Meme Kanserinde Koltuk Altı Cerrahisi: Yeni Kılavuz Kime Ne Öneriyor?

Daha Az Lenf Bezi, Daha Az Kol Şişmesi: Koltuk Altı Cerrahisinde Yeni Yol Haritası

Meme kanserinde koltuk altındaki lenf bezlerinin değerlendirilmesi, hem hastalığın yaygınlığını anlamak hem de tedaviyi planlamak için uzun yıllardır standart bir adım. Ancak bu bölgedeki her ameliyat, kolda kalıcı şişme (lenfödem), his kaybı ve omuz hareketlerinde kısıtlılık riski taşıyor. Son yirmi yılın randomize çalışmaları, pek çok hastada daha az cerrahinin yeterli olduğunu gösterdi. İngiltere'deki Association of Breast Surgery (ABS), Ekim 2026'da bu birikimi tek bir yol haritasında toplayan güncel kılavuzunu yayımladı. Bu yazıda kılavuzun temel önerilerini, hangi hastada hangi ameliyatın gerektiğini, sentinel biyopsinin hiç yapılmayabileceği durumları ve ameliyat öncesi kemoterapi alan hastalarda değişen yaklaşımı anlatıyoruz. Meme kanserinin temel özelliklerini meme kanseri rehberimizde bulabilirsiniz.

Bu konu neden önemli?

Koltuk altı lenf bezleri, memeden gelen lenf sıvısının ilk uğradığı duraklardır. Meme kanseri yayılmaya başladığında çoğunlukla ilk olarak bu bezlere ulaşır; bu nedenle buradaki durum, hastalığın evresini ve ameliyat sonrası hangi tedavilerin gerekeceğini belirleyen en güçlü bilgilerden biridir (meme kanseri ve koltuk altı lenf bezleri, lenf bezleri nedir?).

Öte yandan koltuk altındaki lenf bezlerinin tamamının çıkarılması, kolun lenf dolaşımını kalıcı olarak bozabilir. Sonuçta kolda şişme, ağırlık hissi, hareket kısıtlılığı ve tekrarlayan enfeksiyonlar ortaya çıkabilir; bu tablo yıllarca sürebilir ve günlük yaşamı belirgin biçimde etkiler (lenfödem nedir?, koltuk altı lenf bezleri neden şişer?). Bu nedenle son yirmi yılın en önemli sorusu şu oldu: Hangi hastada koltuk altındaki bilgi, kolun sağlığından ödün vermeden elde edilebilir?

Yanıt, ardı ardına yapılan randomize çalışmalardan geldi ve her seferinde "daha az cerrahi yeterli" yönünde oldu. ABS kılavuzu bu birikimi, günlük pratikte uygulanabilir kurallara dönüştürüyor. Kılavuz erken evre (I, IIA, IIB) meme kanserini kapsıyor; bazı T3N1 hastalara da değiniyor ancak kanıtların çoğu 5 cm'den küçük tümörlere ve 3'ten az tutulmuş lenf bezine dayanıyor (meme kanseri tedavisinde son yıllarda neler değişti?).

Meme kanserinde koltuk altı ameliyatı her hastaya gerekli mi?

Hayır. Güncel kılavuzlara göre koltuk altındaki lenf bezleri muayene ve ultrasonda normalse, tüm koltuk altını boşaltmak yerine yalnızca ilk süzgeç görevi gören 1-3 lenf bezinin çıkarıldığı sentinel biyopsi yeterlidir. Seçilmiş düşük riskli hastalarda bu biyopsiden de vazgeçilebilir. Tutulum saptanan hastaların bir bölümünde ise ek ameliyat yerine ışın tedavisi tercih edilir.

Üç ameliyat, üç farklı kapsam

Kılavuzun anlaşılması için üç terimi ayırmak gerekir. Sentinel lenf bezi biyopsisi (SLNB), radyoaktif madde ve/veya mavi boya ile işaretlenen ilk süzgeç lenf bezlerinin çıkarılmasıdır; kılavuz ortalama 2 olmak üzere 1-3 lenf bezinin çıkarılmasını öneriyor. Hedefe yönelik koltuk altı diseksiyonu (TAD), sentinel bezlere ek olarak, tanı sırasında tutulumu kanıtlanıp küçük bir klips ile işaretlenmiş lenf bezinin de çıkarılmasıdır. Koltuk altı boşaltması (ALND) ise seviye 1 ve 2'deki lenf bezlerinin tümünün çıkarılmasıdır; kılavuz, radyolojik tutulum ya da yaygın hastalık yoksa seviye 3'e rutin olarak çıkılmamasını öneriyor (sentinel biyopsi her hastaya gerekli mi?).

Ameliyattan önce ne yapılır?

Kılavuz, yeni tanı alan her hastada koltuk altı ultrasonunun yapılmasını ve şüpheli görünen lenf bezlerinden biyopsi alınmasını öneriyor. Biyopside kalın iğne (kor biyopsi) tercih ediliyor; deneyimli ellerde ince iğne aspirasyonu da benzer sonuç verebiliyor (biyopsi nedir?). Raporda kaç lenf bezinin anormal göründüğünün yazılması önemli; çünkü bundan sonraki bütün kararlar bu sayıya göre değişiyor. Tutulum kanıtlanırsa, o lenf bezinin ultrasonda görülebilen bir klips ile işaretlenmesi gerekiyor.

Tutulumun büyüklüğü neden bu kadar önemli?

Patoloji raporunda lenf bezindeki tümör odağının büyüklüğü üç gruba ayrılır: 0,2 mm ve altı izole tümör hücreleri, 0,2-2 mm arası mikrometastaz, 2 mm'den büyük makrometastaz. Ameliyatın önce yapıldığı hastalarda izole tümör hücreleri evreleme açısından "tutulum" sayılmaz ve mikrometastazlar da ek tedavi gerektirmez. Ameliyat öncesi kemoterapi alan hastalarda ise kural tersine döner: Orada kalan en küçük odak bile anlamlı kabul edilir, çünkü tedaviye tam yanıt verilmediğini gösterir.

Ameliyat önce yapılıyorsa: sentinel biyopsi sonucuna göre karar

Kılavuzun en çok hastayı ilgilendiren bölümü bu. Muayene ve ultrasonda koltuk altı normal görünen bir hastada sentinel biyopsi yapılır ve sonuca göre yol ayrılır.

Tutulum yoksa, yalnızca izole tümör hücreleri varsa ya da tutulum 2 mm'nin altındaysa ek koltuk altı tedavisi (ne boşaltma ne de ışın tedavisi) gerekmez. Kılavuz bunun meme koruyucu ameliyat ve mastektomi için aynı şekilde geçerli olduğunu belirtiyor; bu, uzun süredir tartışılan bir noktaydı.

Bir ya da iki lenf bezinde 2 mm'den büyük tutulum varsa karar hastanın ve tümörün özelliklerine göre değişir. Meme koruyucu ameliyat olan, ardından ışın ve ilaç tedavisi planlanan, menopoz sonrası, T1, düşük dereceli (derece 1-2), güçlü hormon reseptörü pozitif, HER2 negatif ve kapsül dışına taşma göstermeyen hastalarda ek koltuk altı tedavisi gerekmez. Menopoz öncesi olmak, T2 tümör, yüksek derece, hormon reseptörü negatiflik, HER2 pozitiflik, damar içi yayılım ya da kapsül dışına taşma gibi özelliklerden herhangi biri varsa ek tedavi önerilir (patoloji raporunu okumak, cerrahi sınır ve kapsül dışı yayılım).

Üç ya da daha fazla lenf bezinde tutulum varsa ya da tümör 5 cm'den büyükse koltuk altı boşaltması önerilir. Mastektomi olan ve 1-2 lenf bezinde tutulumu bulunan hastalarda ise ek tedavi değerlendirilir; bu grupta bir bölüm hasta göğüs duvarına ışın tedavisi alacağı için karar birlikte planlanır.

Ek tedavi gerekiyorsa: ışın mı, ameliyat mı?

Kılavuzun en net önerilerinden biri burada. Tanı sırasında koltuk altı normal görünen hastalarda ek tedavi gerektiğinde, koltuk altına ışın tedavisi boşaltmaya tercih ediliyor. Gerekçe AMAROS çalışmasıdır: Bu randomize çalışmada iki yöntem benzer hastalık kontrolü sağlarken, 5. yılda kol şişmesi ışın tedavisi alanlarda %11,9, boşaltma yapılanlarda %24,5 bulundu. Onuncu yılda koltuk altında nüks her iki grupta da düşüktü (ışın %1,82, boşaltma %0,93) ve genel sağkalımda anlamlı fark yoktu. Işın tedavisinin kendine özgü yükleri de var: Aynı çalışmada ikincil kanser sıklığı ışın kolunda daha yüksek bulundu (10 yılda %12,1'e karşı %8,3) ve omuz sertliği görülebiliyor (ışın tedavisi nasıl uygulanır?).

Işın tedavisinin uygun olmadığı ya da hastanın kabul etmediği durumlarda ek cerrahi olarak boşaltma öneriliyor. Kapsül dışına yaygın taşma varsa, özellikle büyük tümörlerde, boşaltma yine öne çıkıyor. Boşaltma yapıldığında kılavuz, ışın tedavisi planlamasına yardımcı olması için cerrahi sınıra bir klips konmasını ve bunun ameliyat notuna yazılmasını istiyor.

Peki daha az cerrahi, koltuk altında nükse yol açıyor mu?

Randomize çalışmaların ortak bulgusu, koltuk altında nüksün her yaklaşımda düşük kaldığı yönünde. SOUND çalışmasında koltuk altı ameliyatı yapılmayan ve sentinel biyopsi yapılan gruplarda 5 yıllık nüks oranı eşit (%0,4) bulundu. INSEMA çalışmasında ameliyat yapılmayan grupta %1,0, sentinel biyopsi grubunda %0,3 idi. Bu düşük oranların bir nedeni, hastaların neredeyse tamamının ışın ve ilaç tedavisi almasıdır; yani koltuk altında kalmış olabilecek mikroskobik hastalık bu tedavilerle de kontrol altına alınıyor (1-3 lenf bezi tutulumunda ilaç tedavisi).

Tanıda tutulum kanıtlanmışsa ne olur?

Burada tablo farklı. Ultrasonda şüpheli görülüp biyopsiyle tutulumu kanıtlanmış lenf bezi olan ve önce ameliyat edilecek hastalarda, kılavuza göre bugünkü standart hâlâ koltuk altı boşaltmasıdır. Sentinel biyopsi ile hedefe yönelik diseksiyonun bu grupta boşaltmanın yerini alıp alamayacağı ise henüz kanıtlanmış değil. ABS, T1-T2 tümörü ve ultrasonda 1-2 anormal lenf bezi olan hastaların, bu iki yaklaşımı karşılaştıran TADPOLE çalışmasına katılmasını özellikle öneriyor. Hedefe yönelik diseksiyonun halihazırda uygulandığı merkezlerde ise sonuçların kayıt altına alınması isteniyor (klinik çalışma nedir?).

Sentinel biyopsiden hiç vazgeçilebilir mi?

Kılavuzun yeni ve dikkat çeken bölümü bu. İki ayrı durum tanımlanıyor.

70 yaş üstü ya da yaşamı kısıtlayan ciddi ek hastalığı olanlar: Koltuk altı muayene ve ultrasonda normalse, kemoterapi ya da CDK 4/6 inhibitörü alması beklenmiyorsa ve tümör hormon reseptörü pozitif, HER2 negatif, düşük dereceli ve T1 ise (ya da meme koruyucu ameliyat ile ışın tedavisi planlanan T2 ise) sentinel biyopsi gerekmiyor. Yalnızca lokal anestezi ile ameliyat olabilecek hastalarda ise sentinel biyopsi hem teknik olarak zor hem de yararsız kabul ediliyor ve kaçınılması öneriliyor. Buna karşılık mastektomi planlanan T2 tümörlerde ve T3-T4 tümörlerde biyopsi hâlâ gerekebiliyor, çünkü sonuç ışın tedavisi kararını değiştirebiliyor (ileri yaşta ameliyatsız endokrin tedavi).

70 yaş altı: Menopoz sonrası, 60 yaş ve üzeri, T1, düşük dereceli, hormon reseptörü pozitif, HER2 negatif ve meme koruyucu ameliyat ile ışın ve ilaç tedavisi planlanan hastalarda sentinel biyopsiden vazgeçmek düşünülebilir. Bu öneri büyük ölçüde SOUND ve INSEMA çalışmalarına dayanıyor. Kılavuz ayrıca tübüler ve müsinöz gibi iyi seyirli, 15 mm'den küçük, düşük dereceli tümörlerde ya da geniş bir in situ alan içinde tesadüfen bulunan birkaç milimetrelik invaziv odakta da bireysel karar verilebileceğini belirtiyor (hormon pozitif meme kanseri).

Bu önerilerin ortak noktası, sentinel biyopsinin yalnızca sonucu bir tedavi kararını değiştireceği zaman anlamlı olmasıdır. Sonuç ne çıkarsa çıksın aynı ilaç ve ışın tedavisi verilecekse, biyopsinin hastaya katacağı bir şey yoktur; aksine kol şişmesi ve his kaybı riski ekler. Bu nedenle kılavuz, kararın ameliyat öncesinde, multidisipliner kurulda ve hastayla birlikte verilmesini istiyor (araştırma sonuçlarını doğru okumak).

Ameliyat öncesi kemoterapi alan hastalarda ne değişiyor?

Bazı hastalarda kemoterapi ameliyattan önce verilir; bu yaklaşım tümörü küçültebilir ve koltuk altındaki tutulumu tamamen ortadan kaldırabilir (önce ameliyat mı, kemoterapi mi?). Kılavuzun bu bölümdeki temel önerisi, sentinel biyopsinin kemoterapiden önce değil sonra yapılmasıdır; önce yapmanın tedavi kararlarına ek katkısı gösterilmemiştir.

Başlangıçta koltuk altı temizse kemoterapi sonrası sentinel biyopsi yapılır. Lenf bezleri temizse ya da yalnızca tedaviye yanıtla uyumlu fibröz doku içeriyorsa ek tedavi gerekmez; iki ya da daha fazla lenf bezinde fibroz varsa ışın tedavisi düşünülebilir. Tutulum 0,2 mm'nin altındaysa boşaltma yerine ışın tedavisi önerilebilir. Daha büyük tutulumda ise boşaltma hâlâ standarttır.

Başlangıçta tutulum kanıtlanmışsa ve kemoterapiden sonra lenf bezleri görüntülemede normale dönmüşse, sentinel biyopsiyle birlikte işaretli lenf bezinin de çıkarıldığı hedefe yönelik diseksiyon yapılabilir. Kılavuz, yanlış negatif sonucu azaltmak için çift işaretleyici kullanılmasını ve işaretli bez bulunamazsa en az üç lenf bezinin çıkarılmasını öneriyor. Çıkarılan lenf bezlerinde tutulum kalmadıysa ışın tedavisi standart yaklaşımdır; 0,2 mm'nin üzerinde tutulum kaldıysa boşaltma önerilir. Kemoterapiden sonra lenf bezleri hâlâ anormal görünüyorsa sentinel biyopsi uygun değildir ve doğrudan boşaltma yapılır.

Özel durumlar

• In situ hastalık (DCIS): Meme koruyucu ameliyat yapılan sınırlı DCIS'te sentinel biyopsi rutin olarak gerekmez. Mastektomi yapılacaksa, orta ve yüksek dereceli DCIS'te biyopsi aynı ameliyatta yapılmalıdır; çünkü meme çıkarıldıktan sonra sentinel bezi bulmak mümkün olmaz. Ele gelen kitle oluşturan ya da 5 cm'den geniş DCIS ve mikroinvazyon içeren olgularda karar bireyseldir (in situ ve invaziv kanser, DCIS'te meme koruyucu cerrahi).
• Gebelikte meme kanseri: Koltuk altı normal olan gebelerde sentinel biyopsi yapılmalıdır. İşaretleyici olarak radyoaktif madde gebeliğin her döneminde güvenli kabul edilirken, mavi boya kullanılmamalıdır. Tutulum kanıtlanmış gebelerde standart yaklaşım boşaltmadır.
• Aynı memede nüks: Daha önce meme koruyucu ameliyat ve sentinel biyopsi yapılmış hastalarda tekrar sentinel biyopsi teknik olarak mümkündür ve çift işaretleme önerilir. Olguların yaklaşık üçte birinde lenf akımı alışılmadık bir yol izleyebilir.
• İnflamatuar meme kanseri: Bu agresif tipte standart yaklaşım kemoterapi sonrası boşaltma ve ardından geniş ışın tedavisidir; sentinel biyopsi bu durumda yeterince değerlendirilmemiştir.
• Erkek meme kanseri: Koltuk altı temiz olan T1-T2 tümörlerde sentinel biyopsi önerilir. Tutulum 2 mm'nin altındaysa ek tedavi gerekmez; 2 mm üstü tutulumda ek tedavi önerilir ve mastektomi sonrası ışın tedavisi alacak hastalarda ışın, boşaltmaya tercih edilir.

Patoloji ve radyoloji: raporda nelere bakılır?

Kılavuz, sentinel lenf bezlerinin ameliyathaneden ayrı ve etiketli kaplarda gönderilmesini, işaretli lenf bezinin de kendi kabında olmasını istiyor. Laboratuvarda her lenf bezi 2 mm aralıklarla dilimlenerek bütünüyle incelenmeli; raporda gelen ve tutulumlu lenf bezi sayısı belirtilmelidir. Rutin immünhistokimya gerekli değildir. Kemoterapi sonrası patolojinin klipsin bulunup bulunmadığını ve tedavi yanıtını gösteren fibroz değişiklikleri raporlaması isteniyor (patoloji sonucuna göre tedavi planı). Ameliyat sırasında lenf bezi incelemesinde dondurulmuş kesit, dokunma sitolojisinden daha duyarlıdır; moleküler yöntem olan OSNA'nın ise kemoterapi sonrası kullanımı uygun görülmüyor.

Bu kılavuzu okurken nelere dikkat etmeli?

• Ulusal bir kılavuz: Öneriler İngiltere'deki sağlık sistemi, cihaz onayları ve çalışma ağına göre yazılmıştır. Türkiye'deki uygulama, kaynaklar ve geri ödeme koşullarına göre farklılık gösterebilir.
• Her öneri aynı güçte değil: Kılavuzda her madde için kanıt düzeyi (I-V) ve öneri gücü (A-E) verilmiştir. Bazı maddeler büyük randomize çalışmalara, bazıları ise yalnızca uzman görüşüne dayanır.
• Tartışmalı alanlar var: Tanıda tutulumu kanıtlanmış hastalarda hedefe yönelik diseksiyonun boşaltmanın yerini alıp alamayacağı henüz bilinmiyor; kılavuz bu nedenle hastaları çalışmaya yönlendiriyor.
• Kapsam sınırlı: Öneriler erken evre hastalık içindir. Çalışma ölçütlerinin dışında kalan hastalarda karar, multidisipliner kurulda bireysel olarak verilmelidir.
• Yeni çalışmalar sürüyor: ATNEC, TADPOLE, POSNOC ve ALLIANCE çalışmalarının sonuçları önümüzdeki yıllarda bazı önerileri değiştirebilir (tümör biyolojisi mi, klinik risk mi?).

Türkiye'de durum

Hekiminize sorabileceğiniz sorular

• Koltuk altı ultrasonum yapıldı mı; şüpheli görünen lenf bezi var mı ve kaç tane?
• Benim durumumda hangi ameliyat planlanıyor: sentinel biyopsi mi, hedefe yönelik diseksiyon mu, boşaltma mı?
• Sentinel biyopsinin sonucu tedavi planımı değiştirecek mi; değiştirmeyecekse bu ameliyat gerekli mi?
• Tutulum çıkarsa ek tedavi olarak ışın tedavisi mi, ek ameliyat mı düşünülecek?
• Kolumda şişme riskim nedir; ameliyat öncesi kol ölçümü yapılacak mı ve nasıl izleneceğim?

Sıkça Sorulan Sorular

Sentinel lenf bezi biyopsisi nedir?

Memeden gelen lenf sıvısının ilk ulaştığı bir ya da birkaç lenf bezinin radyoaktif madde ve/veya mavi boya ile işaretlenip çıkarılmasıdır. Genellikle 1-3 lenf bezi alınır. Amaç, tüm koltuk altını boşaltmadan hastalığın yayılıp yayılmadığını anlamaktır.

Sentinel biyopside tutulum çıkarsa koltuk altı boşaltılır mı?

Her zaman değil. Tutulum 2 mm'nin altındaysa ek tedavi gerekmez. Bir ya da iki lenf bezinde daha büyük tutulum varsa, düşük riskli hastalarda ek tedavi gerekmeyebilir; gerekli görülürse çoğunlukla boşaltma yerine koltuk altına ışın tedavisi tercih edilir.

Koltuk altı ameliyatı sonrası kolda şişme (lenfödem) riski ne kadar?

Riski belirleyen en önemli etken çıkarılan lenf bezi sayısıdır. AMAROS çalışmasında 5. yılda kol şişmesi, koltuk altı boşaltması yapılanlarda %24,5, ışın tedavisi alanlarda %11,9 bulundu. Yalnız sentinel biyopside risk belirgin olarak daha düşüktür.

Sentinel biyopsi hiç yapılmayabilir mi?

Seçilmiş hastalarda evet. 70 yaş üstü, ciddi ek hastalığı olan ve düşük riskli tümörü bulunan hastalarda; ayrıca 60 yaş ve üzeri, menopoz sonrası, T1, düşük dereceli, hormon reseptörü pozitif ve HER2 negatif tümörü olup meme koruyucu ameliyat ve ışın tedavisi planlanan hastalarda biyopsiden vazgeçmek düşünülebilir.

Sözlük

Sentinel lenf bezi

Tümör bölgesinden gelen lenf sıvısının ilk ulaştığı, "ilk süzgeç" görevi gören lenf bezi.

Sentinel lenf bezi biyopsisi (SLNB)

İşaretleyici maddelerle bulunan bu ilk lenf bezlerinin çıkarılıp incelenmesi.

Koltuk altı boşaltması (ALND)

Koltuk altındaki seviye 1 ve 2 lenf bezlerinin tümünün çıkarıldığı ameliyat.

Hedefe yönelik diseksiyon (TAD)

Sentinel lenf bezleriyle birlikte, tanıda tutulumu gösterilip işaretlenen lenf bezinin de çıkarılması.

İzole tümör hücreleri

Lenf bezinde 0,2 mm ve altındaki çok küçük tümör hücre toplulukları; evrelemede tutulum sayılmaz.

Mikrometastaz

Lenf bezinde 0,2-2 mm arasındaki tümör odağı.

Makrometastaz

Lenf bezinde 2 mm'den büyük tümör odağı.

Kapsül dışına taşma

Lenf bezindeki tümörün bezin dış zarını aşarak çevre yağ dokusuna uzanması.

Lenfödem

Lenf dolaşımının bozulması sonucu kolda ortaya çıkan, kalıcı olabilen şişlik.

Yanlış negatiflik

Gerçekte tutulum olduğu hâlde çıkarılan lenf bezlerinde bulunamaması.