ნაკლები ლიმფური კვანძი, ნაკლები ხელის შეშუპება: იღლიის ქირურგიის ახალი გზამკვლევი
ამ სტატიაში
ნაკლები ლიმფური კვანძი, ნაკლები ხელის შეშუპება: იღლიის ქირურგიის ახალი გზამკვლევი
მკერდის კიბოს მკურნალობისას იღლიის ლიმფური კვანძების შეფასება მრავალი წელია სტანდარტული ნაბიჯია: ის გვიჩვენებს, რამდენად გავრცელდა დაავადება და გვეხმარება მკურნალობის დაგეგმვაში. თუმცა ამ მიდამოში ნებისმიერი ოპერაცია ხელის მუდმივი შეშუპების (ლიმფედემა), შეგრძნების დაკარგვისა და მხრის მოძრაობის შეზღუდვის რისკს შეიცავს. ბოლო ოცი წლის რანდომიზებულმა კვლევებმა აჩვენა, რომ ბევრ პაციენტს ნაკლები ქირურგია საკმარისია. დიდი ბრიტანეთის ორგანიზაციამ Association of Breast Surgery (ABS) 2026 წლის ოქტომბერში გამოაქვეყნა განახლებული გაიდლაინი, რომელმაც ეს ცოდნა ერთ გზამკვლევში შეაგროვა. ამ სტატიაში განვიხილავთ გაიდლაინის ძირითად რეკომენდაციებს: რომელ პაციენტს რა ოპერაცია სჭირდება, როდის შეიძლება სენტინელური ბიოფსიის საერთოდ ჩატარება არ მოხდეს და როგორ იცვლება მიდგომა მათთვის, ვინც ოპერაციამდე იღებს ქიმიოთერაპიას. მკერდის კიბოს ძირითადი მახასიათებლები იხილეთ ჩვენს მკერდის კიბოს გზამკვლევში (თურქულად).
- ძირითადი პრინციპი: იღლიის ოპერაციის მიზანი უფრო სტადიის დადგენაა, ვიდრე მკურნალობა. თუ დაზიანება შეზღუდულია, იღლიის ყველა ლიმფური კვანძის ამოღება სიცოცხლის ხანგრძლივობას არ ზრდის, თუმცა ხელის შეშუპების რისკს შესამჩნევად ზრდის.
- სენტინელური ბიოფსიის შედეგი: თუ დაზიანება არ არის, არის მხოლოდ იზოლირებული სიმსივნური უჯრედები ან დაზიანება 2 მმ-ზე მცირეა (მიკრომეტასტაზი), იღლიის დამატებითი მკურნალობა საჭირო არ არის; ეს წესი ერთნაირია მკერდის შემნახველი ოპერაციისა და მასტექტომიისთვის.
- 2 მმ-ზე დიდი დაზიანება 1-2 ლიმფურ კვანძში: მენოპაუზის შემდგომ პაციენტებში, T1 სიმსივნით, დაბალი ხარისხით, მკაფიოდ დადებითი ჰორმონული რეცეპტორებით, უარყოფითი HER2 სტატუსით და კაფსულის გარეთ გავრცელების გარეშე, მკერდის შემნახველი ოპერაციის შემდეგ დამატებითი მკურნალობა საჭირო არ არის. დანარჩენებში დამატებითი მკურნალობა რეკომენდებულია, და იღლიის სხივური თერაპია დისექციას ამჯობინებენ.
- სიახლე: გაიდლაინი დაწვრილებით აღწერს შერჩეულ დაბალი რისკის პაციენტებში სენტინელური ბიოფსიის გამოტოვებას და ოპერაციამდე ქიმიოთერაპიის მიმღებებში მონიშნული ლიმფური კვანძის მიზნობრივ ამოღებას.
რატომ არის ეს თემა მნიშვნელოვანი?
იღლიის ლიმფური კვანძები მკერდიდან მომავალი ლიმფის პირველი გაჩერებაა. როცა მკერდის კიბო გავრცელებას იწყებს, ის ხშირად პირველად სწორედ ამ კვანძებს აღწევს; ამიტომ აქ არსებული მდგომარეობა დაავადების სტადიისა და ოპერაციის შემდეგ საჭირო მკურნალობის განმსაზღვრელი ერთ-ერთი ყველაზე ძლიერი მონაცემია (მკერდის კიბო და იღლიის ლიმფური კვანძები, რა არის ლიმფური კვანძები?; ორივე თურქულად).
მეორე მხრივ, იღლიის ყველა ლიმფური კვანძის ამოღებამ შეიძლება ხელის ლიმფური მიმოქცევა სამუდამოდ დაარღვიოს. შედეგად შეიძლება განვითარდეს ხელის შეშუპება, სიმძიმის შეგრძნება, მოძრაობის შეზღუდვა და განმეორებადი ანთებები; ეს სურათი წლების განმავლობაში შეიძლება გაგრძელდეს და ყოველდღიურ ცხოვრებაზე შესამჩნევად მოქმედებს (რა არის ლიმფედემა?, რატომ ადიდდება იღლიის ლიმფური კვანძები?; ორივე თურქულად). ამიტომ ბოლო ოცი წლის მთავარი კითხვა იყო: რომელ პაციენტებში შეიძლება იღლიიდან ინფორმაციის მიღება ხელის ჯანმრთელობის შეწირვის გარეშე?
პასუხი მიიღეს თანმიმდევრული რანდომიზებული კვლევებიდან და ყოველ ჯერზე ერთი მიმართულებით იყო: ნაკლები ქირურგია საკმარისია. ABS გაიდლაინი ამ ცოდნას ყოველდღიურ პრაქტიკაში გამოსაყენებელ წესებად აქცევს. ის მოიცავს ადრეული სტადიის (I, IIA, IIB) მკერდის კიბოს; ეხება ზოგიერთ T3N1 პაციენტსაც, მაგრამ მტკიცებულებათა უმეტესობა 5 სმ-ზე მცირე სიმსივნეებსა და 3-ზე ნაკლებ დაზიანებულ ლიმფურ კვანძს ეფუძნება (რა შეიცვალა მკერდის კიბოს მკურნალობაში ბოლო წლებში?, თურქულად).
სჭირდება თუ არა იღლიის ოპერაცია მკერდის კიბოს ყველა პაციენტს?
არა. თანამედროვე გაიდლაინების მიხედვით, თუ იღლიის ლიმფური კვანძები გასინჯვაზე და ულტრაბგერაზე ნორმალურად ჩანს, მთელი იღლიის ამოღების ნაცვლად საკმარისია სენტინელური ბიოფსია, რომლის დროსაც მხოლოდ პირველი ფილტრის როლის შემსრულებელი 1-3 ლიმფური კვანძი იღება. შერჩეულ დაბალი რისკის პაციენტებში ამ ბიოფსიაზეც შეიძლება უარის თქმა. ხოლო დაზიანების აღმოჩენისას პაციენტთა ნაწილში დამატებითი ოპერაციის ნაცვლად სხივურ თერაპიას ამჯობინებენ.
სამი ოპერაცია, სამი განსხვავებული მოცულობა
გაიდლაინის გასაგებად სამი ტერმინის გარჩევაა საჭირო. სენტინელური ლიმფური კვანძის ბიოფსია (SLNB) არის რადიოაქტიური ნივთიერებით და/ან ლურჯი საღებავით მონიშნული პირველი ფილტრი ლიმფური კვანძების ამოღება; გაიდლაინი რეკომენდაციას უწევს 1-3, საშუალოდ 2 ლიმფური კვანძის ამოღებას. მიზნობრივი იღლიის დისექცია (TAD) არის სენტინელურ კვანძებთან ერთად იმ ლიმფური კვანძის ამოღებაც, რომლის დაზიანებაც დიაგნოზის დროს დადასტურდა და რომელიც პატარა კლიპსით მოინიშნა. იღლიის დისექცია (ALND) არის 1-ლი და მე-2 დონის ყველა ლიმფური კვანძის ამოღება; გაიდლაინი რეკომენდაციას უწევს მე-3 დონეზე რუტინულად არ გადასვლას, თუ არ არის რადიოლოგიური დაზიანება ან ფართოდ გავრცელებული დაავადება (ყველა პაციენტს სჭირდება თუ არა სენტინელური ბიოფსია?, თურქულად).
სურათი 1 · სამი განსხვავებული ოპერაცია იღლიაში
რომელ ოპერაციაში რამდენი ლიმფური კვანძი იღება?
რა კეთდება ოპერაციამდე?
გაიდლაინი ახალი დიაგნოზის მქონე ყველა პაციენტისთვის რეკომენდაციას უწევს იღლიის ულტრაბგერას და საეჭვოდ გამოიყურებული ლიმფური კვანძებიდან ბიოფსიას. უპირატესობა ენიჭება სქელ ნემსით (კორ) ბიოფსიას; გამოცდილ ხელში წვრილი ნემსით ასპირაციაც შეიძლება მსგავს შედეგს იძლეოდეს (რა არის ბიოფსია?, თურქულად). დასკვნაში მნიშვნელოვანია მიეთითოს, რამდენი ლიმფური კვანძი გამოიყურება პათოლოგიურად, რადგან შემდგომი ყველა გადაწყვეტილება ამ რიცხვზეა დამოკიდებული. თუ დაზიანება დადასტურდა, ეს ლიმფური კვანძი ულტრაბგერაზე ხილული კლიპსით უნდა მოინიშნოს.
რატომ არის დაზიანების ზომა ასე მნიშვნელოვანი?
პათოლოგიის დასკვნაში ლიმფურ კვანძში სიმსივნური კერის ზომა სამ ჯგუფად იყოფა: 0,2 მმ და ნაკლები იზოლირებული სიმსივნური უჯრედები, 0,2-2 მმ მიკრომეტასტაზი და 2 მმ-ზე დიდი მაკრომეტასტაზი. პაციენტებში, რომლებსაც ჯერ ოპერაცია უტარდებათ, იზოლირებული სიმსივნური უჯრედები სტადირებისას „დაზიანებად“ არ ითვლება, მიკრომეტასტაზებიც დამატებით მკურნალობას არ საჭიროებს. ოპერაციამდე ქიმიოთერაპიის მიმღებებში კი წესი საპირისპიროა: იქ ნებისმიერი, ყველაზე მცირე დარჩენილი კერაც მნიშვნელოვნად ითვლება, რადგან გვიჩვენებს, რომ მკურნალობაზე სრული პასუხი არ ყოფილა.
სურათი 2 · დაზიანების ზომა
იზოლირებული უჯრედები, მიკრომეტასტაზი და მაკრომეტასტაზი
თუ ჯერ ოპერაციაა: გადაწყვეტილება სენტინელური ბიოფსიის შედეგის მიხედვით
გაიდლაინის ეს ნაწილი პაციენტებს ყველაზე მეტად აინტერესებთ. თუ იღლია გასინჯვაზე და ულტრაბგერაზე ნორმალურად ჩანს, ტარდება სენტინელური ბიოფსია და შედეგის მიხედვით გზები იყოფა.
თუ დაზიანება არ არის, არის მხოლოდ იზოლირებული სიმსივნური უჯრედები ან დაზიანება 2 მმ-ზე მცირეა, იღლიის დამატებითი მკურნალობა (არც დისექცია და არც სხივური თერაპია) საჭირო არ არის. გაიდლაინი აღნიშნავს, რომ ეს ერთნაირად მართებულია მკერდის შემნახველი ოპერაციისა და მასტექტომიისთვის; ეს საკითხი დიდხანს სადავო იყო.
თუ ერთ ან ორ ლიმფურ კვანძში 2 მმ-ზე დიდი დაზიანებაა, გადაწყვეტილება პაციენტისა და სიმსივნის თავისებურებებზეა დამოკიდებული. მკერდის შემნახველი ოპერაციის მქონე, სხივური და მედიკამენტური თერაპიის დაგეგმვით, მენოპაუზის შემდგომ პაციენტებში, T1 სიმსივნით, დაბალი ხარისხით (ხარისხი 1-2), მკაფიოდ დადებითი ჰორმონული რეცეპტორებით, უარყოფითი HER2 სტატუსით და კაფსულის გარეთ გავრცელების გარეშე იღლიის დამატებითი მკურნალობა საჭირო არ არის. თუ არის რომელიმე ისეთი ნიშანი, როგორიცაა მენოპაუზამდელი პერიოდი, T2 სიმსივნე, მაღალი ხარისხი, უარყოფითი ჰორმონული რეცეპტორები, დადებითი HER2, სისხლძარღვშიდა გავრცელება ან კაფსულის გარეთ გავრცელება, დამატებითი მკურნალობა რეკომენდებულია (პათოლოგიის დასკვნის წაკითხვა, ქირურგიული კიდე და კაფსულის გარეთ გავრცელება; ორივე თურქულად).
თუ სამ ან მეტ ლიმფურ კვანძშია დაზიანება ან სიმსივნე 5 სმ-ზე დიდია, რეკომენდებულია იღლიის დისექცია. მასტექტომიის მქონე და 1-2 ლიმფურ კვანძში დაზიანების მქონე პაციენტებში კი განიხილება დამატებითი მკურნალობა; რადგან ამ ჯგუფში ნაწილი გულმკერდის კედლის სხივურ თერაპიას მიიღებს, გადაწყვეტილება ერთობლივად იგეგმება.
სურათი 3 · გზამკვლევი სენტინელური ბიოფსიის შედეგის მიხედვით
პაციენტებში, რომელთაც იღლია ნორმალურად ჩანს
თუ დამატებითი მკურნალობა საჭიროა: სხივი თუ ოპერაცია?
აქ გაიდლაინის ერთ-ერთი ყველაზე მკაფიო რეკომენდაციაა. თუ დიაგნოზის დროს იღლია ნორმალურად ჩანდა და დამატებითი მკურნალობა დასჭირდა, იღლიის სხივურ თერაპიას დისექციას ამჯობინებენ. საფუძველია AMAROS კვლევა: ამ რანდომიზებულ კვლევაში ორმა მეთოდმა დაავადების მსგავსი კონტროლი უზრუნველყო, ხოლო მე-5 წელს ხელის შეშუპება სხივური თერაპიის მიმღებთა 11,9%-ში და დისექციის მქონეთა 24,5%-ში აღმოჩნდა. მეათე წელს იღლიაში რეციდივი ორივე ჯგუფში დაბალი იყო (სხივური თერაპია 1,82%, დისექცია 0,93%), საერთო გადარჩენაში კი მნიშვნელოვანი განსხვავება არ ყოფილა. სხივურ თერაპიას საკუთარი ტვირთიც აქვს: იმავე კვლევაში მეორადი სიმსივნეების სიხშირე სხივური თერაპიის ჯგუფში უფრო მაღალი იყო (10 წელიწადში 12,1% 8,3%-ის წინააღმდეგ) და შეიძლება მხრის სიმტკიცეც განვითარდეს (როგორ ტარდება სხივური თერაპია?, თურქულად).
რომელ მეთოდს აქვს ხელის შეშუპების (ლიმფედემის) უფრო დაბალი რისკი?
ლიმფედემის მაჩვენებლები მე-5 წელს AMAROS კვლევაში; პაციენტის მიერ შეტყობინებული ლიმფედემა 12-ე თვეს Z0011 კვლევაში.
სხვადასხვა კვლევას შორის შედარება არაპირდაპირია; პაციენტთა ჯგუფები, წინა მკურნალობა და დაკვირვების ხანგრძლივობა განსხვავებულია. AMAROS და Z0011 განსხვავებული კვლევებია, გაზომვის მეთოდები და დაკვირვების ვადები ერთნაირი არ არის. ლიმფედემის გარდა, შეგრძნების დაკარგვა, მხრის მოძრაობის შეზღუდვა და ჭრილობასთან დაკავშირებული პრობლემები იღლიის დისექციის შემდეგ უფრო ხშირია.
როცა სხივური თერაპია შესაფერისი არ არის ან პაციენტი მას არ იღებს, დამატებით ქირურგიად დისექცია რეკომენდებულია. კაფსულის გარეთ ფართო გავრცელებისას, განსაკუთრებით დიდ სიმსივნეებში, დისექცია კვლავ წინა პლანზე დგება. დისექციის ჩატარებისას გაიდლაინი ითხოვს ქირურგიულ კიდეზე კლიპსის დადებას სხივური თერაპიის დაგეგმვაში დასახმარებლად და ამის ოპერაციის ჩანაწერში მითითებას.
იწვევს თუ არა ნაკლები ქირურგია იღლიაში რეციდივს?
რანდომიზებული კვლევების საერთო დასკვნაა, რომ იღლიაში რეციდივი ყველა მიდგომისას დაბალი რჩება. SOUND კვლევაში იღლიის ოპერაციის გარეშე და სენტინელური ბიოფსიის ჯგუფებში 5-წლიანი რეციდივის მაჩვენებელი ერთნაირი იყო (0,4%). INSEMA კვლევაში ოპერაციის გარეშე ჯგუფში ის 1,0% იყო, სენტინელური ბიოფსიის ჯგუფში კი 0,3%. ამ დაბალი მაჩვენებლების ერთ-ერთი მიზეზია, რომ პაციენტთა თითქმის ყველა იღებდა სხივურ და მედიკამენტურ თერაპიას; ანუ იღლიაში დარჩენილი მიკროსკოპული დაავადება ამ მკურნალობებითაც კონტროლდება (მედიკამენტური მკურნალობა 1-3 ლიმფური კვანძის დაზიანებისას, თურქულად).
ნიშნავს თუ არა ნაკლები ქირურგია რეციდივს იღლიაში?
იღლიაში რეციდივის მაჩვენებლები რანდომიზებულ კვლევებში; დაკვირვების ვადები ფრჩხილებშია.
მაჩვენებლები ყველა ჯგუფში დაბალია; თუმცა რიცხვები მცირეა, ამიტომ მათ შორის განსხვავებები გაურკვეველია. ყველა ეს კვლევა ჩატარდა ჯგუფებში, სადაც პაციენტთა უმეტესობა იღებდა სხივურ და მედიკამენტურ თერაპიას.
რა ხდება, თუ დაზიანება დიაგნოზის დროს დადასტურებულია?
აქ სურათი განსხვავებულია. გაიდლაინის მიხედვით, პაციენტებში, რომელთაც ულტრაბგერაზე საეჭვო და ბიოფსიით დაზიანებული ლიმფური კვანძი აქვთ და ჯერ ოპერაცია უტარდებათ, დღევანდელი სტანდარტი კვლავ იღლიის დისექციაა. შეძლებს თუ არა სენტინელური ბიოფსია მიზნობრივ დისექციასთან ერთად დისექციის ჩანაცვლებას ამ ჯგუფში, ჯერ დადასტურებული არ არის. ABS განსაკუთრებით რეკომენდაციას უწევს T1-T2 სიმსივნისა და ულტრაბგერაზე 1-2 პათოლოგიური ლიმფური კვანძის მქონე პაციენტების მონაწილეობას ამ ორი მიდგომის შედარებით TADPOLE კვლევაში. ცენტრებში, სადაც მიზნობრივი დისექცია უკვე გამოიყენება, შედეგების რეგისტრაცია მოითხოვება (რა არის კლინიკური კვლევა?, თურქულად).
შეიძლება თუ არა სენტინელური ბიოფსიის საერთოდ ჩატარება არ მოხდეს?
ეს გაიდლაინის ახალი და ყურადსაღები ნაწილია. აღწერილია ორი ცალკეული შემთხვევა.
70 წელზე უფროსი ასაკის ან სიცოცხლეს ზღუდავი სერიოზული თანმხლები დაავადების მქონე პაციენტები: სენტინელური ბიოფსია საჭირო არ არის, თუ იღლია გასინჯვაზე და ულტრაბგერაზე ნორმალურია, ქიმიოთერაპია ან CDK 4/6 ინჰიბიტორი არ მოსალოდნელია, ხოლო სიმსივნეს დადებითი ჰორმონული რეცეპტორები და უარყოფითი HER2 აქვს, დაბალი ხარისხისაა და T1 ზომისაა (ან T2 ზომისაა, როცა იგეგმება მკერდის შემნახველი ოპერაცია და სხივური თერაპია). მათთვის, ვისაც მხოლოდ ადგილობრივი ანესთეზიით შეიძლება ოპერაცია, სენტინელური ბიოფსია ტექნიკურადაც რთულია და უსარგებლოც, ამიტომ რეკომენდებულია მისი თავიდან აცილება. პირიქით, T2 სიმსივნეებისას, როცა იგეგმება მასტექტომია, და T3-T4 სიმსივნეებისას ბიოფსია შეიძლება მაინც საჭირო იყოს, რადგან შედეგმა სხივური თერაპიის გადაწყვეტილება შეიძლება შეცვალოს (ოპერაციის გარეშე ენდოკრინული მკურნალობა ხანდაზმულებში, თურქულად).
70 წელზე ახალგაზრდა: სენტინელური ბიოფსიაზე უარის თქმა შეიძლება განიხილონ მენოპაუზის შემდგომ, 60 წლისა და უფროსი ასაკის პაციენტებში, T1 სიმსივნით, დაბალი ხარისხით, დადებითი ჰორმონული რეცეპტორებითა და უარყოფითი HER2 სტატუსით, როცა იგეგმება მკერდის შემნახველი ოპერაცია, სხივური და მედიკამენტური თერაპია. ეს რეკომენდაცია დიდწილად SOUND და INSEMA კვლევებს ეფუძნება. გაიდლაინი ასევე აღნიშნავს, რომ ინდივიდუალური გადაწყვეტილება შეიძლება მიღებულ იქნეს კარგი მიმდინარეობის სიმსივნეებში, როგორიცაა ტუბულური და მუცინოზური, 15 მმ-ზე მცირე, დაბალი ხარისხის, ან ფართო in situ არეში შემთხვევით აღმოჩენილი რამდენიმე მილიმეტრიანი ინვაზიური კერისას (ჰორმონდადებითი მკერდის კიბო, თურქულად).
სურათი 4 · შეიძლება თუ არა სენტინელური ბიოფსიის საერთოდ ჩატარება არ მოხდეს?
ორი განსაზღვრული ჯგუფი და მათი საზღვრები
ამ რეკომენდაციების საერთო ის არის, რომ სენტინელურ ბიოფსიას აზრი აქვს მხოლოდ მაშინ, როცა მისი შედეგი მკურნალობის გადაწყვეტილებას შეცვლის. თუ შედეგის მიუხედავად ერთი და იგივე მედიკამენტური და სხივური თერაპია დაინიშნება, ბიოფსია პაციენტს არაფერს მატებს; პირიქით, ხელის შეშუპებისა და შეგრძნების დაკარგვის რისკს ამატებს. ამიტომ გაიდლაინი ითხოვს, რომ გადაწყვეტილება მიღებულ იქნეს ოპერაციამდე, მულტიდისციპლინური საბჭოს მონაწილეობით და პაციენტთან ერთად (როგორ წავიკითხოთ კვლევის შედეგები სწორად, თურქულად).
სურათი 5 · ხელის შეშუპების რისკის საფეხურები
რომელ მიდგომაზე რა რისკია?
რა იცვლება პაციენტებში, რომლებიც ოპერაციამდე ქიმიოთერაპიას იღებენ?
ზოგ პაციენტს ქიმიოთერაპია ოპერაციამდე უტარდება; ამ მიდგომამ შეიძლება სიმსივნე შეამციროს და იღლიის დაზიანება მთლიანად გააქროს (ჯერ ოპერაცია თუ ქიმიოთერაპია?, თურქულად). გაიდლაინის მთავარი რეკომენდაცია ამ ნაწილში ის არის, რომ სენტინელური ბიოფსია ქიმიოთერაპიამდე კი არა, მის შემდეგ უნდა ჩატარდეს; მის ადრე ჩატარებას მკურნალობის გადაწყვეტილებებზე დამატებითი სარგებელი დადასტურებული არ აქვს.
თუ თავდაპირველად იღლია სუფთაა, სენტინელური ბიოფსია ქიმიოთერაპიის შემდეგ ტარდება. თუ ლიმფური კვანძები სუფთაა ან მხოლოდ მკურნალობაზე პასუხის შესაბამის ფიბროზულ ქსოვილს შეიცავს, დამატებითი მკურნალობა საჭირო არ არის; ორ ან მეტ ლიმფურ კვანძში ფიბროზის არსებობისას შეიძლება განიხილონ სხივური თერაპია. თუ დაზიანება 0,2 მმ-ზე მცირეა, დისექციის ნაცვლად შეიძლება რეკომენდებულ იქნეს სხივური თერაპია. უფრო დიდი დაზიანებისას კი დისექცია კვლავ სტანდარტია.
თუ თავდაპირველად დაზიანება დადასტურებულია და ქიმიოთერაპიის შემდეგ ლიმფური კვანძები გამოსახულებაზე ნორმალიზდა, შეიძლება ჩატარდეს მიზნობრივი დისექცია, რომლის დროსაც სენტინელურ ბიოფსიასთან ერთად მონიშნული ლიმფური კვანძიც იღება. ცრუ უარყოფითი შედეგის შესამცირებლად გაიდლაინი რეკომენდაციას უწევს ორმაგ მარკერს, ხოლო თუ მონიშნული კვანძი ვერ მოიძებნა, არანაკლებ სამი ლიმფური კვანძის ამოღებას. თუ ამოღებულ ლიმფურ კვანძებში დაზიანება აღარ დარჩა, სტანდარტული მიდგომაა სხივური თერაპია; თუ 0,2 მმ-ზე მეტი დაზიანება დარჩა, რეკომენდებულია დისექცია. თუ ქიმიოთერაპიის შემდეგაც ლიმფური კვანძები პათოლოგიურად გამოიყურება, სენტინელური ბიოფსია შესაფერისი არ არის და პირდაპირ ტარდება დისექცია.
სურათი 6 · გზა პაციენტებისთვის, რომლებიც ოპერაციამდე ქიმიოთერაპიას იღებენ
იღლიის მართვა ხუთ ნაბიჯში
განსაკუთრებული სიტუაციები
- In situ დაავადება (DCIS): შეზღუდული DCIS შემთხვევაში, როცა ტარდება მკერდის შემნახველი ოპერაცია, სენტინელური ბიოფსია რუტინულად საჭირო არ არის. თუ მასტექტომია იგეგმება, საშუალო და მაღალი ხარისხის DCIS შემთხვევაში ბიოფსია იმავე ოპერაციაში უნდა ჩატარდეს, რადგან მკერდის ამოღების შემდეგ სენტინელური კვანძის პოვნა შეუძლებელია. ხელით ასაგრძნობი წარმონაქმნის მქონე ან 5 სმ-ზე ფართო DCIS შემთხვევაში და მიკროინვაზიისას გადაწყვეტილება ინდივიდუალურია (in situ და ინვაზიური კიბო, მკერდის შემნახველი ქირურგია DCIS შემთხვევაში; ორივე თურქულად).
- მკერდის კიბო ორსულობისას: ნორმალური იღლიის მქონე ორსულებს სენტინელური ბიოფსია უნდა ჩაუტარდეთ. რადიოაქტიური მარკერი ორსულობის ნებისმიერ პერიოდში უსაფრთხოდ ითვლება, ლურჯი საღებავი კი არ უნდა გამოიყენონ. თუ დაზიანება დადასტურებულია, სტანდარტული მიდგომაა დისექცია.
- რეციდივი იმავე მკერდში: პაციენტებში, რომლებსაც ადრე ჩატარებული ჰქონდათ მკერდის შემნახველი ოპერაცია და სენტინელური ბიოფსია, განმეორებითი სენტინელური ბიოფსია ტექნიკურად შესაძლებელია და რეკომენდებულია ორმაგი მარკირება. შემთხვევების დაახლოებით მესამედში ლიმფის დინებამ შეიძლება უჩვეულო გზა გაიაროს.
- ანთებითი მკერდის კიბო: ამ სწრაფად პროგრესირებად ტიპში სტანდარტული მიდგომაა ქიმიოთერაპიის შემდეგ დისექცია და მას მოყოლებული ფართო სხივური თერაპია; ამ შემთხვევაში სენტინელური ბიოფსია საკმარისად შესწავლილი არ არის.
- მამაკაცის მკერდის კიბო: სუფთა იღლიის მქონე T1-T2 სიმსივნეებისას რეკომენდებულია სენტინელური ბიოფსია. თუ დაზიანება 2 მმ-ზე მცირეა, დამატებითი მკურნალობა საჭირო არ არის; 2 მმ-ზე დიდი დაზიანებისას დამატებითი მკურნალობა რეკომენდებულია, ხოლო მასტექტომიის შემდეგ სხივურ თერაპიას მიმღებ პაციენტებში სხივურ თერაპიას დისექციას ამჯობინებენ.
პათოლოგია და რადიოლოგია: რას უყურებენ დასკვნაში?
გაიდლაინი ითხოვს, რომ სენტინელური ლიმფური კვანძები საოპერაციოდან გაიგზავნოს ცალკე, დამარკირებულ კონტეინერებში, მონიშნული ლიმფური კვანძიც თავის კონტეინერში. ლაბორატორიაში თითოეული ლიმფური კვანძი 2 მმ-იანი ინტერვალებით უნდა დაიჭრას და მთლიანად შემოწმდეს; დასკვნაში მითითებული უნდა იყოს აღებული და დაზიანებული ლიმფური კვანძების რაოდენობა. რუტინული იმუნოჰისტოქიმია საჭირო არ არის. ქიმიოთერაპიის შემდეგ პათოლოგისგან მოითხოვება, დაწეროს, მოიძებნა თუ არა კლიპსი და არის თუ არა მკურნალობაზე პასუხის მაჩვენებელი ფიბროზული ცვლილებები (მკურნალობის გეგმა პათოლოგიის შედეგის მიხედვით, თურქულად). ოპერაციის დროს ლიმფური კვანძის შემოწმებისას გაყინული ანათალი უფრო მგრძნობიარეა, ვიდრე ანაბეჭდი ციტოლოგია; მოლეკულური მეთოდი OSNA ქიმიოთერაპიის შემდეგ გამოსაყენებლად შესაფერისად არ ითვლება.
სურათი 7 · შემცირება იღლიის ქირურგიაში
რადიკალური მასტექტომიიდან დღემდე
რას უნდა მივაქციოთ ყურადღება ამ გაიდლაინის წაკითხვისას?
- ეროვნული გაიდლაინი: რეკომენდაციები დაწერილია დიდი ბრიტანეთის ჯანდაცვის სისტემის, მოწყობილობების რეგისტრაციისა და კვლევითი ქსელის გათვალისწინებით. თურქეთში პრაქტიკა შეიძლება განსხვავდებოდეს რესურსებისა და ანაზღაურების პირობების მიხედვით.
- ყველა რეკომენდაცია ერთნაირი სიმძლავრის არ არის: გაიდლაინში თითოეული პუნქტისთვის მითითებულია მტკიცებულების დონე (I-V) და რეკომენდაციის სიძლიერე (A-E). ზოგი პუნქტი დიდ რანდომიზებულ კვლევებს ეფუძნება, ზოგი კი მხოლოდ ექსპერტთა აზრს.
- არის სადავო სფეროები: უცნობია, შეძლებს თუ არა მიზნობრივი დისექცია დისექციის ჩანაცვლებას პაციენტებში, რომელთაც დაზიანება დიაგნოზის დროს დადასტურებული აქვთ; ამიტომ გაიდლაინი ასეთ პაციენტებს კვლევებში მონაწილეობისკენ წარმართავს.
- მოცვა შეზღუდულია: რეკომენდაციები ადრეული სტადიის დაავადებას ეხება. კვლევის კრიტერიუმებს გარეთ დარჩენილ პაციენტებში გადაწყვეტილება მულტიდისციპლინურ საბჭოზე ინდივიდუალურად უნდა მიღებულ იქნეს.
- ახალი კვლევები გრძელდება: ATNEC, TADPOLE, POSNOC და ALLIANCE კვლევების შედეგებმა მომდევნო წლებში ზოგი რეკომენდაცია შეიძლება შეცვალოს (სიმსივნის ბიოლოგია თუ კლინიკური რისკი?, თურქულად).
მდგომარეობა თურქეთში
- გამოყენება: სენტინელური ლიმფური კვანძის ბიოფსია თურქეთში მკერდის ქირურგიით დაკავებულ ცენტრებში დამკვიდრებული მეთოდია; ფართოდ გამოიყენება რადიოაქტიური ნივთიერებითა და ლურჯი საღებავით ორმაგი მარკირება. რომელ ცენტრებში არის ისეთი ალტერნატივები, როგორიცაა ინდოციანინის მწვანე და მაგნიტური მარკერი, და როგორია ანაზღაურების მდგომარეობა, სტატიის მომზადების თარიღისთვის დაწვრილებით დადასტურებული არ არის; მიზანშეწონილია ამის თქვენს ცენტრში გაგება.
- გადაწყვეტილების პროცესი: იღლიის მართვა უნდა განიხილებოდეს მულტიდისციპლინურ საბჭოზე, სადაც ერთად არიან მკერდის ქირურგიის, სამედიცინო ონკოლოგიის, რადიაციული ონკოლოგიის, რადიოლოგიისა და პათოლოგიის სპეციალისტები. გაიდლაინის კრიტერიუმები უფრო სიმსივნის ბიოლოგიას და ზოგად ჯანმრთელობას ეფუძნება, ვიდრე პაციენტის ასაკს (აუცილებელია თუ არა იღლიის ლიმფური კვანძების ამოღება?, თურქულად).
- ლიმფედემის მონიტორინგი: პაციენტებში, რომელთაც იღლიაში ჩარევა ჩაუტარდათ, ხელის გარშემოწერილობის გაზომვა ოპერაციამდე და მისი გამეორება დაკვირვებისას ადრეულ ეტაპზე შემჩნევას ამარტივებს. წინასწარ უნდა დაიგეგმოს ლიმფედემაში გამოცდილი ფიზიოთერაპიის განყოფილებებზე წვდომა.
- რეგისტრაცია და კონტროლი: გაიდლაინი განსაკუთრებით ხაზს უსვამს ახალი და შეზღუდული მტკიცებულების მქონე მეთოდების (მაგალითად, ჯერ ოპერირებულ პაციენტებში მიზნობრივი დისექციის) შედეგების რეგისტრაციას. ეს რეკომენდაცია ჩვენი ქვეყნის ცენტრებისთვისაც მართებულია.
კითხვები, რომლებიც ექიმს შეგიძლიათ დაუსვათ
- ჩამიტარდა თუ არა იღლიის ულტრაბგერა; არის თუ არა საეჭვო ლიმფური კვანძი და რამდენია?
- ჩემს შემთხვევაში რა ოპერაცია იგეგმება: სენტინელური ბიოფსია, მიზნობრივი დისექცია თუ იღლიის დისექცია?
- შეცვლის თუ არა სენტინელური ბიოფსიის შედეგი ჩემს სამკურნალო გეგმას; თუ არ შეცვლის, საჭიროა თუ არა ეს ოპერაცია?
- თუ დაზიანება აღმოჩნდა, დამატებით მკურნალობად რა განიხილება: სხივური თერაპია თუ დამატებითი ოპერაცია?
- როგორია ჩემი ხელის შეშუპების რისკი; გაიზომება თუ არა ხელი ოპერაციამდე და როგორ დამაკვირდებიან?
- „ყველა ლიმფური კვანძის ამოღებით კიბო უკეთ იწმინდება.“ არა. როცა დაზიანება შეზღუდულია, ყველა ლიმფური კვანძის ამოღება სიცოცხლის ხანგრძლივობას არ ზრდის, თუმცა ხელის შეშუპებისა და შეგრძნების დაკარგვის რისკს შესამჩნევად ზრდის.
- „თუ სენტინელურ ბიოფსიაში დაზიანება აღმოჩნდა, აუცილებლად საჭიროა მეორე ოპერაცია.“ არა. თუ დაზიანება 2 მმ-ზე მცირეა, დამატებითი მკურნალობა საჭირო არ არის; უფრო დიდი დაზიანებისასაც ბევრ პაციენტში დამატებითი ოპერაციის ნაცვლად სხივურ თერაპიას ამჯობინებენ.
- „თუ ლიმფურ კვანძს არ ამოვიღებთ, კიბო იქ დარჩება და გავრცელდება.“ არა. კვლევებში იღლიაში რეციდივი ყველა ჯგუფში დაბალი დარჩა; სხივური და მედიკამენტური თერაპია უკან დარჩენილ მიკროსკოპულ დაავადებაზეც მოქმედებს.
- „მოხუცებულ ასაკში ისედაც არ ოპერირებენ.“ არა. გაიდლაინი ასაკს ერთადერთ კრიტერიუმად არ იყენებს; ჯანმრთელ ხანდაზმულებში სტანდარტული მიდგომა გრძელდება, სენტინელურ ბიოფსიაზე უარის თქმის გადაწყვეტილება კი ძალიან ვიწრო კრიტერიუმებზეა მიბმული (კიბოს შესახებ გავრცელებული მცდარი წარმოდგენები, თურქულად).
- „თუ ხელი დაშეშუპდა, გასაკეთებელი არაფერია.“ არა. ადრე შემჩნეული ლიმფედემისას შეიძლება დაეხმაროს კომპრესიული ტანსაცმელი, განსაკუთრებული მასაჟის ილეთები, ვარჯიშები, შერჩეულ პაციენტებში კი ქირურგიული მეთოდებიც (მკერდის კიბოს სიმპტომები, თურქულად).
ხშირად დასმული კითხვები
- რა არის სენტინელური ლიმფური კვანძის ბიოფსია?
- ეს არის მკერდიდან მომავალი ლიმფის პირველი ერთი ან რამდენიმე ლიმფური კვანძის რადიოაქტიური ნივთიერებით და/ან ლურჯი საღებავით მონიშვნა, ამოღება და შემოწმება. ჩვეულებრივ იღება 1-3 ლიმფური კვანძი. მიზანია იმის გაგება, გავრცელდა თუ არა დაავადება, მთელი იღლიის ამოღების გარეშე.
- ცარიელდება თუ არა იღლია, თუ სენტინელურ ბიოფსიაში დაზიანება აღმოჩნდა?
- ყოველთვის არა. თუ დაზიანება 2 მმ-ზე მცირეა, დამატებითი მკურნალობა საჭირო არ არის. თუ ერთ ან ორ ლიმფურ კვანძში უფრო დიდი დაზიანებაა, დაბალი რისკის პაციენტებში დამატებითი მკურნალობა შეიძლება საჭირო არ იყოს; თუ საჭიროა, ხშირად დისექციის ნაცვლად იღლიის სხივურ თერაპიას ამჯობინებენ.
- როგორია ხელის შეშუპების (ლიმფედემის) რისკი იღლიის ოპერაციის შემდეგ?
- რისკის განმსაზღვრელი ყველაზე მნიშვნელოვანი ფაქტორი ამოღებული ლიმფური კვანძების რაოდენობაა. AMAROS კვლევაში მე-5 წელს ხელის შეშუპება იღლიის დისექციის მქონეთა 24,5%-ში და სხივური თერაპიის მიმღებთა 11,9%-ში აღმოჩნდა. მხოლოდ სენტინელური ბიოფსიისას რისკი შესამჩნევად უფრო დაბალია.
- შეიძლება თუ არა სენტინელური ბიოფსიის საერთოდ ჩატარება არ მოხდეს?
- შერჩეულ პაციენტებში — დიახ. ბიოფსიაზე უარის თქმა შეიძლება განიხილონ 70 წელზე უფროს, სერიოზული თანმხლები დაავადების მქონე და დაბალი რისკის სიმსივნის მქონე პაციენტებში; ასევე 60 წლისა და უფროსი ასაკის მენოპაუზის შემდგომ პაციენტებში, T1, დაბალი ხარისხის, დადებითი ჰორმონული რეცეპტორებითა და უარყოფითი HER2 სტატუსით, როცა იგეგმება მკერდის შემნახველი ოპერაცია და სხივური თერაპია.
ლექსიკონი
- სენტინელური ლიმფური კვანძი
- სიმსივნის მიდამოდან მომავალი ლიმფის პირველი კვანძი, რომელიც „პირველი ფილტრის“ როლს ასრულებს.
- სენტინელური ლიმფური კვანძის ბიოფსია (SLNB)
- მარკერებით ნაპოვნი ამ პირველი ლიმფური კვანძების ამოღება და შემოწმება.
- იღლიის დისექცია (ALND)
- ოპერაცია, რომლის დროსაც იღლიის 1-ლი და მე-2 დონის ყველა ლიმფური კვანძი იღება.
- მიზნობრივი დისექცია (TAD)
- სენტინელურ ლიმფურ კვანძებთან ერთად იმ ლიმფური კვანძის ამოღება, რომლის დაზიანებაც დიაგნოზის დროს დადასტურდა და რომელიც მოინიშნა.
- იზოლირებული სიმსივნური უჯრედები
- ლიმფურ კვანძში 0,2 მმ და ნაკლები ძალიან მცირე სიმსივნური უჯრედების ჯგუფები; სტადირებისას დაზიანებად არ ითვლება.
- მიკრომეტასტაზი
- ლიმფურ კვანძში 0,2-2 მმ სიმსივნური კერა.
- მაკრომეტასტაზი
- ლიმფურ კვანძში 2 მმ-ზე დიდი სიმსივნური კერა.
- კაფსულის გარეთ გავრცელება
- ლიმფურ კვანძში არსებული სიმსივნის კვანძის გარე გარსის გადალახვა და გარშემო ცხიმოვან ქსოვილში გავრცელება.
- ლიმფედემა
- ლიმფური მიმოქცევის დარღვევის შედეგად ხელში განვითარებული შეშუპება, რომელიც შეიძლება მუდმივი იყოს.
- ცრუ უარყოფითი შედეგი
- ამოღებულ ლიმფურ კვანძებში დაზიანების ვერ პოვნა მაშინ, როცა ის სინამდვილეში არსებობს.
DROZDOGAN აკადემიის კომენტარი
მკერდის ქირურგიის ბოლო ოცდაათი წელი „რაც მეტს ამოვიღებთ, მით უკეთესიაა“ მიდგომის ეტაპობრივი მიტოვებით გავიდა. ეს გაიდლაინი იმ გზის დღევანდელ წერტილს ყოველდღიურ პრაქტიკაში გამოსაყენებელ წესებად აქცევს.
⚡ რატომ არის მნიშვნელოვანი
იღლიის ქირურგია მკერდის კიბოს მკურნალობის ერთ-ერთი ნაბიჯია, რომელიც ყველაზე ხშირად იწვევს მუდმივ გვერდით მოვლენებს. ყოველი არასაჭირო ოპერაციის თავიდან აცილება ნიშნავს პაციენტების დაცვას წლების განმავლობაში გაგრძელებადი ხელის პრობლემებისგან. გაიდლაინი აღწერს, როგორ უნდა გაკეთდეს ეს გადარჩენის შეწირვის გარეშე.
✅ ძლიერი მხარეები
მულტიდისციპლინური სარედაქციო ჯგუფი; თითოეულ რეკომენდაციაში მტკიცებულების დონის ღიად მითითება; ქირურგიის, რადიოლოგიისა და პათოლოგიის ერთად განხილვა; გაურკვეველ სფეროებში მკაფიო პოზიცია და პაციენტების კვლევებისკენ წარმართვა.
⚠️ შეზღუდვები
რეკომენდაციები დიდი ბრიტანეთის პრაქტიკის მიხედვითაა დაწერილი. ზოგი პუნქტი მხოლოდ ექსპერტთა აზრს ეფუძნება. მიზნობრივი დისექციის ადგილი პაციენტებში, რომელთაც დაზიანება დიაგნოზის დროს დადასტურებული აქვთ, ჯერ გაურკვეველია. სენტინელურ ბიოფსიაზე უარის თქმის კრიტერიუმები გენომური ტესტების გავრცელების ეპოქაში შეიძლება ხელახლა განიხილონ.
🩺 პრაქტიკაში
პაციენტებთან ოპერაციამდე იღლიის გეგმას ცალკე ვსაუბრობთ: რა ოპერაცია იგეგმება, როგორ შეიძლება შედეგმა მკურნალობა შეცვალოს და ხელთან დაკავშირებით რა უნდა ელოდონ. ოპერაციამდე ხელის გაზომვას და ლიმფედემის რეგულარულ მონიტორინგს სტანდარტულ ნაბიჯად მივიჩნევთ (განსაკუთრებულ ტიპებში, როგორიცაა ლობულური მკერდის კიბო (თურქულად), შეფასება ცალკე უნდა ჩატარდეს).
❓ ღია კითხვები
შეძლებს თუ არა მიზნობრივი დისექცია დისექციის ჩანაცვლებას პაციენტებში, რომელთაც დაზიანება დიაგნოზის დროს დადასტურებული აქვთ? შეიძლება თუ არა ქიმიოთერაპიის შემდეგ დაზიანება აღარ დარჩენილ პაციენტებში იღლიის დამატებით მკურნალობაზე სრულად უარის თქმა? რამდენად გახდიან გენომური ტესტები იღლიიდან მიღებულ ინფორმაციას არასაჭიროდ?
დასკვნა: ადრეული სტადიის მკერდის კიბოში იღლიის ქირურგია სულ უფრო მცირდება და ეს გადარჩენის შეწირვის გარეშე ხდება. სწორი კითხვა უკვე აღარ არის „რამდენი ამოვიღოთ?“, არამედ „შეცვლის თუ არა ეს ინფორმაცია ჩემს სამკურნალო გადაწყვეტილებას?“
- ეს სტატია მომზადებულია 2026 წლის ნოემბერში.
- რეკომენდაციები შეჯამებულია ორგანიზაციის Association of Breast Surgery 2026 წლის ოქტომბრის „Management of the Axilla“ გაიდლაინის მე-3 გამოცემიდან. გაიდლაინის დოკუმენტი უშუალოდ გადმოგვეცა; რადგან გამოცემის ბმული დადასტურებული ვერ იქნა, წყაროებში ბმული მითითებული არ არის. გაიდლაინი დიდი ბრიტანეთის პრაქტიკისთვისაა დაწერილი და თურქეთის პრაქტიკასთან სრულად შეიძლება არ ემთხვეოდეს.
- ხელის შეშუპების, რეციდივისა და გადარჩენის მაჩვენებლები გაიდლაინიდან კი არა, მის მიერ მითითებული AMAROS, Z0011, SOUND, INSEMA და SENOMAC კვლევების გამოქვეყნებული შედეგებიდანაა აღებული. ეს კვლევები ჩატარდა განსხვავებულ პაციენტთა ჯგუფებში და გაზომვის განსხვავებული მეთოდებით; მათ შორის შედარებები არაპირდაპირია.
- თურქეთში ალტერნატიული მარკერების ხელმისაწვდომობა და ანაზღაურების მდგომარეობა დადასტურებული ვერ იქნა. ნახაზები გამარტივებულია და მასშტაბური არ არის. აკადემიის კომენტარი ჩვენია.
- ეს სტატია სამედიცინო რჩევა არ არის; ჯანმრთელობასთან დაკავშირებული გადაწყვეტილებები ექიმთან ერთად მიიღეთ.
წყაროები
- Association of Breast Surgery. Management of the Axilla: Multidisciplinary Recommendations from the Association of Breast Surgery. ვერსია 3, ოქტომბერი 2026 (გაიდლაინის დოკუმენტი).
- Bartels SAL, Donker M, Poncet C, et al. Radiotherapy or surgery of the axilla after a positive sentinel node in breast cancer: 10-year results of the randomized controlled EORTC 10981-22023 AMAROS trial. J Clin Oncol 2023;41:2159-2165. ascopost.com
- Giuliano AE, Ballman KV, McCall L, et al. Effect of axillary dissection vs no axillary dissection on 10-year overall survival among women with invasive breast cancer and sentinel node metastasis (ACOSOG Z0011). JAMA 2017;318:918-926. wikijournalclub.org
- Gentilini OD, Botteri E, Sangalli C, et al. Sentinel lymph node biopsy vs no axillary surgery in patients with small breast cancer and negative results on ultrasonography of axillary lymph nodes (SOUND). JAMA Oncol 2023;9:1557-1564. ascopost.com
- Reimer T, Stachs A, Veselinovic K, et al. Axillary surgery in breast cancer - primary results of the INSEMA trial. N Engl J Med 2025;392:1051-1064. cancernetwork.com
- de Boniface J, Filtenborg Tvedskov T, Rydén L, et al. Omitting axillary dissection in breast cancer with sentinel-node metastases (SENOMAC). N Engl J Med 2024;390:1163-1175. esmo.org
- TADPOLE კვლევა: Targeted Axillary Dissection or Axillary Lymph Node Dissection. ISRCTN71954670. isrctn.com
- ATNEC კვლევა: Axillary management in T1-3N1M0 breast cancer patients after neoadjuvant chemotherapy. warwick.ac.uk
- ALLIANCE A011202 კვლევა. ClinicalTrials.gov NCT01901094. clinicaltrials.gov
ეს სტატია სასარგებლო იყო თქვენთვის?
თქვენი გამოხმაურება გვეხმარება შინაარსის გაუმჯობესებაში.
