Mai puțini ganglioni, mai puțină umflare a brațului: o nouă hartă pentru chirurgia axilei

Mai puțini ganglioni, mai puțină umflare a brațului: o nouă hartă pentru chirurgia axilei

Evaluarea ganglionilor limfatici din axilă este de mulți ani un pas standard în cancerul de sân, atât pentru a înțelege cât s-a extins boala, cât și pentru a planifica tratamentul. Însă orice operație în această zonă poartă riscul unei umflări permanente a brațului (limfedem), al pierderii sensibilității și al limitării mișcărilor umărului. Studiile randomizate din ultimii douăzeci de ani au arătat că, la multe paciente, o chirurgie mai redusă este suficientă. Association of Breast Surgery (ABS) din Marea Britanie a publicat în octombrie 2026 un ghid actualizat care adună aceste cunoștințe într-o singură hartă. În acest articol explicăm principalele recomandări ale ghidului, ce operație este necesară la ce pacientă, situațiile în care biopsia ganglionului santinelă poate să nu se facă deloc și abordarea care se schimbă la pacientele care primesc chimioterapie înainte de operație. Noțiunile de bază despre cancerul de sân le găsiți în ghidul nostru despre cancerul de sân (în turcă).

De ce este important acest subiect?

Ganglionii limfatici din axilă sunt primele stații ale limfei care vine dinspre sân. Când cancerul de sân începe să se extindă, ajunge de obicei mai întâi la acești ganglioni; de aceea, situația de aici este una dintre cele mai puternice informații care determină stadiul bolii și ce tratamente vor fi necesare după operație (cancerul de sân și ganglionii din axilă, ce sunt ganglionii limfatici?; ambele în turcă).

Pe de altă parte, îndepărtarea tuturor ganglionilor din axilă poate perturba definitiv circulația limfatică a brațului. Ca urmare pot apărea umflarea brațului, senzația de greutate, limitarea mișcărilor și infecții repetate; acest tablou poate dura ani și afectează clar viața de zi cu zi (ce este limfedemul?, de ce se umflă ganglionii din axilă?; ambele în turcă). De aceea, cea mai importantă întrebare din ultimii douăzeci de ani a fost: la ce pacientă se poate obține informația din axilă fără a sacrifica sănătatea brațului?

Răspunsul a venit din studii randomizate succesive și, de fiecare dată, a fost „o chirurgie mai redusă este suficientă”. Ghidul ABS transformă aceste cunoștințe în reguli aplicabile în practica de zi cu zi. Ghidul cuprinde cancerul de sân în stadiu incipient (I, IIA, IIB); se referă și la unele paciente T3N1, dar majoritatea dovezilor se bazează pe tumori mai mici de 5 cm și pe mai puțin de 3 ganglioni afectați (ce s-a schimbat în ultimii ani în tratamentul cancerului de sân?, în turcă).

Este necesară operația axilară la fiecare pacientă cu cancer de sân?

Nu. Conform ghidurilor actuale, dacă ganglionii din axilă sunt normali la examen și la ecografie, în loc să se evideze întreaga axilă este suficientă biopsia ganglionului santinelă, în care se îndepărtează doar 1-3 ganglioni cu rol de prim filtru. La paciente selectate cu risc scăzut se poate renunța și la această biopsie. La o parte dintre pacientele la care se găsește afectare, se preferă radioterapia în locul unei operații suplimentare.

Trei operații, trei întinderi diferite

Pentru a înțelege ghidul, trebuie deosebiți trei termeni. Biopsia ganglionului santinelă (SLNB) este îndepărtarea ganglionilor-prim filtru marcați cu substanță radioactivă și/sau colorant albastru; ghidul recomandă îndepărtarea a 1-3 ganglioni, în medie 2. Disecția axilară țintită (TAD) este îndepărtarea, pe lângă ganglionii santinelă, și a ganglionului la care afectarea a fost dovedită la diagnostic și care a fost marcat cu un clip mic. Evidarea axilară (ALND) este îndepărtarea tuturor ganglionilor de la nivelurile 1 și 2; ghidul recomandă să nu se urce de rutină la nivelul 3, dacă nu există afectare radiologică sau boală extinsă (este necesară biopsia ganglionului santinelă la fiecare pacientă?, în turcă).

Ce se face înainte de operație?

Ghidul recomandă ecografie axilară la fiecare pacientă nou diagnosticată și biopsie din ganglionii cu aspect suspect. Se preferă biopsia cu ac gros; în mâini experimentate, puncția aspirativă cu ac fin poate da un rezultat similar (ce este o biopsie?, în turcă). Este important ca în raport să fie scris câți ganglioni au aspect anormal, deoarece toate deciziile următoare se schimbă în funcție de acest număr. Dacă afectarea este dovedită, ganglionul respectiv trebuie marcat cu un clip vizibil la ecografie.

De ce contează atât de mult dimensiunea afectării?

În raportul de patologie, dimensiunea focarului tumoral din ganglion se împarte în trei grupe: celule tumorale izolate de până la 0,2 mm, micrometastază între 0,2 și 2 mm și macrometastază mai mare de 2 mm. La pacientele operate primele, celulele tumorale izolate nu se consideră „afectare” pentru stadializare, iar micrometastazele nu necesită tratament suplimentar. La pacientele care primesc chimioterapie înainte de operație regula se inversează: chiar și cel mai mic focar rămas este considerat semnificativ, deoarece arată că tratamentul nu a dus la un răspuns complet.

Dacă se operează mai întâi: decizia după rezultatul biopsiei ganglionului santinelă

Aceasta este partea ghidului care privește cele mai multe paciente. La o pacientă a cărei axilă pare normală la examen și la ecografie se face biopsia ganglionului santinelă, iar drumurile se despart în funcție de rezultat.

Dacă nu există afectare, există doar celule tumorale izolate sau afectarea este sub 2 mm, nu este necesar tratament axilar suplimentar (nici evidare, nici radioterapie). Ghidul precizează că aceasta este valabilă la fel pentru chirurgia conservatoare și pentru mastectomie; era un punct dezbătut de multă vreme.

Dacă există afectare mai mare de 2 mm într-unul sau doi ganglioni, decizia depinde de caracteristicile pacientei și ale tumorii. La pacientele operate conservator, la care se planifică apoi radioterapie și tratament medicamentos, aflate după menopauză, cu tumoră T1, grad scăzut (grad 1-2), puternic pozitivă pentru receptori hormonali, HER2 negativă și fără extensie în afara capsulei, nu este necesar tratament axilar suplimentar. Dacă există oricare dintre caracteristicile precum menopauza nefăcută, tumoră T2, grad înalt, receptori hormonali negativi, HER2 pozitiv, invazie vasculară sau extensie în afara capsulei, se recomandă tratament suplimentar (cum se citește raportul de patologie, marginea chirurgicală și extensia în afara capsulei; ambele în turcă).

Dacă sunt afectați trei sau mai mulți ganglioni ori tumora depășește 5 cm, se recomandă evidarea axilară. La pacientele cu mastectomie și afectare în 1-2 ganglioni se ia în considerare tratamentul suplimentar; în acest grup o parte dintre paciente vor primi radioterapie pe peretele toracic, așa că decizia se planifică împreună.

Dacă este necesar tratament suplimentar: radioterapie sau operație?

Aceasta este una dintre cele mai clare recomandări ale ghidului. La pacientele cu axila cu aspect normal la diagnostic, când este necesar tratament suplimentar, radioterapia axilei este preferată evidării. Motivul este studiul AMAROS: în acest studiu randomizat cele două metode au oferit un control similar al bolii, în timp ce umflarea brațului în anul 5 a fost de 11,9 % la cele care au primit radioterapie și de 24,5 % la cele cu evidare. La zece ani, recidiva în axilă a fost mică în ambele grupuri (radioterapie 1,82 %, evidare 0,93 %) și nu a existat o diferență semnificativă a supraviețuirii globale. Și radioterapia are poveri proprii: în același studiu frecvența cancerelor secundare a fost mai mare în brațul cu radioterapie (12,1 % față de 8,3 % la 10 ani) și poate apărea rigiditate a umărului (cum se face radioterapia?, în turcă).

Când radioterapia nu este potrivită sau pacienta nu o acceptă, ca intervenție suplimentară se recomandă evidarea. Când există extensie extinsă în afara capsulei, mai ales la tumorile mari, evidarea revine în prim-plan. Când se face evidarea, ghidul cere ca pe marginea chirurgicală să se pună un clip, pentru a ajuta planificarea radioterapiei, și ca acest lucru să fie scris în nota operatorie.

Deci o chirurgie mai redusă duce la recidivă în axilă?

Constatarea comună a studiilor randomizate este că recidiva în axilă rămâne mică cu orice abordare. În studiul SOUND, rata de recidivă la 5 ani a fost egală (0,4 %) în grupul fără operație axilară și în grupul cu biopsia ganglionului santinelă. În studiul INSEMA a fost 1,0 % în grupul fără operație și 0,3 % în grupul cu biopsia ganglionului santinelă. Un motiv al acestor rate mici este că aproape toate pacientele primesc radioterapie și tratament medicamentos; adică boala microscopică care ar fi putut rămâne în axilă este ținută sub control și de aceste tratamente (tratamentul medicamentos la afectarea a 1-3 ganglioni, în turcă).

Ce se întâmplă dacă afectarea a fost dovedită la diagnostic?

Aici tabloul este diferit. La pacientele care au un ganglion suspect la ecografie și dovedit afectat prin biopsie și care vor fi operate mai întâi, conform ghidului standardul actual rămâne evidarea axilară. Dacă biopsia ganglionului santinelă împreună cu disecția țintită poate înlocui evidarea în acest grup nu este încă dovedit. ABS recomandă în mod special ca pacientele cu tumoră T1-T2 și 1-2 ganglioni anormali la ecografie să participe la studiul TADPOLE, care compară aceste două abordări. În centrele în care disecția țintită se aplică deja, se cere ca rezultatele să fie înregistrate (ce este un studiu clinic?, în turcă).

Se poate renunța vreodată la biopsia ganglionului santinelă?

Aceasta este partea nouă și remarcabilă a ghidului. Sunt descrise două situații separate.

Peste 70 de ani sau cu o boală asociată gravă care limitează viața: Dacă axila este normală la examen și la ecografie, dacă nu se așteaptă chimioterapie sau inhibitor CDK 4/6 și dacă tumora este pozitivă pentru receptori hormonali, HER2 negativă, de grad scăzut și T1 (sau T2 cu chirurgie conservatoare și radioterapie planificate), biopsia ganglionului santinelă nu este necesară. La pacientele care pot fi operate doar cu anestezie locală, biopsia ganglionului santinelă este considerată atât dificilă tehnic, cât și fără folos și se recomandă evitarea ei. În schimb, la tumorile T2 la care se planifică mastectomie și la tumorile T3-T4, biopsia poate fi totuși necesară, deoarece rezultatul poate schimba decizia privind radioterapia (tratament endocrin fără operație la vârstă înaintată, în turcă).

Sub 70 de ani: La pacientele aflate după menopauză, de 60 de ani sau mai mult, cu tumoră T1, grad scăzut, pozitivă pentru receptori hormonali, HER2 negativă și cu chirurgie conservatoare plus radioterapie și tratament medicamentos planificate, se poate lua în considerare renunțarea la biopsia ganglionului santinelă. Această recomandare se bazează în mare măsură pe studiile SOUND și INSEMA. Ghidul precizează de asemenea că se poate lua o decizie individuală și la tumorile cu evoluție favorabilă, de grad scăzut, mai mici de 15 mm, precum cele tubulare și mucinoase, sau la un focar invaziv de câțiva milimetri găsit întâmplător în interiorul unei arii in situ largi (cancerul de sân hormonopozitiv, în turcă).

Punctul comun al acestor recomandări este că biopsia ganglionului santinelă are sens doar când rezultatul ei va schimba o decizie de tratament. Dacă se va da același tratament medicamentos și aceeași radioterapie indiferent de rezultat, biopsia nu are ce aduce pacientei; dimpotrivă, adaugă riscul de umflare a brațului și de pierdere a sensibilității. De aceea ghidul cere ca decizia să fie luată înainte de operație, în comisia multidisciplinară și împreună cu pacienta (cum se citesc corect rezultatele cercetării, în turcă).

Ce se schimbă la pacientele care primesc chimioterapie înainte de operație?

La unele paciente chimioterapia se dă înainte de operație; această abordare poate micșora tumora și poate elimina complet afectarea din axilă (mai întâi operația sau chimioterapia?, în turcă). Recomandarea principală a ghidului în această secțiune este ca biopsia ganglionului santinelă să se facă după chimioterapie, nu înainte; efectul ei suplimentar asupra deciziilor de tratament nu a fost arătat dacă se face înainte.

Dacă axila este curată la început, biopsia ganglionului santinelă se face după chimioterapie. Dacă ganglionii sunt curați sau conțin doar țesut fibros compatibil cu răspunsul la tratament, nu este necesar tratament suplimentar; dacă există fibroză în doi sau mai mulți ganglioni, se poate lua în considerare radioterapia. Dacă afectarea este sub 0,2 mm, în locul evidării se poate recomanda radioterapia. La o afectare mai mare, evidarea rămâne standardul.

Dacă afectarea a fost dovedită la început și ganglionii au revenit la normal la imagistică după chimioterapie, se poate face disecția țintită, în care alături de biopsia ganglionului santinelă se îndepărtează și ganglionul marcat. Pentru a reduce rezultatele fals negative, ghidul recomandă folosirea unui marker dublu și îndepărtarea a cel puțin trei ganglioni dacă ganglionul marcat nu poate fi găsit. Dacă în ganglionii îndepărtați nu a rămas afectare, radioterapia este abordarea standard; dacă a rămas afectare peste 0,2 mm, se recomandă evidarea. Dacă după chimioterapie ganglionii încă par anormali, biopsia ganglionului santinelă nu este potrivită și se face direct evidarea.

Situații speciale

• Boala in situ (DCIS): În DCIS limitat tratat cu chirurgie conservatoare, biopsia ganglionului santinelă nu este necesară de rutină. Dacă se va face mastectomie, în DCIS de grad intermediar și înalt biopsia trebuie făcută în aceeași operație, deoarece după îndepărtarea sânului nu mai este posibil să se găsească ganglionul santinelă. În DCIS care formează o masă palpabilă sau mai larg de 5 cm și în cazurile cu microinvazie, decizia este individuală (cancerul in situ și cel invaziv, chirurgia conservatoare în DCIS; ambele în turcă).
• Cancerul de sân în sarcină: La gravidele cu axilă normală trebuie făcută biopsia ganglionului santinelă. Ca marker, substanța radioactivă este considerată sigură în orice perioadă a sarcinii, în timp ce colorantul albastru nu trebuie folosit. La gravidele cu afectare dovedită, abordarea standard este evidarea.
• Recidivă în același sân: La pacientele la care s-au făcut anterior chirurgie conservatoare și biopsia ganglionului santinelă, repetarea biopsiei este posibilă tehnic și se recomandă marcarea dublă. La aproximativ o treime dintre cazuri, fluxul limfatic poate urma o cale neobișnuită.
• Cancerul de sân inflamator: La acest tip cu evoluție rapidă, abordarea standard este evidarea după chimioterapie, urmată de radioterapie extinsă; biopsia ganglionului santinelă nu a fost evaluată suficient în această situație.
• Cancerul de sân la bărbat: La tumorile T1-T2 cu axila curată se recomandă biopsia ganglionului santinelă. Dacă afectarea este sub 2 mm, nu este necesar tratament suplimentar; la afectare peste 2 mm se recomandă tratament suplimentar, iar la pacienții care vor primi radioterapie după mastectomie, radioterapia este preferată evidării.

Patologie și radiologie: la ce se uită în raport?

Ghidul cere ca ganglionii santinelă să fie trimiși din sala de operație în recipiente separate și etichetate, iar ganglionul marcat să fie în propriul recipient. În laborator fiecare ganglion trebuie secționat la intervale de 2 mm și examinat în întregime; în raport trebuie indicat numărul de ganglioni primiți și al celor afectați. Imunohistochimia de rutină nu este necesară. Se cere ca, după chimioterapie, patologia să raporteze dacă clipul a fost găsit și modificările fibrotice care arată răspunsul la tratament (planul de tratament după rezultatul patologic, în turcă). La examinarea ganglionilor în timpul operației, secțiunea la gheață este mai sensibilă decât citologia prin amprentă; metoda moleculară OSNA nu este considerată potrivită după chimioterapie.

La ce trebuie să fim atenți când citim acest ghid?

• Un ghid național: Recomandările au fost scrise în funcție de sistemul de sănătate, de aprobările dispozitivelor și de rețeaua de studii din Marea Britanie. Practica din Turcia poate diferi în funcție de resurse și de condițiile de rambursare.
• Nu orice recomandare are aceeași forță: Ghidul dă pentru fiecare punct nivelul de dovezi (I-V) și forța recomandării (A-E). Unele puncte se bazează pe studii randomizate mari, altele doar pe opinia experților.
• Există zone disputate: Dacă disecția țintită poate înlocui evidarea la pacientele cu afectare dovedită la diagnostic nu se știe încă; de aceea ghidul orientează pacientele spre studii.
• Domeniul este limitat: Recomandările sunt pentru boala în stadiu incipient. La pacientele care ies din criteriile studiilor, decizia trebuie luată individual, în comisia multidisciplinară.
• Studii noi sunt în desfășurare: Rezultatele studiilor ATNEC, TADPOLE, POSNOC și ALLIANCE pot schimba unele recomandări în anii următori (biologia tumorii sau riscul clinic?, în turcă).

Situația în Turcia

Întrebări pe care le puteți pune medicului

• Mi s-a făcut ecografia axilară; există un ganglion cu aspect suspect și câți?
• Ce operație se planifică în cazul meu: biopsia ganglionului santinelă, disecția țintită sau evidarea?
• Rezultatul biopsiei ganglionului santinelă îmi va schimba planul de tratament; iar dacă nu, este necesară această operație?
• Dacă se găsește afectare, se va lua în considerare ca tratament suplimentar radioterapia sau o operație suplimentară?
• Care este riscul meu de umflare a brațului; se va măsura brațul înainte de operație și cum voi fi urmărită?

Întrebări frecvente

Ce este biopsia ganglionului santinelă?

Este marcarea și îndepărtarea, cu substanță radioactivă și/sau colorant albastru, a unuia sau a câtorva ganglioni la care ajunge mai întâi limfa dinspre sân. De obicei se iau 1-3 ganglioni. Scopul este să se înțeleagă dacă boala s-a extins, fără a evida întreaga axilă.

Dacă biopsia ganglionului santinelă arată afectare, se evidează axila?

Nu întotdeauna. Dacă afectarea este sub 2 mm, nu este necesar tratament suplimentar. Dacă există afectare mai mare în unul sau doi ganglioni, la pacientele cu risc scăzut este posibil să nu fie necesar tratament suplimentar; dacă se consideră necesar, de cele mai multe ori se preferă radioterapia axilei în locul evidării.

Cât de mare este riscul de umflare a brațului (limfedem) după operația axilară?

Cel mai important factor care determină riscul este numărul de ganglioni îndepărtați. În studiul AMAROS, umflarea brațului în anul 5 a fost de 24,5 % la cele cu evidare axilară și de 11,9 % la cele care au primit radioterapie. La biopsia ganglionului santinelă singură riscul este clar mai mic.

Se poate renunța complet la biopsia ganglionului santinelă?

La paciente selectate, da. Renunțarea la biopsie poate fi luată în considerare la pacientele peste 70 de ani cu boală asociată gravă și tumoră cu risc scăzut; de asemenea, la pacientele de 60 de ani sau mai mult, aflate după menopauză, cu tumoră T1, grad scăzut, pozitivă pentru receptori hormonali și HER2 negativă, la care se planifică chirurgie conservatoare și radioterapie.

Glosar

Ganglion santinelă

Ganglionul la care ajunge mai întâi limfa din zona tumorii, cu rol de „prim filtru”.

Biopsia ganglionului santinelă (SLNB)

Îndepărtarea și examinarea acestor primi ganglioni, găsiți cu substanțe marker.

Evidarea axilară (ALND)

Operația în care sunt îndepărtați toți ganglionii de la nivelurile 1 și 2 din axilă.

Disecția axilară țintită (TAD)

Îndepărtarea, împreună cu ganglionii santinelă, a ganglionului la care afectarea a fost dovedită la diagnostic și care a fost marcat.

Celule tumorale izolate

Grupuri foarte mici de celule tumorale de până la 0,2 mm în ganglion; nu se consideră afectare în stadializare.

Micrometastază

Focar tumoral de 0,2-2 mm în ganglion.

Macrometastază

Focar tumoral mai mare de 2 mm în ganglion.

Extensie în afara capsulei

Tumora din ganglion depășește membrana externă a ganglionului și ajunge în țesutul gras din jur.

Limfedem

Umflare a brațului apărută prin perturbarea circulației limfatice, care poate fi permanentă.

Fals negativ

Afectarea există de fapt, dar nu este găsită în ganglionii îndepărtați.