Операция или только гормональная терапия? Что говорят данные о раке молочной железы в пожилом возрасте
В этой статье
Операция или только гормональная терапия? Что говорят данные о раке молочной железы в пожилом возрасте
Рак молочной железы выявляют во всё более пожилом возрасте, и вопрос о наиболее подходящем лечении для женщин старше 80 лет задают часто. При гормонозависимых опухолях вариантом может быть лечение одними препаратами, подавляющими гормоны, без операции (первичная эндокринная терапия). Систематический обзор и метаанализ, опубликованный 6 ноября 2026 года в JAMA Network Open, рассмотрел 29 исследований и 22 821 женщину, сравнивавших этот подход с операцией. Однако рандомизированные данные для сравнения выживаемости получены лишь из шести исследований с участием 813 женщин. Отношение рисков для общей выживаемости составило 1,14 (95 % доверительный интервал 0,98–1,33). В этой статье мы объясняем, почему этот результат не означает, что «оба пути равны», для кого лечение без операции может быть разумным и почему решение не следует принимать только по возрасту. Основы темы вы найдёте в нашем руководстве по раку молочной железы (на турецком).
- Что обнаружено? В рандомизированных исследованиях между первичной эндокринной терапией и операцией не удалось показать статистически значимой разницы ни по общей выживаемости (отношение рисков 1,14; 95 % ДИ 0,98–1,33), ни по выживаемости, связанной с раком молочной железы (1,10; 0,83–1,46); точечные оценки были в пользу операции.
- Значит ли это равенство? Нет. Доверительный интервал доходит до явного вреда, а данные основаны лишь на 813 пациентках; все рандомизированные исследования относятся к эпохе тамоксифена.
- Локальный контроль: Операция сохраняет явное преимущество в контроле болезни в молочной железе. При лечении без операции большинство прогрессирований происходит в первые пять лет и в молочной железе.
- Кому? Женщинам с сильно эстроген-рецептор-положительной, медленно растущей опухолью, у которых риск операции высок из-за хрупкости или сопутствующих болезней либо ожидаемая продолжительность жизни коротка и которые после информирования не хотят операции. Решение не следует принимать только по возрасту.
Почему эта тема важна?
Население мира стареет, и значительная часть случаев рака молочной железы выявляется после 70 лет (статистика рака в Турции [на турецком]). Большинство опухолей в этой возрастной группе гормонозависимы, то есть питаются эстрогеном и могут хорошо отвечать на препараты, подавляющие гормоны (гормонопозитивный рак молочной железы [на турецком]). С другой стороны, пожилые женщины недостаточно представлены в клинических исследованиях, поэтому рекомендации по лечению для них часто опираются на данные более молодых пациенток.
Решение о лечении в пожилом возрасте усложняется с двух сторон. С одной стороны, есть риск недолечивания, то есть излечимый рак не получает достаточного лечения только из-за возраста. С другой стороны, есть риск перелечивания, то есть выполнения операции, которая принесёт хрупкой женщине больше бремени, чем пользы. Разница между календарным и биологическим возрастом здесь решающая: некоторые 85-летние женщины здоровее некоторых 70-летних (хронологический и биологический возраст [на турецком]).
Что такое первичная эндокринная терапия?
Первичная эндокринная терапия — это лечение, цель которого держать под контролем гормонозависимый рак молочной железы без операции с помощью препаратов, подавляющих гормоны, которые принимают внутрь каждый день (чаще всего ингибиторы ароматазы, такие как летрозол или анастрозол, иногда тамоксифен). Её цель не устранить рак, а надолго остановить его рост.
Этот подход отличается от гормональной терапии, которую дают перед операцией для уменьшения опухоли (неоадъювантная эндокринная терапия): здесь запланированной операции нет. За опухолью наблюдают с помощью регулярных осмотров и визуализации. Если опухоль уменьшается или остаётся стабильной, лечение продолжают; если она начинает расти, препарат можно сменить или рассмотреть операцию на этом этапе.
Рисунок 1 · Два пути
Операция или только гормональная терапия
Что означает отношение рисков 1,14?
Отношение рисков (hazard ratio) сравнивает, как часто определённое событие (здесь потеря жизни) происходит в двух группах. 1 означает, что между группами нет разницы. В этом метаанализе значение 1,14 оценивает, что риск потери жизни у женщин, получавших лечение без операции, в среднем на 14 % выше, чем у прооперированных. Однако 95 % доверительный интервал лежит между 0,98 и 1,33: истинный эффект может быть где угодно, от небольшого преимущества в 2 % в пользу лечения без операции до явной разницы в 33 % в пользу операции.
Поскольку интервал включает 1, результат считается «статистически незначимым». Но это не показывает, что два подхода равны; это лишь говорит, что разницу не удалось достоверно показать при таком малом числе пациенток. Чтобы утверждать, что два лечения эквивалентны, весь доверительный интервал должен был бы лежать в заранее заданной узкой области, которую можно считать клинически несущественной. Здесь это не так (как правильно читать результаты исследований [на турецком]).
Рисунок 2 · Как читать доверительный интервал?
«Нет значимой разницы» и «эквивалентно» — не одно и то же
Что изучило исследование?
Исследователи из Питтсбургского университета (UPMC Hillman Cancer Center) и Гарварда отобрали исследования, сравнивавшие первичную эндокринную терапию с операцией у женщин 65 лет и старше с операбельным нераспространённым раком молочной железы. В обзор вошли 29 исследований, опубликованных до марта 2026 года: 6 рандомизированных контролируемых и 23 наблюдательных. Медианный возраст всех 22 821 женщины составил 83 года; в рандомизированных исследованиях 77, в наблюдательных 84.
Исследователи объединяли выживаемость только по рандомизированным исследованиям. Причина важна: в наблюдательных исследованиях неоперированные женщины обычно старше, слабее и имеют больше сопутствующих болезней. Более короткая жизнь этих женщин может быть связана не с лечением, а с их исходным состоянием здоровья. Из-за этого «смешивающего влияния показания» (confounding by indication) наблюдательные данные не подходят для честного сравнения двух видов лечения.
Откуда берутся данные?
Распределение 22 821 женщины, включённой в обзор, по типу исследования.
Сравнение выживаемости проводили только по рандомизированным исследованиям; в наблюдательных исследованиях неоперированные женщины обычно старше и имеют больше сопутствующих болезней, поэтому прямое сравнение невозможно.
Что обнаружили?
Выживаемость
В объединённом анализе рандомизированных исследований отношение рисков для общей выживаемости составило 1,14 (95 % ДИ 0,98–1,33), для выживаемости, связанной с раком молочной железы, 1,10 (0,83–1,46). Ни то, ни другое не было статистически значимым, но точечные оценки были в пользу операции. Из шести исследований лишь одно (исследование CRC в Великобритании) само по себе показало значимую разницу выживаемости в пользу операции. Когда исследования по очереди исключали из анализа, результаты неизменно оставались в пользу операции, но значимость менялась в зависимости от исключённого исследования; то есть результат нестабилен. В обзоре Cochrane 2014 года также сообщалось, что операция плюс гормональная терапия снижает риск потери жизни на грани значимости по сравнению с одной гормональной терапией (отношение рисков 0,86; 95 % ДИ 0,73–1,00).
Локальный контроль
Операция сохраняет явное преимущество в контроле болезни в молочной железе. В обзоре Cochrane операция плюс гормональная терапия снижала риск прогрессирования в молочной железе примерно на 72 % по сравнению с одной гормональной терапией (отношение рисков 0,28). Даже в исследовании Nottingham II/EPS II, куда включали сильно эстроген-рецептор-положительные опухоли, частота рецидива в молочной железе у женщин, получавших лечение без операции, составила 38 % через 5 лет и 43 % через 10 лет. Большинство прогрессирований наблюдалось в молочной железе и в первые пять лет. Важный момент: у значительной части пациенток с прогрессированием проблему удавалось взять под контроль сменой препарата или операцией на этом этапе; неконтролируемое местное заболевание в современных исследованиях встречается реже (устойчивость к гормональной терапии [на турецком]).
Биология опухоли имеет решающее значение
Как долго гормональная терапия остаётся эффективной, в значительной мере зависит от биологии опухоли. В исследованиях эпохи тамоксифена, где статус гормональных рецепторов был неизвестен, медианное время до прогрессирования болезни составляло около 20 месяцев. Напротив, при сильно эстроген-рецептор-положительных опухолях и в группах с ингибиторами ароматазы оно превышало 50 месяцев, а в исследовании Nottingham II/EPS II превысило 60 месяцев. В этой группе у около 60 % женщин ответ сохранялся и через 10 лет. Дольковые опухоли, которые чаще встречаются в пожилом возрасте и в основном сильно гормонозависимы, в этом отношении оценивают отдельно (дольковый рак молочной железы [на турецком]). С длительным ответом связаны следующие признаки: высокий уровень рецептора эстрогена, низкая степень злокачественности опухоли с низким Ki-67 (медленно растущая) и небольшой размер (Что такое Ki-67? [на турецком]). В некоторых исследованиях исчезновение опухолевой ДНК в крови (цоДНК) на фоне лечения также связывали с хорошим ответом (цоДНК при раке молочной железы [на турецком]).
Как долго гормональная терапия остаётся эффективной?
Медианное время до прогрессирования болезни у женщин, получавших только эндокринную терапию, в месяцах.
Сравнение между разными исследованиями непрямое; группы пациенток, предшествующее лечение и сроки наблюдения различаются. При сильно ER-положительных, медленно растущих опухолях эффект длится заметно дольше.
Конкурирующие риски: рак молочной железы не всегда главная угроза
Пожалуй, самая поучительная находка обзора касается причин потери жизни. В рандомизированных исследованиях за время наблюдения 28,8 % женщин потеряли жизнь из-за рака молочной железы и 47,3 % — по другим причинам. В наблюдательных исследованиях, куда вошли более пожилые женщины, эти доли составили 12,2 % и 36,5 %. В группах с медианным возрастом старше 80 лет и частыми сопутствующими болезнями потеря жизни по другим причинам достигала 2–3-кратной величины от потери жизни из-за рака молочной железы. Это значит, что у хрупкой женщины с сопутствующими болезнями польза от операции может оставаться ограниченной.
Рисунок 3 · Причины потери жизни
В рандомизированных и наблюдательных исследованиях
Как следует читать результаты?
- Лишь малая часть данных рандомизирована: Только 813 (3,6 %) из 22 821 женщины получены из рандомизированных исследований. Широкие доверительные интервалы связаны именно с этим.
- Старый препарат, старый отбор: Во всех рандомизированных исследованиях применяли тамоксифен, а в большинстве статус гормональных рецепторов опухоли был неизвестен. С используемыми сегодня ингибиторами ароматазы и лучшим отбором пациенток результаты могут отличаться; это может действовать в обе стороны.
- Расчётные значения: Отношение рисков четырёх исследований было пересчитано по опубликованным кривым выживаемости; это дополнительный источник неопределённости.
- Качество жизни не измеряли: В обзоре не сообщалось о качестве жизни и побочных эффектах; между тем для решения в пожилом возрасте они важны не меньше выживаемости.
- Предложенная схема не проверена: Схема выбора авторов, основанная на биологии опухоли, хрупкости и сопутствующих болезнях, носит концептуальный характер; её нужно проверить в проспективных исследованиях (как читать метаанализы [на турецком]).
Кому подходит эндокринная терапия без операции?
Авторы обзора и европейские рекомендации сходятся в одном: решение должно опираться не на календарный возраст, а на совместную оценку трёх факторов. Первый — биология опухоли: сильно эстроген-рецептор-положительные, HER2-отрицательные, низкой степени злокачественности и медленно растущие опухоли склонны долго отвечать на гормональную терапию. Второй — состояние здоровья человека: хрупкость, тяжёлые болезни сердца или лёгких, деменция повышают риск операции и сокращают ожидаемую продолжительность жизни. В рекомендациях SIOG и EUSOMA лечение без операции описано как альтернатива для женщин с сильно эстроген-рецептор-положительной опухолью и ожидаемой продолжительностью жизни менее примерно 5 лет. Третий — предпочтение человека: выбор женщины, которая после информирования не хочет операции, следует уважать.
Рисунок 4 · Три опоры решения
Опухоль, состояние здоровья и предпочтение
Рисунок 5 · Кому может подойти, а кому нет?
Практическое резюме
Операция не всегда большое вмешательство
Для многих пожилых женщин операция может оказаться легче, чем думают. Органосохраняющая операция часто короткая и в некоторых центрах может выполняться под местной анестезией. У женщин старше 70 лет с низким риском, у которых подмышечные лимфоузлы клинически выглядят нормально, вмешательство в подмышечной области (биопсия сторожевого лимфоузла) часто не требуется (обязательно ли удалять подмышечные лимфоузлы? [на турецком], биопсия сторожевого лимфоузла (на турецком)). Отказ от лучевой терапии после операции также разумный вариант при гормонозависимых опухолях низкого риска: в исследовании PRIME II у женщин, не получавших лучевую терапию, рецидив в молочной железе через 10 лет составил 9,5 % против 0,9 %, но разницы в общей выживаемости не было. Химиотерапия же в этой группе низкого риска часто не нужна (кому не нужна химиотерапия? [на турецком]).
Поэтому выбор можно делать не между «большой операцией и отсутствием операции», а между короткой лёгкой операцией и одним лечением таблетками. С учётом преимущества операции в локальном контроле она остаётся стандартным вариантом для женщин, которых можно безопасно оперировать (органосохраняющая хирургия [на турецком]).
Рисунок 6 · Шаги решения
Пять шагов при раке молочной железы в пожилом возрасте
Если выбрано лечение без операции: наблюдение и побочные эффекты
Лечение без операции — это не «начать препарат и ждать». В первые месяцы лечения с помощью регулярных осмотров и УЗИ отслеживают, уменьшается ли опухоль. Отсутствие ответа в первые несколько месяцев или рост опухоли — сигнал сменить препарат или пересмотреть вопрос об операции. У женщин, ответивших на лечение, контрольные визиты продолжают с более редкими интервалами.
Ингибиторы ароматазы могут вызывать боли в суставах и мышцах, приливы и потерю костной массы; поэтому следует измерять плотность костей, оценивать уровни витамина D и кальция и при необходимости назначать лечение, защищающее кости (физические упражнения и риск переломов [на турецком]). Тамоксифен же несёт риск тромбов и изменений слизистой матки. Поскольку пожилые женщины часто принимают много препаратов, следует проверять также лекарственные взаимодействия и регулярность приёма (лекарственные взаимодействия [на турецком]). Регулярная активность поддерживает и приверженность лечению, и качество жизни, сохраняя мышечную силу и равновесие (физические упражнения и реабилитация [на турецком]).
Рисунок 7 · Наблюдение при лечении без операции
Подтверждать регулярными осмотрами, что эффект сохраняется
Ситуация в Турции
- Препараты: Летрозол, анастрозол, эксеместан и тамоксифен зарегистрированы в Турции и широко применяются при лечении рака молочной железы; по выбору препарата и условиям возмещения стоимости обратитесь к своей лечащей команде (последние достижения в лечении рака молочной железы [на турецком]).
- Гериатрическая оценка: Короткие и простые в применении инструменты скрининга хрупкости (например, шкала G8) можно использовать в амбулаторных условиях; когда нужна подробная гериатрическая оценка, следует обращаться в центры с гериатрическими отделениями.
- Мультидисциплинарное решение: У пожилых женщин выбор лечения следует обсуждать на консилиуме с участием общей хирургии, медицинской онкологии, радиационной онкологии и, по возможности, гериатров.
- Остерегайтесь недолечивания: Важно, чтобы пожилых женщин, которых можно безопасно оперировать, не лишали стандартного лечения только из-за возраста; при других видах рака также показано, что эффективное лечение может приносить пользу и в пожилом возрасте (химиотерапия в пожилом возрасте [на турецком]).
Вопросы, которые можно задать врачу
- Каков уровень рецептора эстрогена, степень и значение Ki-67 моей опухоли; высока ли вероятность длительного ответа на гормональную терапию?
- Насколько рискованна для меня операция; возможна ли более короткая операция под местной анестезией?
- Нужны ли в моём случае вмешательство в подмышечной области и лучевая терапия?
- Как часто мне приходить на контроль, если я выберу лечение без операции; что будет, если наступит прогрессирование?
- На что мне обратить внимание в отношении взаимодействия с другими принимаемыми препаратами и здоровья костей?
- «Исследование показало, что операция и лечение таблетками равны». Нет. Разница была статистически незначимой, но доверительный интервал доходит до явного вреда, а данные основаны лишь на 813 пациентках.
- «После 80 лет не оперируют». Нет. Решение зависит не от возраста, а от состояния здоровья, биологии опухоли и предпочтения. Здоровые пожилые женщины могут получить пользу от операции.
- «Лечение без операции полностью излечивает рак». Нет. Цель — надолго удерживать опухоль под контролем; у части женщин со временем наступает прогрессирование, и может потребоваться смена препарата или операция.
- «Если выбрано лечение таблетками, контроль не нужен». Нет. Чтобы подтвердить, что лечение работает, нужны регулярные осмотры и визуализация.
- «Любой рак молочной железы отвечает на лечение таблетками». Нет. Этот подход работает только при гормонозависимых опухолях и лучше всего при сильно эстроген-рецептор-положительных, медленно растущих опухолях (биология опухоли [на турецком]).
Часто задаваемые вопросы
- Что такое первичная эндокринная терапия?
- Это лечение, цель которого держать под контролем гормонозависимый рак молочной железы без операции с помощью препаратов, подавляющих гормоны, таких как летрозол, анастрозол или тамоксифен, которые принимают каждый день. Её цель не устранить рак, а надолго остановить его рост.
- Достаточно ли в пожилом возрасте гормональной терапии вместо операции при раке молочной железы?
- Для некоторых женщин да. В рандомизированных исследованиях не удалось показать значимой разницы в выживаемости (отношение рисков 1,14; 95 % ДИ 0,98–1,33), но это не доказательство эквивалентности, а операция лучше контролирует болезнь в молочной железе. Выбор следует делать с учётом биологии опухоли и состояния здоровья.
- Кому подходит гормональная терапия без операции?
- Она может подойти женщинам с сильно эстроген-рецептор-положительной, медленно растущей опухолью, у которых риск операции высок из-за хрупкости или тяжёлых сопутствующих болезней, у которых короткая ожидаемая продолжительность жизни или которые после информирования не хотят операции. Один возраст не является достаточным критерием.
- Что будет, если гормональная терапия не помогает?
- Если опухоль начинает расти, препарат можно сменить или на этом этапе выполнить операцию. Операция чаще всего ещё возможна и в некоторых случаях может выполняться под местной анестезией. Поэтому регулярные контрольные визиты важны.
Словарь
- Первичная эндокринная терапия
- Лечение рака молочной железы только препаратами, подавляющими гормоны, без операции.
- Гормонозависимый (гормон-рецептор-положительный)
- Рак молочной железы, рост которого стимулируется эстрогеном или прогестероном и который может отвечать на гормональную терапию.
- Ингибитор ароматазы
- Группа препаратов, снижающих выработку эстрогена в организме после менопаузы; летрозол, анастрозол и эксеместан.
- Тамоксифен
- Препарат гормональной терапии, блокирующий действие эстрогена на клетку рака молочной железы.
- Отношение рисков (HR)
- Показатель, сравнивающий скорость наступления события во времени в двух группах; 1 означает отсутствие разницы.
- Доверительный интервал
- Диапазон значений, в котором с большой вероятностью находится истинный эффект.
- Локальный контроль
- Предотвращение роста опухоли или её повторного появления в молочной железе и вокруг неё.
- Ki-67
- Патологический маркер, показывающий, как быстро размножаются опухолевые клетки.
- Хрупкость
- Снижение устойчивости к стрессу и лечению из-за уменьшения возрастных физиологических резервов.
- Конкурирующий риск
- Вероятность потери жизни по причинам, не связанным с изучаемой болезнью; в пожилом возрасте может ограничивать пользу лечения.
Комментарий Академии DROZDOGAN
Этот метаанализ не даёт единого ответа на вопрос «операция или таблетки?» при лечении рака молочной железы в пожилом возрасте; он ставит правильный вопрос: каким путём эта женщина, с этой опухолью, получит больше пользы?
⚡ Почему это важно
В быстро стареющем обществе всё важнее избегать у пожилых женщин как недолечивания, так и перелечивания. Обзор поддерживает подход, основанный на биологии и хрупкости, а не на решениях по возрасту.
✅ Сильные стороны
Широкий поиск литературы; сравнение выживаемости только по рандомизированным исследованиям; подробное рассмотрение конкурирующих рисков и биологии опухоли.
⚠️ Ограничения
Рандомизированные данные основаны лишь на 813 пациентках и эпохе тамоксифена; протокол не был зарегистрирован заранее; качество жизни и побочные эффекты не сообщались; предложенная схема выбора не проверена.
🩺 На практике
Пожилым женщинам, которых можно безопасно оперировать, мы рекомендуем короткую и щадящую операцию, при необходимости без вмешательства в подмышечной области и без лучевой терапии. Женщинам с сильно эстроген-рецептор-положительной опухолью, хрупким или не желающим операции, мы предлагаем лечение без операции с ингибитором ароматазы вместе с планом регулярного наблюдения как разумный вариант.
❓ Открытые вопросы
Что покажут современные рандомизированные исследования с ингибиторами ароматазы и хорошо отобранными пациентками? Какие биологические маркеры лучше всего предсказывают длительный ответ? Какой путь выгоднее с точки зрения качества жизни?
Вывод: При гормонозависимом раке молочной железы в пожилом возрасте операция остаётся стандартным вариантом по локальному контролю. Эндокринная терапия без операции — ценная альтернатива для женщин, которые биологически подходят и которым операция не подходит или не желательна; однако решение не следует принимать только по возрасту.
- Эта статья подготовлена в ноябре 2026 года.
- Сведения взяты из систематического обзора и метаанализа, опубликованных 6 ноября 2026 года в JAMA Network Open, из обзора Cochrane 2014 года и из рекомендаций SIOG/EUSOMA.
- Хотя в резюме обзора указано эстроген-рецептор-положительное заболевание, в разделе методов сказано, что ограничения по статусу гормональных рецепторов не вводились; в большинстве рандомизированных исследований статус рецепторов был неизвестен.
- График времени до прогрессирования в разных исследованиях — непрямое сравнение. Рисунки упрощены. Комментарий Академии принадлежит нам.
- Эта статья не является медицинской рекомендацией; решения о здоровье принимайте вместе с врачом.
Источники
- Carleton N, Zou J, Mu Y, et al. Primary endocrine therapy vs upfront surgery for older women with estrogen receptor-positive breast cancer: a systematic review and meta-analysis. JAMA Netw Open 2026;9(11):e2643218. jamanetwork.com
- Hind D, Wyld L, Reed MW. Surgery versus primary endocrine therapy for operable primary breast cancer in elderly women (70 years plus). Cochrane Database Syst Rev 2014;(5):CD004272. cochranelibrary.com
- Biganzoli L, Battisti NML, Wildiers H, et al. Updated recommendations regarding the management of older patients with breast cancer: a joint paper from the European Society of Breast Cancer Specialists (EUSOMA) and the International Society of Geriatric Oncology (SIOG). Lancet Oncol 2021;22:e327-e340. institut-curie.org
- Kunkler IH, Williams LJ, Jack WJL, et al. Breast-conserving surgery with or without irradiation in early breast cancer (PRIME II). N Engl J Med 2023;388:585-594. doi.org
- Cochrane. Surgery versus primary endocrine therapy for elderly women with operable primary breast cancer (краткое изложение простым языком). cochrane.org
Эта статья была полезна?
Ваш отзыв помогает нам улучшать материалы.
