizumab) yumurtalıq xərçənginin müalicəsində fərqli, lakin bir-birini tamamlayan mexanizmlərlə təsir göstərir.

Caelyx

Caelyx sitotoksik kimyaterapiya dərmanıdır. Doksorubisin molekulu DNA zəncirlərinin arasına daxil olur və topoizomeraza II fermentini inhibə edərək DNA replikasiyasını və RNA sintezini pozur. Bu təsir hüceyrə dövrünün çoxalma mərhələlərində nəzərə çarpır və şiş hüceyrələrində apoptozu (proqramlaşdırılmış hüceyrə ölümünü) başladır. PEG-ləşdirilmiş liposomal forma dərmanın qan dövranında daha uzun qalmasını təmin edir, şiş toxumasına seçici keçidi artırır və sağlam toxumaların məruz qalmasını azaldaraq kardiotoksiklik kimi klassik doksorubisin yan təsirlərini azaldır.

Altuzan

Altuzan hədəfə yönəlmiş monoklonal anticisimdir. VEGF-A (damar endotelinin böyümə faktoru-A) adlı böyümə faktoruna bağlanaraq onun endotel hüceyrələrindəki VEGF reseptorlarına bağlanmasına mane olur. Beləliklə şişin yeni qan damarları yaratması (angiogenez) basdırılır. Damar yaranmasının qarşısının alınması şişin qida və oksigen mənbəyini məhdudlaşdırır, həmçinin anormal və keçirici şiş damar quruluşunun düzəlməsinə töhfə verərək kimyaterapiya dərmanlarının şişə daha bərabər və təsirli çatmasına imkan yaradır.

Bu iki dərmanın kombinasiyasında Caelyx birbaşa şiş hüceyrələrini DNA zədəsi ilə öldürərkən Altuzan şişin damar şəbəkəsini hədəfləyərək həm şişin qidalanmasını kəsir, həm də kimyaterapiyanın şişə təsirli çatmasını asanlaşdırır. Beləliklə hüceyrəöldürücü təsirlə damar böyüməsini əngəlləyən təsir sinergetik şəkildə birləşir və müalicənin təsiri artır.

Müalicənin məqsədi

• Şiş hüceyrələrini birbaşa məhv etmək: Caelyx DNA zədəsi və topoizomeraza II inhibisiyası ilə sürətlə çoxalan şiş hüceyrələrində hüceyrə ölümünü başladır.
• Şişin qidalanmasına və böyüməsinə mane olmaq: Altuzan VEGF-A blokadası ilə şişin yeni qan damarları yaratmasını dayandırır, beləliklə şişin oksigen və qida mənbəyi azalır.
• Kimyaterapiyanın şişə çatmasını artırmaq: Altuzanın damarları normallaşdıran təsiri Caelyx-in şiş toxumasına daha bərabər və təsirli daxil olmasını təmin edir.
• Xəstəliyin irəliləməsini gecikdirmək: Sinergetik təsir sayəsində şişin böyümə sürəti azalır, proqressiyasız sağqalım müddəti uzanır.
• Platinə rezistent xəstələrə əlavə müalicə seçimi təqdim etmək: Xüsusilə platin əsaslı müalicəyə cavab verməyən və ya qısa müddətdə residiv yaranan xəstələr üçün təsirli alternativ təmin edir.

Müalicə göstərişləri

• Caelyx (PEG-ləşdirilmiş liposomal doksorubisin) və Altuzan (bevasizumab) kombinə müalicəsi xüsusilə platin əsaslı kimyaterapiyaya rezistent və ya həssaslığı azalmış yumurtalıq xərçəngi, uşaqlıq borusu xərçəngi və birincili peritoneal karsinoma hallarında göstərişdir.
• Platin rezistentliyi son platin əsaslı müalicədən etibarən altı ay ərzində xəstəliyin irəliləməsi və ya residiv yaranması kimi müəyyənləşdirilir.
• Bu kombinasiya Avropa və ABŞ-də aparılmış randomizə edilmiş klinik tədqiqatlarda (məsələn, AURELIA tədqiqatı) platinə rezistent xəstələrdə proqressiyasız sağqalımı və obyektiv cavab tezliyini artırdığı göstərildiyi üçün təsdiq alıb.
• Həmçinin platinə həssas, lakin çoxsaylı residivi olan və digər müalicə seçimləri məhdud xəstələrdə də klinik praktikaya daxil olub. Bundan başqa, əvvəllər kimyaterapiya almış, ümumi vəziyyəti müalicəyə uyğun, bevasizumaba əks-göstərişi olmayan və orqan funksiyaları yetərli xəstələrdə istifadəsi uyğundur.

Müalicənin uyğun olmadığı hallar

• Bevasizumaba və ya doksorubisinə yüksək həssaslıq: Hər iki dərmanın təsiredici və ya köməkçi maddələrinə ciddi allergik reaksiya anamnezi olan xəstələr.
• Ciddi ürək xəstəlikləri: Caelyx-in kumulyativ kardiotoksiklik riski səbəbindən irəliləmiş ürək çatışmazlığı, ciddi aritmiya, yaxın zamanda miokard infarktı və ya nəzərəçarpan sol mədəcik disfunksiyası olanlar.
• Aktiv və ya yüksək riskli qanaxma pozğunluqları: Bevasizumab qanaxma riskini artırdığından aktiv mədə-bağırsaq qanaxması, qanhayxırma və kəllədaxili qanaxma anamnezi kimi hallarda istifadə edilmir.
• Yaxın zamanda böyük əməliyyat keçirmək və ya yara sağalması problemləri: Bevasizumab yaranın sağalmasını gecikdirdiyindən adətən böyük əməliyyatdan sonrakı ən azı 28 gün ərzində başlanmır; açıq yara, fistula və ya ciddi infeksiya olduqda istifadə edilmir.
• Mədə-bağırsaq perforasiyası və ya fistula anamnezi: Bevasizumab perforasiya riskini artırdığı üçün belə anamnez olduqda əks-göstərişdir.
• Nəzarətsiz hipertoniya: Bevasizumab hipertoniyaya səbəb ola bildiyindən müalicədən əvvəl arterial təzyiq nəzarət altına alınmayıbsa başlanmamalıdır.
• Sümük iliyinin ciddi basdırılması: Caelyx mielosupressiya yaratdığından nəzərəçarpan neytropeniya, trombositopeniya və ya anemiya varsa, hematoloji bərpa olmadan başlanmamalıdır.
• İrəliləmiş böyrək və ya qaraciyər çatışmazlığı: Hər iki dərmanın farmakokinetikası pozula bildiyindən toksiklik riski artır; xüsusilə bilirubini yüksək və ya kreatinini nəzərəçarpan artmış xəstələrdə ehtiyatlı olmaq lazımdır.
• Hamiləlik və ana südü ilə qidalandırma: Həm Caelyx, həm də bevasizumab dölə toksik təsir riski daşıyır; hamiləlikdə əks-göstərişdir, südvermə dövründə istifadə edilməməlidir.

SGK tərəfindən ödənişin qarşılanması vəziyyəti

Caelyx SGK-nın ödəniş sisteminə daxildir və uyğun xəstələrdə birbaşa qarşılanır.

Altuzanın ödənişi SGK siyahısında məhdud qarşılanır; yumurtalıq xərçəngində istifadəsi çox vaxt siyahıdan kənarda qalır. Göstərişdənkənar istifadə icazəsi ilə yanaşı, yalnız hüquqi yolla, məhkəmə qərarı ilə ödəniş məcburi edilə bilər.

Doza intervalı

Altuzan (bevasizumab)

• Doza: 10 mg/kg venadaxili infuziya.
• Tətbiq tezliyi: Hər 14 gündən bir.
• Tətbiq müddəti: İlk infuziya 90 dəqiqədə verilir. Yaxşı qəbul edilərsə, sonrakı infuziyalar 60 dəqiqəyə, daha sonra 30 dəqiqəyə qısaldıla bilər.
• Premedikasiya: Adətən lazım deyil; hipertoniya riski səbəbindən tətbiqdən əvvəl arterial təzyiq yoxlanılır.

Caelyx (PEG-ləşdirilmiş liposomal doksorubisin)

• Doza: 30 mg/m² venadaxili infuziya.
• Tətbiq tezliyi: Hər 28 gündən bir (Altuzanla eyni gündə tətbiq oluna bilər).
• Tətbiq müddəti: Adətən 60 dəqiqədə verilir. İlk infuziyaya yavaş başlanır və infuziya reaksiyaları baxımından yaxından izlənir.
• Premedikasiya: Antihistamin (məsələn, difenhidramin), antiemetik (məsələn, ondansetron) və lazım gəldikdə aşağı dozalı kortikosteroid verilə bilər.

Xüsusi qeydlər:

• Altuzan tətbiqi zamanı və ya sonra ciddi hipertoniya, qanaxma, proteinuriya və infuziya reaksiyaları baxımından xəstə izlənir.
• Caelyx tətbiqi zamanı əl-ayaq sindromu, mukozit və mielosupressiya riskinə qarşı yaxından izləmə aparılır.
• Hər iki dərman mərkəzi və ya periferik venoz girişlə tətbiq oluna bilər, lakin Caelyx qıcıqlandırıcı olduğundan damar xaricinə sızmaması təmin edilməlidir.

Diqqət tələb edən hallar

Ürəyin izlənməsi (Caelyx mənşəli)

• Doksorubisin kumulyativ kardiotoksiklik riski daşıyır.
• Müalicədən əvvəl və müalicə zamanı exokardioqrafiya ilə sol mədəciyin atım fraksiyası (LVEF) ölçülməlidir.
• Əvvəllər antrasiklin istifadəsi və ya ürək xəstəliyi anamnezi olanlarda ehtiyatlı olmaq lazımdır.

Hipertoniyaya nəzarət (Altuzan mənşəli)

• Bevasizumab hipertoniyaya səbəb ola bilər.
• Müalicədən əvvəl arterial təzyiq nəzarət altına alınmalıdır.
• Ağır hipertoniya yaranarsa, müalicə dayandırıla və ya fasilə verilə bilər.

 Proteinuriya və böyrək funksiyaları

• Altuzan proteinuriyaya səbəb ola bilər.
• Müalicədən əvvəl və müalicə zamanı sidik analizi ilə proteinuriya yoxlanılmalıdır.
• Ciddi proteinuriya olduqda müalicəyə fasilə verilə bilər.

Qanaxma və tromboemboliya riski

• Bevasizumab qanaxmaya meyli artırır; aktiv qanaxması olan və ya yüksək riskli xəstələrdə istifadə edilmir.
• Dərin vena trombozu (DVT), ağciyər emboliyası və ya arterial tromboemboliya riski olan xəstələr izlənməlidir.

Mədə-bağırsaq perforasiyası riski

• Bevasizumabla nadir, lakin ciddi mədə-bağırsaq perforasiyası müşahidə oluna bilər.
• Peritonit və şiddətli qarın ağrısı kimi əlamətlərdə müalicə dərhal dayandırılmalıdır.

Yaranın sağalması və cərrahi planlaşdırma

• Bevasizumab yaranın sağalmasını gecikdirir.
• Böyük əməliyyatdan ən azı 28 gün əvvəl müalicə dayandırılmalı və sağalma tamamlanana qədər yenidən başlanmamalıdır.

Mielosupressiya və infeksiya riski (Caelyx mənşəli)

• Neytropeniya, trombositopeniya və anemiya riski var.
• Müalicədən əvvəl və hər sikldən əvvəl qanın ümumi analizi aparılmalıdır.
• Ağır neytropeniya və ya febril neytropeniya yaranarsa, müalicə təxirə salınır və dəstəkləyici müalicə verilir.

Əl-ayaq sindromu və mukozit

• Caelyx palmar-plantar eritrodizesteziyaya səbəb ola bilər.
• Əllərdə/ayaqlarda qızartı, ağrı və soyulma olduqda yerli dəstəkləyici müalicə, lazım gələrsə dozanın azaldılması tətbiq edilir.

Qaraciyər funksiyaları

• Caelyx qaraciyərdə metabolizmə uğrayır.
• Bilirubin və ya transaminazalar nəzərəçarpan yüksəlibsə, doza tənzimlənməlidir.

Hamiləlik və ana südü ilə qidalandırma

• Hər iki dərman dölə toksik təsir riski daşıyır.
• Hamiləlikdə istifadə edilmir; müalicə zamanı və sonra uyğun kontrasepsiya tətbiq olunur.
• Südvermə dövründə istifadə edilmir.

Yan təsirlər

• Yorğunluq
• Ürəkbulanma
• Qusma
• İştahanın azalması
• Əl-ayaq sindromu (palmar-plantar eritrodizesteziya)
• Mukozit / ağız yaraları
• Səpki, dəridə quruluq və ya qaşınma
• Saçların nazilməsi və ya tökülməsi
• Anemiya (qırmızı qan hüceyrələrinin azalması)
• Neytropeniya (ağ qan hüceyrələrinin azalması)
• Trombositopeniya (qan lövhəciklərinin azalması)
• İnfeksiyanın yaranması
• Hipertoniya
• Proteinuriya (sidikdə zülal)
• Qanaxma (burun və ya diş əti qanaxması kimi)
• Qəbizlik və ya ishal
• Qarın ağrısı
• Oynaq və ya əzələ ağrısı
• Ağız quruluğu
• Dad dəyişikliyi
• Əl və ayaqlarda iynələnmə və ya keyimə (periferik neyropatiya)
• Ciddi allergik / infuziya reaksiyaları
• Ürək funksiyasının pozulması (xüsusilə kumulyativ dozalarda)
• Tromboemboliya (dərin vena trombozu, ağciyər emboliyası)
• Mədə-bağırsaq perforasiyası (nadirən)
• Yaranın sağalmasının gecikməsi