Vieles von dem, was wir über Adipositas wissen, wird sich in den nächsten Jahren ändern

Menschen glauben, ihr Gewicht unter Kontrolle zu haben: Sie könnten weniger essen, abnehmen und anschließend das niedrigere Gewicht halten. Aktuelle wissenschaftliche Erkenntnisse sagen, dass dies nicht zutrifft. Eine strenge Diät und/oder Bewegung führen nur bei einem Drittel der Menschen mit Adipositas zu einem Gewichtsverlust von 5% oder mehr. Unabhängig von der Maßnahme kann dies zudem nur ein oder zwei Jahre anhalten.

Derzeit verändern sich nicht nur die Strategien zur Behandlung von Adipositas. Auch vermeintlich unumstößliche Wahrheiten und Empfehlungen werden neu bewertet, insbesondere die Art, wie Ärzte ihre Patienten zum Umgang mit diesem Problem beraten und sie in die Behandlung einbeziehen. Diese Gedanken wurden in zwei Sitzungen des 63. Kongresses der Spanischen Gesellschaft für Endokrinologie und Ernährung, der Sociedad Española de Endocrinología y Nutrición, vorgestellt.

Adipositas ist nicht nur ein Problem des Zu-viel-Essens

"Die Zukunft der Adipositasbehandlung: Eine Perspektive für das 21. Jahrhundert" lautete der Titel einer Sitzung, in der Dr. Carel Le Roux, Leiter der Gruppe für metabolische Medizin an der Universität Dublin in Irland, erklärte: „Viele unserer heutigen Gewissheiten über Adipositas werden sich in den nächsten Jahren ändern. Die entscheidende Frage, die wir in diesem Rahmen beantworten müssen, lautet, ob sie eine Krankheit ist“ .

„Die meisten Fachleute halten sie für eine Krankheit. Das bedeutet aber nicht, dass Adipositas in der Praxis als Krankheit behandelt wird. Wir dürfen nicht vergessen, dass etwa 220 Komplikationen mit ihr verbunden sind, die nicht nur metabolischer Art sind und ebenfalls behandelt werden müssen. Die Weltgesundheitsorganisation definiert Adipositas als einen abnormen Überschuss an Fettgewebe, der die Gesundheit beeinträchtigt. Diese Definition ist erschreckend, aber die beste, die uns heute zur Verfügung steht. Im Umgang mit diesem Begriff müssen wir jedoch zwei verschiedene Dinge unterscheiden: einerseits die Belege dafür, dass Adipositas eine Krankheit ist, andererseits den kulturellen Wunsch, fit zu sein. Grundsätzlich ist dies kein schlechter Ausgangspunkt, solange wir dem Patienten klar vermitteln, dass er wegen einer Krankheit behandelt wird, und betonen, dass es nicht nur darum geht, ihn schlanker zu machen, damit er glücklicher wird oder besser aussieht. Wenn wir davon ausgehen, dass die Aufgabe von Endokrinologen darin besteht, eine Krankheit zu behandeln, müssen wir uns von der Vorstellung lösen, unsere Arbeit bestehe darin, Menschen beim Abnehmen zu helfen. Als Folge der Behandlung wird der Patient von selbst Gewicht verlieren.“

Den Body-Mass-Index senken

Dr. Le Roux sagt: „Bei der Behandlung von Adipositas müssen wir viele Grundsätze hinterfragen, die wir immer für richtig gehalten haben “.

„Einer davon ist die Rolle des BMI, des Body-Mass-Index. Er ist zweifellos ein sehr nützliches Instrument, das uns in der Vergangenheit viel geholfen hat. Ich glaube jedoch nicht, dass dies auch in Zukunft so sein wird. Der BMI allein ist meiner Ansicht nach weder eine Diagnose noch ein unfehlbarer Parameter. Wir sollten ihn als Screeningtest betrachten. Kommt also eine Person mit einem BMI von 30 zum Arzt, sollte zunächst diagnostisch geklärt werden, ob sie tatsächlich an Adipositas leidet. Denn es gibt auch Patienten mit niedrigem BMI, bei denen die Erkrankung weiterhin vorliegt.“

Dr. Le Roux betont, dass Fachleute auch einen weiteren Grundsatz überdenken sollten: die Energieaufnahme zu senken und den Energieverbrauch zu erhöhen .

"Wir sollten Adipositas als eine Störung der Thermostatfunktion betrachten. Dabei ist es wichtig, die krankhaften Anzeichen zu beachten. Inzwischen wissen wir außerdem, dass es sich um eine neurologische Erkrankung oder, genauer gesagt, um ein neuroendokrines Problem handelt. Da Adipositas genetische Determinanten hat und 80% der damit verbundenen Gene im Gehirn liegen, müssen auch die beteiligten Hirnmechanismen berücksichtigt werden, konkret das Hunger- und Sättigungsgefühl.“

Dr. Javier Salvador Rodríguez, Leiter der Abteilung für Endokrinologie und Ernährung an der Universitätsklinik Navarra in Spanien, und Dr. Ignacio Llorente vom Universitätskrankenhaus Nuestra Señora de Candelaria in Santa Cruz de Tenerife analysierten in der Sitzung „Adipositasbehandlung: Schlüsselfragen der Gegenwart und Zukunft“ die künftigen Herausforderungen im Umgang mit Adipositas.

Die Fachleute diskutierten die Folgen, die es für Endokrinologen hat, Adipositas als chronische Erkrankung zu betrachten. Llorente zufolge bedeutet dieser Ansatz, Patienten unabhängig von den erreichten Ergebnissen weiterzubetreuen und anzuerkennen, dass sie wegen des chronischen Verlaufs medizinische Versorgung benötigen, also wegen der langen Dauer, der langsamen Entwicklung und der schwierigen Behandlung oder Remission.

Dr. Llorente erklärte: „Als Endokrinologen müssen wir überzeugt sein, dass Adipositas eine chronische Krankheit ist, und bei ihrem Management wie bei anderen Erkrankungen eine führende Rolle übernehmen“ .

Dr. Salvador betonte die Notwendigkeit, eine Stigmatisierung von Menschen mit Adipositas zu verhindern .

„Studien zeigen, dass Stigmatisierung die Persönlichkeit des Patienten zerstört, ihn innerlich zerreißt und an den Rand der Gesellschaft drängt. Zugleich begünstigt sie die Chronifizierung der Erkrankung und mehr Komplikationen. Die Stigmatisierung beruht eindeutig auf Gewichtsvorurteilen . Dadurch glaubt der Patient, an seiner Adipositas selbst schuld zu sein. Dahinter stehen fehlendes Verständnis für das Problem und die Vielzahl genetischer Veränderungen, die mit Adipositas verbunden sind. Glücklicherweise gibt es dafür immer mehr Behandlungsmöglichkeiten.“

Stigmatisierung und Misserfolg der Behandlung

Dr. Llorente fuhr fort: "Änderungen des Lebensstils sind zwar ein Schlüssel zur Behandlung von Adipositas, aber nicht die einzigen Faktoren ihrer Entstehung. Konzentrieren wir uns nur auf die Haltung des Patienten und seinen Willen zum Behandlungserfolg, liegen wir deshalb falsch. Denn scheitert sein Versuch, stigmatisieren wir ihn."

Dass die meisten Menschen mit Adipositas, die ihren Lebensstil ändern und eine strenge Diät zum Abnehmen einhalten, zunächst Gewicht verlieren und dann wieder zunehmen, deutet auf andere Entstehungsfaktoren als den Lebensstil hin, insbesondere auf genetische Faktoren.

Beiden Fachleuten zufolge lassen die Belege keinen Zweifel daran, dass die mit Adipositas verbundene Stigmatisierung die Komplikationen verstärkt und sie chronischer werden lässt. Deshalb sind die aufklärende Rolle und die Überzeugung der Gesundheitsfachkräfte entscheidend.

Fortschritte in der medikamentösen Behandlung von Adipositas erhöhen die Chancen auf eine individuell abgestimmte und erfolgreiche Therapie.

„Der wesentliche Vorteil eines frühen Beginns einer umfassenden Behandlung der Adipositas besteht darin, die Wahrscheinlichkeit begleitender Erkrankungen zu verringern. In diesem Zusammenhang ist ein Begriff sehr wichtig: einfache Multimorbidität, also das Zusammentreffen mit zwei weiteren wesentlichen Erkrankungen, oder komplexe Multimorbidität mit vier Begleiterkrankungen.“

„Es wurde gezeigt, dass Adipositas gegenüber Menschen ohne diese Erkrankung mit dreimal mehr Begleiterkrankungen verbunden ist. Bei früher Adipositas liegt die einfache Multimorbidität jedoch um das 5-Fache höher, bei komplexer Adipositas gegenüber der gesunden Bevölkerung um das 12-Fache . Ein Mensch mit Adipositas hat deshalb beispielsweise im Alter von 55 Jahren dasselbe Multimorbiditätsrisiko wie eine 75-jährige Person ohne diese Erkrankung. Genau deshalb ist es wichtig, Strömungen wie ‚metabolisch gesunde Adipositas‘ oder ‚Gesundheit in jeder Körpergröße‘ kritisch zu betrachten, denn sie sind falsch. Ein Mensch mit Adipositas, der nicht behandelt wird, wird Begleiterkrankungen entwickeln.“

Wie bei anderen chronischen Erkrankungen betonte Salvador den klaren Zusammenhang zwischen der Dauer der Adipositas und der Entwicklung von Begleiterkrankungen. Studien zeigen, dass zwischen den ersten Sorgen eines Patienten um sein Gewicht und dem Aufsuchen eines Facharztes im Durchschnitt 6 Jahre vergehen.

Neue Medikamente zur Behandlung von Adipositas

Die Forscher diskutierten außerdem, was von neuen Medikamenten der zweiten Generation zu erwarten ist. Der wichtigste Nutzen wäre ein größerer prozentualer Gewichtsverlust bei größtmöglicher langfristiger Sicherheit. Manche Medikamente werden bald verfügbar sein, andere wurden vor Kurzem von der US-amerikanischen Arzneimittelbehörde FDA zugelassen. Obwohl sie zur Behandlung von Adipositas und zur Vermeidung ihrer Komplikationen zugelassen wurden, sind sie in der Öffentlichkeit als „Abnehmspritzen“ bekannt. 

• 2021 wurde Semaglutid als medikamentöse Behandlung zur langfristigen Gewichtskontrolle zugelassen.
• Im Oktober 2022 erhielt Tirzepatid im Schnellverfahren eine Zulassung zur Behandlung von Adipositas.

Alle diese Medikamente durchlaufen klinische Phase-3-Studien bei Adipositas. Untersucht werden ihre Auswirkungen auf den Gewichtsverlust und auf Jugendliche. Auch ihre kardiovaskuläre Sicherheit wird bewertet werden. Eine wichtige Frage ist, ob diese medikamentösen Optionen den Patienten eine sichere Gewichtsabnahme ermöglichen, die bisherige Medikamente nicht bieten.

Salvador war in diesem Punkt anderer Meinung. Ihm zufolge ist die langfristige Sicherheit dieser Adipositasmedikamente noch nicht gewährleistet. „Ich glaube, der Vorteil der neuen Medikamente wird weniger in der Sicherheit als vielmehr darin liegen, dass weniger Patienten hinsichtlich der Gewichtsabnahme nicht ansprechen. Diese Moleküle werden uns auch ermöglichen, Begleiterkrankungen wie eine Fettleber auf eine Weise zu behandeln, die wir mit anderen Behandlungen nie für möglich gehalten hätten. Die Botschaft lautet daher: Wählen wir diese Behandlungen nach den Angaben der Zusammenfassung der Merkmale des Arzneimittels aus.“