Chirurgie sau doar terapie hormonală? Ce spun dovezile despre cancerul de sân la vârstă înaintată

Chirurgie sau doar terapie hormonală? Ce spun dovezile despre cancerul de sân la vârstă înaintată

Cancerul de sân este diagnosticat la vârste tot mai înaintate, iar tratamentul cel mai potrivit pentru femeile de peste 80 de ani este o întrebare frecventă. În tumorile cu receptori hormonali pozitivi, tratamentul doar cu medicamente care suprimă hormonii, fără operație (terapie endocrină primară), poate fi o opțiune. O revizuire sistematică și metaanaliză publicată în JAMA Network Open la 6 noiembrie 2026 a analizat 29 de studii și 22.821 de femei, comparând această abordare cu chirurgia. Însă dovezile randomizate pentru compararea supraviețuirii provin din doar șase studii care includ 813 femei. Pentru supraviețuirea globală, raportul de risc a fost 1,14 (interval de încredere 95% 0,98–1,33). În acest articol explicăm de ce acest rezultat nu înseamnă că „cele două căi sunt egale”, pentru cine poate fi rezonabil tratamentul fără operație și de ce decizia nu ar trebui luată doar în funcție de vârstă. Noțiunile de bază despre cancerul de sân le găsiți în ghidul nostru despre cancerul de sân (în turcă).

De ce este important subiectul?

Populația lumii îmbătrânește, iar o parte importantă a cancerelor de sân este diagnosticată după vârsta de 70 de ani (statistici privind cancerul în Turcia [în turcă]). Majoritatea tumorilor din acest grup de vârstă au receptori hormonali pozitivi; adică se hrănesc cu estrogen și pot răspunde bine la medicamentele care suprimă hormonii (cancerul de sân hormono-pozitiv [în turcă]). Pe de altă parte, femeile vârstnice sunt slab reprezentate în studiile clinice, de aceea recomandările de tratament pentru ele se bazează adesea pe date obținute de la pacienți mai tineri.

Decizia de tratament la vârstă înaintată devine dificilă din două direcții. Pe de o parte există riscul de subtratare, adică un cancer tratabil să nu fie tratat suficient doar din cauza vârstei. Pe de altă parte există riscul de supratratare, adică efectuarea unei operații care aduce unei femei fragile mai multă povară decât beneficiu. Diferența dintre vârsta calendaristică și cea biologică este decisivă aici: unele femei de 85 de ani sunt mai sănătoase decât unele de 70 de ani (vârsta cronologică și cea biologică [în turcă]).

Ce este terapia endocrină primară?

Terapia endocrină primară este tratamentul care urmărește să țină sub control cancerul de sân cu receptori hormonali pozitivi, fără operație, cu medicamente care suprimă hormonii, luate zilnic pe cale orală (cel mai adesea inhibitori de aromatază precum letrozolul sau anastrozolul, uneori tamoxifen). Nu urmărește eliminarea cancerului, ci oprirea creșterii lui pe o perioadă lungă.

Această abordare diferă de terapia hormonală dată pentru a micșora tumora înainte de operație (terapie endocrină neoadjuvantă): aici nu există o operație planificată. Tumora este urmărită prin consulturi și investigații imagistice regulate. Dacă tumora se micșorează sau rămâne stabilă, tratamentul continuă; dacă începe să crească, medicamentul poate fi schimbat sau se poate lua în calcul operația în acel moment.

Ce înseamnă un raport de risc de 1,14?

Raportul de risc (hazard ratio) compară cât de des se produce un anumit eveniment (aici, pierderea vieții) în două grupuri. Valoarea 1 înseamnă că nu există diferență între cele două grupuri. În această metaanaliză, valoarea 1,14 estimează că riscul de pierdere a vieții este, în medie, cu 14% mai mare la femeile tratate fără operație decât la cele operate. Însă intervalul de încredere 95% este între 0,98 și 1,33: efectul real poate fi oriunde, de la un mic avantaj de 2% pentru tratamentul fără operație până la o diferență clară de 33% în favoarea operației.

Deoarece intervalul include 1, rezultatul este considerat „nesemnificativ statistic”. Dar aceasta nu arată că cele două abordări sunt egale; spune doar că o diferență nu a putut fi demonstrată cu certitudine cu atât de puțini pacienți. Pentru a spune că două tratamente sunt echivalente, întregul interval de încredere ar fi trebuit să rămână într-o zonă îngustă, stabilită în prealabil, care poate fi considerată lipsită de importanță clinică. Aici nu este cazul (cum se citesc corect rezultatele cercetărilor [în turcă]).

Ce a examinat studiul?

Cercetători de la Universitatea din Pittsburgh (UPMC Hillman Cancer Center) și de la Harvard au căutat studiile care compară terapia endocrină primară cu chirurgia la femei de 65 de ani și peste, cu cancer de sân operabil și fără extindere. Au fost incluse în revizuire 29 de studii publicate până în martie 2026: 6 randomizate controlate și 23 observaționale. Vârsta mediană a celor 22.821 de femei în total a fost 83 de ani; în studiile randomizate a fost 77, iar în cele observaționale 84.

Cercetătorii au reunit supraviețuirea doar din studiile randomizate. Motivul este important: în studiile observaționale, femeile care nu sunt operate sunt de obicei mai în vârstă, mai fragile și au mai multe alte boli. Faptul că aceste femei trăiesc mai puțin poate să nu se datoreze tratamentului, ci stării lor de sănătate de la început. Din cauza acestei „confuzii prin indicație” (confounding by indication), datele observaționale nu sunt potrivite pentru a compara corect cele două tratamente.

Ce s-a constatat?

Supraviețuirea

În analiza reunită a studiilor randomizate, raportul de risc a fost 1,14 (IÎ 95% 0,98–1,33) pentru supraviețuirea globală și 1,10 (0,83–1,46) pentru supraviețuirea specifică cancerului de sân. Niciunul nu a fost semnificativ statistic, dar estimările punctuale au favorizat chirurgia. Dintre cele șase studii, doar unul (studiul CRC din Marea Britanie) a arătat singur o diferență semnificativă de supraviețuire în favoarea chirurgiei. Când studiile au fost scoase pe rând din analiză, rezultatele au rămas mereu în favoarea chirurgiei, dar semnificația s-a schimbat în funcție de studiul scos; adică rezultatul nu este solid. Și revizuirea Cochrane din 2014 raportase că chirurgia plus terapia hormonală reducea riscul de pierdere a vieții, la limita semnificației, față de terapia hormonală singură (raport de risc 0,86; IÎ 95% 0,73–1,00).

Controlul local

Chirurgia își păstrează avantajul clar în controlul bolii din sân. În revizuirea Cochrane, chirurgia plus terapia hormonală a redus riscul de progresie în sân cu aproximativ 72% față de terapia hormonală singură (raport de risc 0,28). Chiar și în studiul Nottingham II/EPS II, care a inclus tumori puternic pozitive pentru receptorii de estrogen, rata de recidivă în sân la femeile tratate fără operație a fost de 38% la 5 ani și de 43% la 10 ani. Majoritatea progresiilor au fost observate în sân și în primii cinci ani. Un aspect important: la o parte semnificativă dintre pacientele care au progresat, problema a putut fi pusă sub control prin schimbarea medicamentului sau prin operația făcută în acel moment; boala locală necontrolată se vede mai rar în studiile actuale (rezistența la terapia hormonală [în turcă]).

Biologia tumorii este decisivă

Cât timp rămâne eficientă terapia hormonală depinde în mare măsură de biologia tumorii. În studiile din era tamoxifenului, în care statusul receptorilor hormonali nu era cunoscut, timpul median până la progresia bolii a fost de aproximativ 20 de luni. În schimb, în tumorile cu receptori de estrogen puternic pozitivi și în grupurile care foloseau inhibitori de aromatază, acest timp a depășit 50 de luni, iar în studiul Nottingham II/EPS II a depășit 60 de luni. În acest grup, la aproximativ 60% dintre femei răspunsul continua și la 10 ani. Tumorile de tip lobular, mai frecvente la vârstă înaintată și în majoritate puternic pozitive pentru receptorii hormonali, sunt evaluate separat din acest punct de vedere (cancerul de sân lobular [în turcă]). Trăsăturile asociate cu un răspuns de lungă durată sunt: nivelul ridicat al receptorilor de estrogen, o tumoră de grad scăzut și cu Ki-67 scăzut (cu creștere lentă) și dimensiunea mică (Ce este Ki-67? [în turcă]). În unele studii, dispariția ADN-ului tumoral din sânge (ctDNA) sub tratament a fost asociată și ea cu un răspuns bun (ctDNA în cancerul de sân [în turcă]).

Riscuri concurente: cancerul de sân nu este mereu cea mai mare amenințare

Poate cea mai instructivă constatare a revizuirii privește cauzele pierderii vieții. În studiile randomizate, în timpul urmăririi 28,8% dintre femei și-au pierdut viața din cauza cancerului de sân și 47,3% din alte cauze. În studiile observaționale, care au inclus femei mai în vârstă, aceste procente au fost 12,2% și 36,5%. În grupurile cu vârsta mediană peste 80 de ani și cu boli asociate frecvente, pierderea vieții din alte cauze a ajuns de 2–3 ori mai mare decât cea din cauza cancerului de sân. Aceasta înseamnă că, la o femeie fragilă și cu alte boli, beneficiul pe care îl poate oferi operația poate rămâne limitat.

Cum ar trebui să citim rezultatele?

• Doar o mică parte a dovezilor este randomizată: Doar 813 (3,6%) dintre cele 22.821 de femei provin din studii randomizate. Intervalele de încredere largi se datorează acestui fapt.
• Medicament vechi, selecție veche: În toate studiile randomizate s-a folosit tamoxifen, iar în majoritatea statusul receptorilor hormonali ai tumorii nu era cunoscut. Cu inhibitorii de aromatază folosiți astăzi și cu o selecție mai bună a pacientelor, rezultatele pot fi diferite; aceasta poate acționa în ambele sensuri.
• Valori estimate: Raportul de risc al patru studii a fost recalculat din curbele de supraviețuire publicate; aceasta este o sursă suplimentară de incertitudine.
• Calitatea vieții nu a fost măsurată: În revizuire nu au fost raportate calitatea vieții și efectele adverse; or, la vârstă înaintată acestea sunt la fel de importante pentru decizie ca supraviețuirea.
• Cadrul propus nu este validat: Cadrul de selecție al autorilor, bazat pe biologia tumorii, fragilitate și alte boli, este conceptual; trebuie testat în studii prospective (cum se citesc metaanalizele [în turcă]).

Pentru cine este potrivită terapia endocrină fără operație?

Autorii revizuirii și recomandările europene se întâlnesc în același punct: decizia trebuie să se bazeze nu pe vârsta calendaristică, ci pe evaluarea împreună a trei factori. Primul este biologia tumorii: tumorile cu receptori de estrogen puternic pozitivi, HER2 negative, de grad scăzut și cu creștere lentă tind să răspundă mult timp la terapia hormonală. Al doilea este starea de sănătate a persoanei: fragilitatea, bolile grave de inimă sau de plămâni, demența cresc riscul operator și scurtează speranța de viață. În recomandările SIOG și EUSOMA, tratamentul fără operație este descris ca o alternativă pentru femeile cu tumoră puternic pozitivă pentru receptorii de estrogen și cu speranță de viață mai mică de aproximativ 5 ani. Al treilea este preferința persoanei: alegerea unei femei care, după ce a fost informată, nu dorește operația trebuie respectată.

Operația nu este întotdeauna o intervenție mare

Pentru multe femei vârstnice, operația poate fi mai ușoară decât se crede. Chirurgia de conservare a sânului durează adesea puțin și, în unele centre, poate fi făcută sub anestezie locală. La femeile cu risc scăzut, de peste 70 de ani, la care ganglionii limfatici axilari par normali clinic, o intervenție la nivelul axilei (biopsia ganglionului santinelă) adesea nu este necesară (este obligatorie îndepărtarea ganglionilor limfatici axilari? [în turcă], biopsia ganglionului limfatic santinelă (în turcă)). Evitarea radioterapiei după operație este, de asemenea, o opțiune rezonabilă în tumorile cu risc scăzut și cu receptori hormonali pozitivi: în studiul PRIME II, deși recidiva în sân la 10 ani a fost de 9,5% față de 0,9% la femeile care nu au primit radioterapie, nu s-a văzut nicio diferență la supraviețuirea globală. Chimioterapia, la rândul ei, adesea nu este necesară în acest grup cu risc scăzut (cui nu i se recomandă chimioterapie? [în turcă]).

Prin urmare, alegerea poate fi făcută nu între „operație mare sau nicio operație”, ci între o operație scurtă și ușoară și doar tratamentul cu pastile. Având în vedere avantajul chirurgiei pentru controlul local, la femeile care pot fi operate în siguranță chirurgia rămâne opțiunea standard (chirurgia de conservare a sânului [în turcă]).

Dacă se alege tratamentul fără operație: urmărire și efecte adverse

Tratamentul fără operație nu înseamnă „să începi medicamentul și să aștepți”. În primele luni de tratament, se urmărește prin consulturi regulate și ecografie dacă tumora se micșorează. Lipsa răspunsului în primele câteva luni sau apariția creșterii este un semn pentru schimbarea medicamentului sau reevaluarea operației. La femeile care răspund, controalele continuă la intervale mai rare.

Inhibitorii de aromatază pot provoca dureri articulare și musculare, bufeuri și pierdere osoasă; de aceea trebuie măsurată densitatea osoasă, evaluate nivelurile de vitamina D și calciu și, la nevoie, administrat un tratament de protecție osoasă (exercițiile fizice și riscul de fractură [în turcă]). Tamoxifenul, în schimb, are risc de cheaguri și de modificări ale mucoasei uterine. Deoarece femeile vârstnice folosesc adesea multe medicamente, trebuie verificate și interacțiunile medicamentoase și luarea regulată a medicației (interacțiuni medicamentoase [în turcă]). Mișcarea regulată susține atât respectarea tratamentului, cât și calitatea vieții, prin păstrarea forței musculare și a echilibrului (exerciții fizice și recuperare [în turcă]).

Situația în Turcia

Întrebări pe care le puteți adresa medicului

• Care sunt nivelul receptorilor de estrogen, gradul și valoarea Ki-67 ale tumorii mele; este mare probabilitatea unui răspuns de lungă durată la terapia hormonală?
• Cât de riscantă este operația pentru mine; este posibilă o operație mai scurtă, sub anestezie locală?
• Sunt necesare în cazul meu intervenția la nivelul axilei și radioterapia?
• Dacă aleg tratamentul fără operație, cât de des trebuie să vin la control; ce se va face dacă apare progresia?
• La ce trebuie să fiu atentă în privința interacțiunilor cu celelalte medicamente pe care le iau și a sănătății oaselor?

Întrebări frecvente

Ce este terapia endocrină primară?

Este tratamentul care urmărește să țină sub control cancerul de sân cu receptori hormonali pozitivi, fără operație, cu medicamente care suprimă hormonii, precum letrozolul, anastrozolul sau tamoxifenul, luate zilnic. Nu urmărește eliminarea cancerului, ci oprirea creșterii lui pe o perioadă lungă.

La vârstă înaintată, este suficientă terapia hormonală în locul operației în cancerul de sân?

Pentru unele femei, da. În studiile randomizate nu s-a putut arăta o diferență semnificativă de supraviețuire (raport de risc 1,14; IÎ 95% 0,98–1,33), dar aceasta nu este o dovadă de echivalență, iar chirurgia controlează mai bine boala din sân. Alegerea trebuie făcută în funcție de biologia tumorii și de starea de sănătate.

Pentru cine este potrivită terapia hormonală fără operație?

Poate fi potrivită pentru femeile cu tumoră puternic pozitivă pentru receptorii de estrogen și cu creștere lentă; la care riscul operator este mare din cauza fragilității sau a unor boli grave asociate, care au o speranță de viață scurtă sau care, după ce au fost informate, nu doresc operația. Vârsta singură nu este un criteriu suficient.

Ce se întâmplă dacă terapia hormonală nu funcționează?

Dacă tumora începe să crească, medicamentul poate fi schimbat sau se poate face operația în acel moment. Operația este adesea încă posibilă și, în unele cazuri, poate fi făcută sub anestezie locală. De aceea controalele regulate sunt importante.

Glosar

Terapie endocrină primară

Tratamentul cancerului de sân condus doar cu medicamente care suprimă hormonii, fără operație.

Receptori hormonali pozitivi

Cancer de sân a cărui creștere este stimulată de estrogen sau progesteron și care poate răspunde la terapia hormonală.

Inhibitor de aromatază

Grup de medicamente care reduc producția de estrogen în organism după menopauză; letrozol, anastrozol și exemestan.

Tamoxifen

Medicament de terapie hormonală care blochează efectul estrogenului asupra celulei de cancer de sân.

Raport de risc (HR)

Măsură care compară viteza cu care se produce un eveniment în timp în două grupuri; 1 arată că nu există diferență.

Interval de încredere

Intervalul de valori în care se află, cu mare probabilitate, efectul real.

Control local

Prevenirea creșterii sau reapariției tumorii în sân și în jurul lui.

Ki-67

Marker patologic care arată cât de repede se înmulțesc celulele tumorale.

Fragilitate

Scăderea rezistenței la stres și la tratamente, prin diminuarea rezervelor fiziologice legate de vârstă.

Risc concurent

Probabilitatea pierderii vieții din alte cauze decât boala de interes; la vârstă înaintată poate limita beneficiul tratamentului.