Меньше лимфоузлов — меньше отёка руки: новая дорожная карта хирургии подмышечной области

Меньше лимфоузлов — меньше отёка руки: новая дорожная карта хирургии подмышечной области

Оценка подмышечных лимфатических узлов при раке молочной железы много лет была стандартным шагом: она показывает, насколько распространилось заболевание, и помогает спланировать лечение. Однако любая операция в этой области несёт риск стойкого отёка руки (лимфедемы), потери чувствительности и ограничения движений в плече. Рандомизированные исследования последних двадцати лет показали, что многим пациенткам достаточно меньшего объёма хирургии. В октябре 2026 года Association of Breast Surgery (ABS) в Великобритании опубликовала обновлённое руководство, собравшее эти знания в единую дорожную карту. В этой статье мы разбираем основные рекомендации: какой операции требует какая пациентка, когда сторожевую биопсию можно не выполнять вовсе и как меняется подход у тех, кто получает химиотерапию до операции. Основные сведения о раке молочной железы вы найдёте в нашем руководстве по раку молочной железы (на турецком).

Почему эта тема важна?

Подмышечные лимфоузлы — первая остановка лимфы, идущей от молочной железы. Когда рак молочной железы начинает распространяться, он чаще всего впервые достигает именно этих узлов; поэтому ситуация в них — один из самых сильных показателей стадии заболевания и того, какое лечение понадобится после операции (рак молочной железы и подмышечные лимфоузлы, что такое лимфоузлы?; оба на турецком).

С другой стороны, удаление всех лимфоузлов подмышечной области может необратимо нарушить лимфоток в руке. В результате могут развиться отёк, чувство тяжести, ограничение движений и повторные воспаления; эта картина может сохраняться годами и заметно влияет на повседневную жизнь (что такое лимфедема?, почему увеличиваются подмышечные лимфоузлы?; оба на турецком). Поэтому главным вопросом последних двадцати лет стал такой: у каких пациенток можно получить информацию из подмышечной области, не жертвуя здоровьем руки?

Ответ дали последовательные рандомизированные исследования, и каждый раз он указывал в одну сторону: достаточно меньшего объёма хирургии. Руководство ABS превращает эти знания в правила, применимые в повседневной практике. Оно охватывает ранний рак молочной железы (стадии I, IIA, IIB); затрагивает и часть пациенток с T3N1, но большая часть доказательств относится к опухолям меньше 5 см и менее чем 3 поражённым лимфоузлам (что изменилось в лечении рака молочной железы за последние годы?, на турецком).

Нужна ли операция на подмышечной области каждой пациентке с раком молочной железы?

Нет. Согласно современным руководствам, если лимфоузлы подмышечной области при осмотре и УЗИ выглядят нормально, достаточно сторожевой биопсии, при которой удаляют только 1-3 лимфоузла, выполняющих роль первого фильтра, а не всю подмышечную область. У отобранных пациенток низкого риска можно отказаться и от этой биопсии. А у части пациенток, у которых обнаружено поражение, вместо дополнительной операции предпочитают лучевую терапию.

Три операции — три разных объёма

Чтобы понять руководство, нужно различать три термина. Биопсия сторожевого лимфоузла (SLNB) — удаление первых лимфоузлов-фильтров, помеченных радиоактивным веществом и/или синим красителем; руководство рекомендует удалять 1-3 лимфоузла, в среднем 2. Таргетная подмышечная диссекция (TAD) — удаление помимо сторожевых узлов лимфоузла, поражение которого доказано при диагностике и который помечен маленьким клипсом. Подмышечная диссекция (ALND) — удаление всех лимфоузлов 1-го и 2-го уровней; руководство рекомендует не заходить на 3-й уровень планово, если нет радиологического поражения или распространённого заболевания (нужна ли сторожевая биопсия каждой пациентке?, на турецком).

Что делают до операции?

Руководство рекомендует каждой пациентке с новым диагнозом выполнять УЗИ подмышечной области и брать биопсию из лимфоузлов, выглядящих подозрительно. Предпочтительна толстоигольная (кор-) биопсия; в опытных руках тонкоигольная аспирация может дать схожий результат (что такое биопсия?, на турецком). В заключении важно указать, сколько лимфоузлов выглядят изменёнными, потому что все дальнейшие решения зависят от этого числа. Если поражение доказано, лимфоузел нужно пометить клипсом, видимым на УЗИ.

Почему так важен размер поражения?

В патологическом заключении размер опухолевого очага в лимфоузле делят на три группы: изолированные опухолевые клетки размером до 0,2 мм, микрометастаз от 0,2 до 2 мм и макрометастаз больше 2 мм. У пациенток, которых оперируют первым этапом, изолированные опухолевые клетки при стадировании не считаются «поражением», а микрометастазы также не требуют дополнительного лечения. У тех, кто получает химиотерапию до операции, правило обратное: там даже самый маленький оставшийся очаг считается значимым, так как показывает, что полного ответа на лечение нет.

Если операция первым этапом: решение по результату сторожевой биопсии

Это самая интересная для пациенток часть руководства. Если при осмотре и УЗИ подмышечная область выглядит нормально, выполняют сторожевую биопсию, и дальше пути расходятся в зависимости от результата.

Если поражения нет, есть только изолированные опухолевые клетки или поражение меньше 2 мм, дополнительное лечение подмышечной области (ни диссекция, ни лучевая терапия) не требуется. Руководство подчёркивает, что это справедливо как для органосохраняющей операции, так и для мастэктомии; этот пункт долго оставался спорным.

Если в одном или двух лимфоузлах есть поражение больше 2 мм, решение зависит от особенностей пациентки и опухоли. У женщин после органосохраняющей операции, которым планируются лучевая и лекарственная терапия, в постменопаузе, с опухолью T1, низкой степени злокачественности (степень 1-2), с выраженно положительными гормональными рецепторами, с отрицательным HER2 и без выхода за капсулу дополнительное лечение подмышечной области не требуется. Если есть любой из признаков — пременопауза, опухоль T2, высокая степень злокачественности, отрицательные гормональные рецепторы, положительный HER2, сосудистая инвазия или выход за капсулу, — дополнительное лечение рекомендуется (как читать патологическое заключение, хирургический край и выход за капсулу; оба на турецком).

Если поражены три или более лимфоузлов либо опухоль больше 5 см, рекомендуется подмышечная диссекция. А у пациенток после мастэктомии с поражением 1-2 лимфоузлов рассматривается дополнительное лечение; поскольку часть таких пациенток получит лучевую терапию на грудную стенку, решение планируют совместно.

Если нужно дополнительное лечение: лучи или операция?

Здесь одна из самых чётких рекомендаций руководства. Если при диагностике подмышечная область выглядела нормальной, а дополнительное лечение потребовалось, лучевая терапия подмышечной области предпочтительнее диссекции. Основа — исследование AMAROS: в этом рандомизированном исследовании два метода дали схожий контроль заболевания, а отёк руки на 5-м году обнаружили у 11,9 % получивших лучевую терапию и у 24,5 % перенёсших диссекцию. На десятом году рецидив в подмышечной области в обеих группах был редким (лучевая терапия 1,82 %, диссекция 0,93 %), а значимой разницы в общей выживаемости не было. У лучевой терапии есть и свои нагрузки: в том же исследовании частота вторых опухолей в группе лучевой терапии оказалась выше (12,1 % против 8,3 % за 10 лет), возможна и скованность плеча (как проводится лучевая терапия?, на турецком).

Если лучевая терапия не подходит или пациентка её не принимает, в качестве дополнительной хирургии рекомендуется диссекция. При обширном выходе за капсулу, особенно при крупных опухолях, диссекция по-прежнему выходит на первый план. Если диссекция выполняется, руководство требует установить клипс на хирургический край, чтобы помочь планированию лучевой терапии, и отметить это в протоколе операции.

Приводит ли меньший объём хирургии к рецидиву в подмышечной области?

Общий вывод рандомизированных исследований: рецидив в подмышечной области остаётся редким при любом подходе. В исследовании SOUND частота рецидива за 5 лет в группах без операции на подмышечной области и со сторожевой биопсией оказалась одинаковой (0,4 %). В исследовании INSEMA она составила 1,0 % в группе без операции и 0,3 % в группе сторожевой биопсии. Одна из причин таких низких показателей — то, что почти все пациентки получали лучевую и лекарственную терапию; иными словами, микроскопическое заболевание, которое может остаться в подмышечной области, контролируется и этими методами (лекарственное лечение при поражении 1-3 лимфоузлов, на турецком).

Что делать, если поражение доказано при диагностике?

Здесь картина иная. По руководству, у пациенток с подозрительным на УЗИ лимфоузлом, поражение которого подтверждено биопсией, и которым планируется операция первым этапом, сегодняшний стандарт — по-прежнему подмышечная диссекция. Сможет ли сторожевая биопсия с таргетной диссекцией заменить диссекцию в этой группе, пока не доказано. ABS особо рекомендует участие пациенток с опухолью T1-T2 и 1-2 изменёнными лимфоузлами на УЗИ в исследовании TADPOLE, сравнивающем эти два подхода. В центрах, где таргетная диссекция уже применяется, просят регистрировать результаты (что такое клиническое исследование?, на турецком).

Можно ли вообще отказаться от сторожевой биопсии?

Это новая и заметная часть руководства. Описаны две отдельные ситуации.

Пациентки старше 70 лет или с серьёзным сопутствующим заболеванием, ограничивающим жизнь: сторожевая биопсия не нужна, если подмышечная область нормальна при осмотре и УЗИ, химиотерапия или ингибитор CDK 4/6 не ожидаются, а опухоль с положительными гормональными рецепторами и отрицательным HER2, низкой степени злокачественности и T1 (либо T2, если планируются органосохраняющая операция и лучевая терапия). Тем, кого можно оперировать только под местной анестезией, сторожевая биопсия и технически сложна, и бесполезна, поэтому рекомендуется её избегать. Напротив, при опухолях T2 с планируемой мастэктомией и при опухолях T3-T4 биопсия может быть нужна, так как её результат способен изменить решение о лучевой терапии (эндокринное лечение без операции у пожилых, на турецком).

Младше 70 лет: отказ от сторожевой биопсии можно рассматривать у женщин в постменопаузе, в возрасте 60 лет и старше, с опухолью T1, низкой степени злокачественности, с положительными гормональными рецепторами и отрицательным HER2, которым планируются органосохраняющая операция, лучевая и лекарственная терапия. Эта рекомендация в значительной мере опирается на исследования SOUND и INSEMA. Руководство также допускает индивидуальное решение при опухолях с хорошим прогнозом, таких как тубулярные и муцинозные, меньше 15 мм, низкой степени злокачественности, или при случайно найденном инвазивном очаге в несколько миллиметров внутри обширной зоны in situ (гормонально-положительный рак молочной железы, на турецком).

Общее для этих рекомендаций: сторожевая биопсия имеет смысл только тогда, когда её результат изменит решение о лечении. Если при любом результате будет назначена одна и та же лекарственная и лучевая терапия, биопсия ничего не добавляет пациентке; напротив, она добавляет риск отёка руки и потери чувствительности. Поэтому руководство требует принимать решение до операции, с участием мультидисциплинарного совета и вместе с пациенткой (как правильно читать результаты исследований, на турецком).

Что меняется у пациенток, получающих химиотерапию до операции?

Некоторым пациенткам химиотерапию проводят до операции; такой подход может уменьшить опухоль и полностью устранить поражение в подмышечной области (сначала операция или химиотерапия?, на турецком). Главная рекомендация руководства здесь — выполнять сторожевую биопсию не до, а после химиотерапии; дополнительной пользы от её выполнения до лечения для решений о терапии не показано.

Если вначале подмышечная область чистая, сторожевая биопсия выполняется после химиотерапии. Если лимфоузлы чистые либо содержат лишь фиброзную ткань, соответствующую ответу на лечение, дополнительное лечение не нужно; при фиброзе в двух и более лимфоузлах можно рассмотреть лучевую терапию. Если поражение меньше 0,2 мм, вместо диссекции может быть рекомендована лучевая терапия. При более крупном поражении диссекция по-прежнему остаётся стандартом.

Если вначале поражение доказано и после химиотерапии лимфоузлы при визуализации нормализовались, можно выполнить таргетную диссекцию, при которой вместе со сторожевой биопсией удаляют и помеченный лимфоузел. Чтобы снизить число ложноотрицательных результатов, руководство рекомендует сочетание двух маркеров, а если помеченный узел найти не удаётся — удаление не менее трёх лимфоузлов. Если в удалённых лимфоузлах поражения не осталось, стандартный подход — лучевая терапия; если осталось поражение больше 0,2 мм, рекомендуется диссекция. Если после химиотерапии лимфоузлы всё ещё выглядят изменёнными, сторожевая биопсия не подходит, и сразу выполняется диссекция.

Особые ситуации

• Заболевание in situ (DCIS): при ограниченном DCIS, когда выполняется органосохраняющая операция, сторожевая биопсия планово не нужна. Если планируется мастэктомия, при DCIS средней и высокой степени биопсию следует выполнить в той же операции, потому что после удаления молочной железы найти сторожевой узел невозможно. При DCIS с пальпируемым образованием или размером больше 5 см, а также при микроинвазии решение индивидуально (рак in situ и инвазивный рак, органосохраняющая операция при DCIS; оба на турецком).
• Рак молочной железы при беременности: беременным с нормальной подмышечной областью следует выполнять сторожевую биопсию. Радиоактивный маркер считается безопасным на любом сроке беременности, а синий краситель использовать не следует. Если поражение доказано, стандартный подход — диссекция.
• Рецидив в той же железе: у пациенток, ранее перенёсших органосохраняющую операцию и сторожевую биопсию, повторная сторожевая биопсия технически возможна, рекомендуется маркирование двумя способами. Примерно в трети случаев лимфоотток может идти по необычному пути.
• Воспалительный рак молочной железы: при этой быстро прогрессирующей форме стандартный подход — диссекция после химиотерапии с последующей обширной лучевой терапией; сторожевая биопсия в этом случае недостаточно изучена.
• Рак молочной железы у мужчин: при опухолях T1-T2 с чистой подмышечной областью рекомендуется сторожевая биопсия. Если поражение меньше 2 мм, дополнительное лечение не нужно; при поражении больше 2 мм дополнительное лечение рекомендуется, а у пациентов, которым после мастэктомии предстоит лучевая терапия, она предпочтительнее диссекции.

Патология и радиология: на что смотреть в заключении?

Руководство требует отправлять сторожевые лимфоузлы из операционной в отдельных маркированных контейнерах, а помеченный лимфоузел — тоже в своём контейнере. В лаборатории каждый лимфоузел нужно нарезать срезами с интервалом 2 мм и исследовать целиком; в заключении указывают число полученных и поражённых лимфоузлов. Рутинная иммуногистохимия не нужна. После химиотерапии от патолога требуют указать, найден ли клипс и есть ли фиброзные изменения, свидетельствующие об ответе на лечение (план лечения по результатам патологии, на турецком). При интраоперационной оценке лимфоузла срез замороженной ткани чувствительнее, чем мазок-отпечаток; молекулярный метод OSNA после химиотерапии не считается подходящим.

На что обратить внимание при чтении этого руководства?

• Национальное руководство: рекомендации написаны с учётом системы здравоохранения Великобритании, регистрации оборудования и исследовательской сети. Практика в Турции может отличаться в зависимости от ресурсов и условий возмещения расходов.
• Не все рекомендации одинаково весомы: для каждого пункта руководство указывает уровень доказательности (I-V) и силу рекомендации (A-E). Одни пункты опираются на крупные рандомизированные исследования, другие — только на мнение экспертов.
• Есть спорные области: неизвестно, сможет ли таргетная диссекция заменить диссекцию у пациенток с доказанным при диагностике поражением; поэтому руководство направляет таких пациенток в исследования.
• Охват ограничен: рекомендации относятся к раннему заболеванию. У пациенток, не подходящих под критерии исследований, решение должно приниматься индивидуально на мультидисциплинарном совете.
• Продолжаются новые исследования: результаты исследований ATNEC, TADPOLE, POSNOC и ALLIANCE в ближайшие годы могут изменить некоторые рекомендации (биология опухоли или клинический риск?, на турецком).

Ситуация в Турции

Вопросы, которые можно задать врачу

• Выполнено ли мне УЗИ подмышечной области; есть ли подозрительный лимфоузел и сколько их?
• Какая операция планируется в моём случае: сторожевая биопсия, таргетная диссекция или подмышечная диссекция?
• Изменит ли результат сторожевой биопсии мой план лечения; если нет, нужна ли эта операция?
• Если обнаружится поражение, что рассматривается в качестве дополнительного лечения: лучевая терапия или дополнительная операция?
• Каков мой риск отёка руки; будет ли измерение руки до операции и как за мной будут наблюдать?

Часто задаваемые вопросы

Что такое биопсия сторожевого лимфоузла?

Это удаление и исследование одного или нескольких первых лимфоузлов, куда попадает лимфа из молочной железы, помеченных радиоактивным веществом и/или синим красителем. Обычно удаляют 1-3 лимфоузла. Цель — понять, распространилось ли заболевание, не удаляя всю подмышечную область.

Удаляют ли подмышечную область, если в сторожевой биопсии найдено поражение?

Не всегда. Если поражение меньше 2 мм, дополнительное лечение не нужно. Если в одном-двух лимфоузлах более крупное поражение, у пациенток низкого риска дополнительное лечение может не понадобиться; если оно нужно, чаще предпочитают лучевую терапию подмышечной области, а не диссекцию.

Каков риск отёка руки (лимфедемы) после операции на подмышечной области?

Самый важный фактор риска — число удалённых лимфоузлов. В исследовании AMAROS отёк руки на 5-м году был у 24,5 % перенёсших подмышечную диссекцию и у 11,9 % получивших лучевую терапию. При одной сторожевой биопсии риск заметно ниже.

Можно ли вообще не делать сторожевую биопсию?

У отобранных пациенток — да. Отказ от биопсии можно рассматривать у пациенток старше 70 лет с серьёзным сопутствующим заболеванием и опухолью низкого риска, а также у женщин 60 лет и старше в постменопаузе с опухолью T1, низкой степени злокачественности, с положительными гормональными рецепторами и отрицательным HER2, которым планируются органосохраняющая операция и лучевая терапия.

Словарь

Сторожевой лимфоузел

Первый лимфоузел, куда попадает лимфа из области опухоли, выполняющий роль «первого фильтра».

Биопсия сторожевого лимфоузла (SLNB)

Удаление и исследование этих первых лимфоузлов, найденных с помощью маркеров.

Подмышечная диссекция (ALND)

Операция, при которой удаляют все лимфоузлы 1-го и 2-го уровней подмышечной области.

Таргетная диссекция (TAD)

Удаление вместе со сторожевыми лимфоузлами лимфоузла, поражение которого показано при диагностике и который помечен.

Изолированные опухолевые клетки

Очень мелкие скопления опухолевых клеток в лимфоузле размером до 0,2 мм; при стадировании не считаются поражением.

Микрометастаз

Опухолевый очаг в лимфоузле размером от 0,2 до 2 мм.

Макрометастаз

Опухолевый очаг в лимфоузле размером больше 2 мм.

Выход за капсулу

Выход опухоли из лимфоузла за его наружную оболочку в окружающую жировую ткань.

Лимфедема

Отёк руки, возникающий из-за нарушения лимфотока, который может быть стойким.

Ложноотрицательный результат

Ненаходка поражения в удалённых лимфоузлах, когда оно на самом деле есть.