Operation oder nur Hormontherapie? Was sagt die Evidenz zu Brustkrebs im höheren Alter?

Operation oder nur Hormontherapie? Was sagt die Evidenz zu Brustkrebs im höheren Alter?

Brustkrebs wird in immer höherem Alter diagnostiziert, und welche Behandlung für Frauen über 80 am besten geeignet ist, ist eine häufige Frage. Bei hormonrezeptorpositiven Tumoren kann die Behandlung allein mit hormonunterdrückenden Medikamenten ohne Operation (primäre endokrine Therapie) eine Option sein. Ein am 6. November 2026 in JAMA Network Open veröffentlichtes systematisches Review mit Metaanalyse untersuchte 29 Studien mit 22.821 Frauen, die diesen Ansatz mit der Operation verglichen. Die randomisierte Evidenz für den Überlebensvergleich stammt jedoch nur aus sechs Studien mit 813 Frauen. Beim Gesamtüberleben ergab sich eine Hazard Ratio von 1,14 (95-%-Konfidenzintervall 0,98–1,33). In diesem Beitrag erklären wir, warum dieses Ergebnis nicht „beide Wege sind gleichwertig“ bedeutet, für wen eine Behandlung ohne Operation vertretbar sein kann und warum die Entscheidung nicht allein nach dem Alter getroffen werden sollte. Die Grundlagen zu Brustkrebs finden Sie in unserem Brustkrebs-Ratgeber (auf Türkisch).

Warum ist das Thema wichtig?

Die Weltbevölkerung altert, und ein erheblicher Teil der Brustkrebserkrankungen wird nach dem 70. Lebensjahr diagnostiziert (Krebsstatistiken in der Türkei [auf Türkisch]). Die meisten Tumoren in dieser Altersgruppe sind hormonrezeptorpositiv; sie werden also durch Östrogen genährt und können gut auf hormonunterdrückende Medikamente ansprechen (hormonpositiver Brustkrebs [auf Türkisch]). Andererseits sind ältere Frauen in klinischen Studien unterrepräsentiert, weshalb Behandlungsempfehlungen für sie oft auf Daten jüngerer Patientinnen beruhen.

Die Behandlungsentscheidung im höheren Alter wird in zweierlei Hinsicht schwierig. Einerseits besteht das Risiko der Unterbehandlung, also dass ein behandelbarer Krebs nur wegen des Alters nicht ausreichend behandelt wird. Andererseits besteht das Risiko der Überbehandlung, also dass bei einer gebrechlichen Frau eine Operation erfolgt, die mehr Belastung als Nutzen bringt. Der Unterschied zwischen kalendarischem und biologischem Alter ist hier entscheidend: Manche 85-jährigen Frauen sind gesünder als manche 70-jährigen (chronologisches und biologisches Alter [auf Türkisch]).

Was ist primäre endokrine Therapie?

Die primäre endokrine Therapie ist eine Behandlung, die hormonrezeptorpositiven Brustkrebs ohne Operation mit täglich eingenommenen, hormonunterdrückenden Tabletten unter Kontrolle halten will (meist Aromatasehemmer wie Letrozol oder Anastrozol, manchmal Tamoxifen). Sie zielt nicht darauf, den Krebs zu beseitigen, sondern sein Wachstum über lange Zeit zu stoppen.

Dieser Ansatz unterscheidet sich von der Hormontherapie, die vor einer Operation zur Verkleinerung des Tumors gegeben wird (neoadjuvante endokrine Therapie): Hier ist keine Operation geplant. Der Tumor wird durch regelmäßige Untersuchungen und Bildgebung beobachtet. Schrumpft der Tumor oder bleibt er stabil, wird die Behandlung fortgesetzt; beginnt er zu wachsen, kann das Medikament gewechselt oder zu diesem Zeitpunkt eine Operation erwogen werden.

Was bedeutet eine Hazard Ratio von 1,14?

Die Hazard Ratio (Risikoverhältnis) vergleicht, wie häufig ein bestimmtes Ereignis (hier der Lebensverlust) in zwei Gruppen auftritt. 1 bedeutet, dass zwischen den beiden Gruppen kein Unterschied besteht. In dieser Metaanalyse schätzt der Wert 1,14, dass das Risiko eines Lebensverlusts bei Frauen ohne Operation im Durchschnitt 14 % höher ist als bei operierten Frauen. Das 95-%-Konfidenzintervall reicht jedoch von 0,98 bis 1,33: Der wahre Effekt kann irgendwo zwischen einem kleinen Vorteil von 2 % für die Behandlung ohne Operation und einem deutlichen Unterschied von 33 % zugunsten der Operation liegen.

Weil das Intervall die 1 einschließt, gilt das Ergebnis als „statistisch nicht signifikant“. Das zeigt aber nicht, dass die beiden Ansätze gleich sind; es besagt nur, dass sich ein Unterschied mit so wenigen Patientinnen nicht sicher nachweisen ließ. Um zwei Behandlungen als gleichwertig bezeichnen zu können, hätte das gesamte Konfidenzintervall innerhalb eines vorab festgelegten engen Bereichs liegen müssen, der als klinisch unbedeutend gelten kann. Das ist hier nicht der Fall (Forschungsergebnisse richtig lesen [auf Türkisch]).

Was hat die Studie untersucht?

Forschende der Universität Pittsburgh (UPMC Hillman Cancer Center) und von Harvard suchten Studien, die bei Frauen ab 65 Jahren mit operablem, nicht gestreutem Brustkrebs die primäre endokrine Therapie mit der Operation verglichen. In das Review wurden 29 bis März 2026 veröffentlichte Studien aufgenommen: 6 randomisierte kontrollierte und 23 Beobachtungsstudien. Das mediane Alter der insgesamt 22.821 Frauen betrug 83 Jahre; in den randomisierten Studien lag es bei 77, in den Beobachtungsstudien bei 84.

Die Forschenden fassten das Überleben nur aus den randomisierten Studien zusammen. Der Grund ist wichtig: In Beobachtungsstudien sind die nicht operierten Frauen meist älter, gebrechlicher und haben mehr Begleiterkrankungen. Dass diese Frauen kürzer leben, kann an ihrem Gesundheitszustand zu Beginn liegen und nicht an der Behandlung. Wegen dieser „Confounding by Indication“ (Verzerrung durch die Indikation) eignen sich Beobachtungsdaten nicht, um die beiden Behandlungen fair zu vergleichen.

Was wurde gefunden?

Überleben

In der gepoolten Analyse der randomisierten Studien lag die Hazard Ratio beim Gesamtüberleben bei 1,14 (95-%-KI 0,98–1,33) und beim brustkrebsspezifischen Überleben bei 1,10 (0,83–1,46). Beide waren statistisch nicht signifikant, die Punktschätzer sprachen aber für die Operation. Von den sechs Studien zeigte nur eine (die CRC-Studie in Großbritannien) für sich allein einen signifikanten Überlebensunterschied zugunsten der Operation. Wenn die Studien nacheinander aus der Analyse herausgenommen wurden, blieben die Ergebnisse stets zugunsten der Operation, die Signifikanz änderte sich aber je nachdem, welche Studie entfernt wurde; das Ergebnis ist also nicht robust. Auch im Cochrane-Review von 2014 war berichtet worden, dass Operation plus Hormontherapie das Risiko eines Lebensverlusts gegenüber Hormontherapie allein grenzwertig signifikant senkte (Hazard Ratio 0,86; 95-%-KI 0,73–1,00).

Lokale Kontrolle

Die Operation behält ihren klaren Vorteil bei der Kontrolle der Erkrankung in der Brust. Im Cochrane-Review senkte Operation plus Hormontherapie das Risiko einer Progression in der Brust gegenüber Hormontherapie allein um etwa 72 % (Hazard Ratio 0,28). Selbst in der Nottingham-II/EPS-II-Studie, die stark östrogenrezeptorpositive Tumoren einschloss, lag die Rate an Rezidiven in der Brust bei Frauen ohne Operation nach 5 Jahren bei 38 % und nach 10 Jahren bei 43 %. Die meisten Progressionen traten in der Brust und in den ersten fünf Jahren auf. Ein wichtiger Punkt: Bei einem erheblichen Teil der Patientinnen mit Progression ließ sich das Problem durch einen Medikamentenwechsel oder eine zu diesem Zeitpunkt durchgeführte Operation unter Kontrolle bringen; unkontrollierte lokale Erkrankung wird in aktuellen Studien seltener gesehen (Resistenz gegen die Hormontherapie [auf Türkisch]).

Die Tumorbiologie ist entscheidend

Wie lange die Hormontherapie wirksam bleibt, hängt weitgehend von der Biologie des Tumors ab. In Studien der Tamoxifen-Ära, in denen der Hormonrezeptorstatus unbekannt war, betrug die mediane Zeit bis zum Fortschreiten der Erkrankung etwa 20 Monate. Bei stark östrogenrezeptorpositiven Tumoren und in Gruppen mit Aromatasehemmern überschritt sie dagegen 50 Monate, in der Nottingham-II/EPS-II-Studie 60 Monate. In dieser Gruppe hielt das Ansprechen bei etwa 60 % der Frauen auch nach 10 Jahren an. Auch lobuläre Tumoren, die im höheren Alter häufiger und meist stark hormonrezeptorpositiv sind, werden in dieser Hinsicht gesondert betrachtet (lobulärer Brustkrebs [auf Türkisch]). Merkmale, die mit langanhaltendem Ansprechen zusammenhängen, sind ein hoher Östrogenrezeptorspiegel, ein niedriggradiger Tumor mit niedrigem Ki-67 (langsam wachsend) und eine geringe Größe (Was ist Ki-67? [auf Türkisch]). In einigen Studien wurde auch das Verschwinden von Tumor-DNA im Blut (ctDNA) unter der Behandlung mit gutem Ansprechen in Verbindung gebracht (ctDNA bei Brustkrebs [auf Türkisch]).

Konkurrierende Risiken: Brustkrebs ist nicht immer die größte Gefahr

Der vielleicht lehrreichste Befund des Reviews betrifft die Ursachen des Lebensverlusts. In den randomisierten Studien verloren während der Beobachtung 28,8 % der Frauen ihr Leben durch Brustkrebs und 47,3 % durch andere Ursachen. In den Beobachtungsstudien mit älteren Frauen lagen diese Anteile bei 12,2 % und 36,5 %. In Gruppen mit einem medianen Alter über 80 Jahren und häufigen Begleiterkrankungen erreichte der Lebensverlust aus anderen Ursachen das Zwei- bis Dreifache des Lebensverlusts durch Brustkrebs. Das bedeutet, dass der Nutzen, den eine Operation bringen kann, bei einer gebrechlichen Frau mit Begleiterkrankungen begrenzt bleiben kann.

Wie sollten wir die Ergebnisse lesen?

• Nur ein kleiner Teil der Evidenz ist randomisiert: Nur 813 (3,6 %) der 22.821 Frauen stammen aus randomisierten Studien. Die breiten Konfidenzintervalle haben hier ihre Ursache.
• Altes Medikament, alte Auswahl: In allen randomisierten Studien wurde Tamoxifen verwendet, und in den meisten war der Hormonrezeptorstatus des Tumors unbekannt. Mit den heute eingesetzten Aromatasehemmern und einer besseren Patientenauswahl können die Ergebnisse anders ausfallen; das kann in beide Richtungen wirken.
• Geschätzte Werte: Die Hazard Ratio von vier Studien wurde aus veröffentlichten Überlebenskurven neu berechnet; das ist eine zusätzliche Quelle von Unsicherheit.
• Lebensqualität wurde nicht erfasst: Lebensqualität und Nebenwirkungen wurden im Review nicht berichtet; für die Entscheidung im höheren Alter sind sie aber mindestens so wichtig wie das Überleben.
• Der vorgeschlagene Rahmen ist nicht validiert: Der Auswahlrahmen der Autorinnen und Autoren, der auf Tumorbiologie, Gebrechlichkeit und Begleiterkrankungen beruht, ist konzeptionell; er muss in prospektiven Studien geprüft werden (Metaanalysen lesen [auf Türkisch]).

Für wen eignet sich die endokrine Therapie ohne Operation?

Die Autorinnen und Autoren des Reviews und die europäischen Empfehlungen treffen sich im selben Punkt: Die Entscheidung sollte nicht auf dem kalendarischen Alter beruhen, sondern auf der gemeinsamen Beurteilung von drei Faktoren. Der erste ist die Tumorbiologie: Stark östrogenrezeptorpositive, HER2-negative, niedriggradige und langsam wachsende Tumoren neigen dazu, lange auf eine Hormontherapie anzusprechen. Der zweite ist der Gesundheitszustand der Person: Gebrechlichkeit, schwere Herz- oder Lungenerkrankungen und Demenz erhöhen das Operationsrisiko und verkürzen die Lebenserwartung. In den Empfehlungen von SIOG und EUSOMA wird die Behandlung ohne Operation als Alternative für Frauen mit stark östrogenrezeptorpositivem Tumor und einer Lebenserwartung von weniger als etwa 5 Jahren beschrieben. Der dritte ist die Präferenz der Person: Die Entscheidung einer Frau, die nach Aufklärung keine Operation wünscht, sollte respektiert werden.

Eine Operation ist nicht immer ein großer Eingriff

Für viele ältere Frauen kann die Operation leichter sein als gedacht. Eine brusterhaltende Operation dauert oft nur kurz und kann in einigen Zentren in Lokalanästhesie erfolgen. Bei Frauen mit niedrigem Risiko über 70 Jahren, deren Achsellymphknoten klinisch unauffällig sind, ist ein Eingriff in der Achselhöhle (Sentinel-Lymphknoten-Biopsie) oft nicht nötig (Ist die Entfernung der Achsellymphknoten notwendig? [auf Türkisch], Sentinel-Lymphknoten-Biopsie (auf Türkisch)). Auch der Verzicht auf eine Strahlentherapie nach der Operation ist bei niedrigem Risiko und hormonrezeptorpositiven Tumoren eine vertretbare Option: In der PRIME-II-Studie lag das Rezidiv in der Brust nach 10 Jahren bei Frauen ohne Strahlentherapie bei 9,5 % gegenüber 0,9 %, dennoch zeigte sich beim Gesamtüberleben kein Unterschied. Eine Chemotherapie ist in dieser Niedrigrisikogruppe oft nicht erforderlich (Wer braucht keine Chemotherapie? [auf Türkisch]).

Die Wahl besteht also nicht zwischen „großer Operation oder gar keiner Operation“, sondern zwischen einer kurzen, leichten Operation und der alleinigen Tablettenbehandlung. Angesichts des Vorteils der Operation für die lokale Kontrolle bleibt die Operation für Frauen, die sicher operiert werden können, die Standardoption (brusterhaltende Chirurgie [auf Türkisch]).

Wenn die Behandlung ohne Operation gewählt wurde: Nachsorge und Nebenwirkungen

Behandlung ohne Operation bedeutet nicht, „das Medikament zu beginnen und abzuwarten“. In den ersten Behandlungsmonaten wird durch regelmäßige Untersuchungen und Ultraschall beobachtet, ob der Tumor schrumpft. Bleibt das Ansprechen in den ersten Monaten aus oder wächst der Tumor, ist das ein Hinweis, das Medikament zu wechseln oder die Operation neu zu bewerten. Bei Frauen, die ansprechen, werden die Kontrollen in größeren Abständen fortgesetzt.

Aromatasehemmer können Gelenk- und Muskelschmerzen, Hitzewallungen und Knochenverlust verursachen; deshalb sollten die Knochendichte gemessen, Vitamin-D- und Kalziumspiegel beurteilt und bei Bedarf eine knochenschützende Behandlung gegeben werden (Bewegung und Frakturrisiko [auf Türkisch]). Tamoxifen birgt dagegen ein Risiko für Gerinnsel und Veränderungen der Gebärmutterschleimhaut. Da ältere Frauen oft viele Medikamente einnehmen, sollten auch Wechselwirkungen und die regelmäßige Einnahme überprüft werden (Wechselwirkungen von Medikamenten [auf Türkisch]). Regelmäßige Bewegung unterstützt durch den Erhalt von Muskelkraft und Gleichgewicht sowohl die Therapietreue als auch die Lebensqualität (Bewegung und Rehabilitation [auf Türkisch]).

Die Lage in der Türkei

Fragen, die Sie Ihrer Ärztin oder Ihrem Arzt stellen können

• Wie hoch sind Östrogenrezeptorspiegel, Grad und Ki-67-Wert meines Tumors; ist die Wahrscheinlichkeit hoch, dass ich lange auf die Hormontherapie anspreche?
• Wie riskant ist die Operation für mich; ist eine kürzere Operation in Lokalanästhesie möglich?
• Sind ein Eingriff in der Achselhöhle und eine Strahlentherapie in meinem Fall nötig?
• Wie oft sollte ich zur Kontrolle kommen, wenn ich die Behandlung ohne Operation wähle; was geschieht bei einer Progression?
• Worauf muss ich bei Wechselwirkungen mit meinen anderen Medikamenten und bei meiner Knochengesundheit achten?

Häufig gestellte Fragen

Was ist primäre endokrine Therapie?

Es ist eine Behandlung, die hormonrezeptorpositiven Brustkrebs ohne Operation mit täglich eingenommenen hormonunterdrückenden Medikamenten wie Letrozol, Anastrozol oder Tamoxifen unter Kontrolle halten will. Sie zielt nicht darauf, den Krebs zu beseitigen, sondern sein Wachstum über lange Zeit zu stoppen.

Reicht im höheren Alter eine Hormontherapie statt einer Operation bei Brustkrebs?

Für manche Frauen ja. In den randomisierten Studien ließ sich kein signifikanter Unterschied beim Überleben zeigen (Hazard Ratio 1,14; 95-%-KI 0,98–1,33), das ist aber kein Beleg für Gleichwertigkeit, und die Operation kontrolliert die Erkrankung in der Brust besser. Die Wahl sollte nach Tumorbiologie und Gesundheitszustand getroffen werden.

Für wen ist die Hormontherapie ohne Operation geeignet?

Sie kann geeignet sein für Frauen mit stark östrogenrezeptorpositivem, langsam wachsendem Tumor, bei denen das Operationsrisiko wegen Gebrechlichkeit oder schwerer Begleiterkrankungen hoch ist, die eine kurze Lebenserwartung haben oder die nach Aufklärung keine Operation wünschen. Das Alter allein ist kein ausreichendes Kriterium.

Was geschieht, wenn die Hormontherapie nicht wirkt?

Beginnt der Tumor zu wachsen, kann das Medikament gewechselt oder zu diesem Zeitpunkt operiert werden. Eine Operation ist oft noch möglich und kann in einigen Fällen in Lokalanästhesie erfolgen. Deshalb sind regelmäßige Kontrollen wichtig.

Glossar

Primäre endokrine Therapie

Brustkrebsbehandlung allein mit hormonunterdrückenden Medikamenten, ohne Operation.

Hormonrezeptorpositiv

Brustkrebs, dessen Wachstum durch Östrogen oder Progesteron angeregt wird und der auf eine Hormontherapie ansprechen kann.

Aromatasehemmer

Medikamentengruppe, die nach den Wechseljahren die Östrogenbildung im Körper senkt; Letrozol, Anastrozol und Exemestan.

Tamoxifen

Medikament der Hormontherapie, das die Wirkung von Östrogen auf die Brustkrebszelle blockiert.

Hazard Ratio (HR)

Maß, das die Geschwindigkeit vergleicht, mit der ein Ereignis in zwei Gruppen im Zeitverlauf eintritt; 1 bedeutet keinen Unterschied.

Konfidenzintervall

Der Wertebereich, in dem der wahre Effekt mit hoher Wahrscheinlichkeit liegt.

Lokale Kontrolle

Verhinderung des Wachstums oder Wiederauftretens des Tumors in und um die Brust.

Ki-67

Pathologischer Marker, der zeigt, wie schnell sich Tumorzellen vermehren.

Gebrechlichkeit

Verringerte Widerstandsfähigkeit gegenüber Belastungen und Behandlungen durch den altersbedingten Rückgang der körperlichen Reserven.

Konkurrierendes Risiko

Wahrscheinlichkeit eines Lebensverlusts aus anderen Ursachen als der betrachteten Erkrankung; im höheren Alter kann sie den Nutzen der Behandlung begrenzen.