Многое из того, что мы знаем об ожирении, изменится в ближайшие годы

Люди думают, что вес находится под их контролем: можно меньше есть, похудеть, а затем удерживать достигнутый вес. Современные научные данные говорят, что это не так. Строгая диета и/или физические упражнения приводят к снижению массы тела на 5% или более лишь у трети людей с ожирением. И независимо от типа вмешательства это может сохраняться всего один или два года.

Сегодня меняются не только стратегии лечения ожирения; пересматриваются и «непреложные истины» и рекомендации об ожирении, особенно в отношении того, как врачи советуют пациентам справляться с этой проблемой и вовлекают их в лечение. Эти идеи представлены на двух сессиях 63-й конференции Испанского общества эндокринологии и питания (Sociedad Española de Endocrinología y Nutrición).

Ожирение — не просто проблема переедания

«Будущее лечения ожирения: взгляд на 21-й век» — так называлась сессия, на которой директор группы метаболической медицины Дублинского университета в Ирландии доктор Карел Ле Ру заявил: «Многие из нынешних представлений об ожирении, которые кажутся нам несомненными, изменятся в ближайшие несколько лет, и в этом контексте главный вопрос, на который нам нужно ответить, — является ли оно болезнью».

«Большинство специалистов считают это болезнью, но это не означает, что на практике к ожирению относятся как к болезни. Не следует забывать, что с ожирением связано около 220 осложнений — не только метаболических, и их тоже нужно лечить. Всемирная организация здравоохранения определяет ожирение как аномальный избыток жировой ткани, приводящий к нарушению здоровья. Определение ужасное, но сегодня это лучшее, что у нас есть. Однако, оперируя этим понятием, мы должны различать две сущности: с одной стороны, доказательства того, что ожирение — болезнь, с другой — культурное стремление быть в форме. В принципе это неплохая предпосылка, если не теряется важность ясного сообщения пациенту о том, что его лечат от болезни, и подчеркивается, что главная цель — не просто сделать его стройнее ради большего счастья или лучшего внешнего вида. Признавая, что задача эндокринологов — лечить болезнь, мы должны преодолеть представление, будто наша работа состоит в помощи людям похудеть. Вследствие лечения пациент естественным образом похудеет».

Снижение индекса массы тела

Доктор Ле Ру говорит: «При лечении ожирения мы должны ставить под сомнение многие принципы, которые всегда считали верными».

«Один из них — роль ИМТ (индекса массы тела). Несомненно, это очень удобный инструмент, который был полезен в прошлом, но я не верю, что так будет и в будущем. Я не считаю ИМТ самостоятельным диагнозом или безошибочным параметром. Думаю, его следует рассматривать как скрининговый тест. Поэтому, если человек приходит к врачу с ИМТ 30, первое действие — провести диагностику, чтобы подтвердить, страдает ли он ожирением: ведь есть пациенты с низким ИМТ, у которых болезнь все же присутствует».

Доктор Ле Ру подчеркивает, что еще один принцип, который специалисту следует пересмотреть, — сокращение потребления энергии и увеличение ее расхода.

«Мы должны рассматривать ожирение как нарушение работы термостата; в этом смысле важно отмечать патологические проявления. Более того, теперь мы знаем, что это неврологическое заболевание, или, точнее, нейроэндокринное нарушение. Поэтому, поскольку у ожирения есть генетические детерминанты и 80% связанных с ним генов находятся в головном мозге, следует учитывать и мозговые механизмы ожирения (конкретно — ощущение голода и насыщения)».

Доктор Хавьер Сальвадор Родригес, директор отделения эндокринологии и питания Клиники Наваррского университета в Испании, и доктор Игнасио Льоренте из университетской больницы Nuestra Señora de Candelaria в Санта-Крус-де-Тенерифе на сессии «Лечение ожирения: ключевые вопросы настоящего и будущего» проанализировали будущие трудности подходов к ожирению.

Специалисты обсудили, какие последствия для эндокринологов имеет рассмотрение ожирения как хронического заболевания. По мнению Льоренте, эта предпосылка означает наблюдение за пациентами независимо от полученных результатов и осознание того, что из-за хронического характера болезни (то есть длительного течения, медленного развития и трудности лечения или ремиссии) пациентам необходимо обращаться за медицинской помощью.

Доктор Льоренте заявил: «Как эндокринологи мы должны считать ожирение хроническим заболеванием и играть ведущую роль в его ведении, как при других патологиях».

Доктор Сальвадор подчеркнул необходимость предотвращать стигматизацию пациентов с ожирением.

«Исследования по этому вопросу показывают, что стигматизация разрушительна для личности пациента, ломает его и приводит к маргинализации. Она также способствует хронизации болезни и увеличению осложнений. Очевидно, что стигматизация возникает из предубеждения по поводу веса (которое заставляет пациента думать, что ожирение — его собственная вина). Это связано с непониманием проблемы, существования многочисленных генетических изменений, связанных с ожирением. К счастью, появляется больше вариантов его лечения».

Стигматизация и неудача лечения

Доктор Льоренте продолжил: «Изменение образа жизни действительно является ключевым моментом лечения ожирения, однако это не единственный фактор его возникновения. Поэтому мы ошибемся, если сосредоточимся только на отношении пациента и его желании добиться успеха в лечении: при неудачных попытках мы стигматизируем его.»

То, что «большинство» пациентов с ожирением, изменивших образ жизни и соблюдающих строгую диету для похудения, сначала теряют вес, а затем набирают его вновь, заставляет думать о других, помимо образа жизни, факторах возникновения ожирения, особенно генетических.

По мнению обоих специалистов, данные не оставляют сомнений, что связанная с ожирением стигматизация увеличивает осложнения и делает их более хроническими. Поэтому важны просветительская роль и убежденность медицинских специалистов.

Развитие лекарственного лечения ожирения означает лучшие возможности индивидуализации и успеха терапии.

«Главное преимущество раннего начала комплексного лечения ожирения — снижение вероятности сопутствующего заболевания. В этом смысле очень важно понятие мультиморбидности: простой (связанной с двумя другими основными заболеваниями) или сложной (четыре сопутствующих заболевания)».

«Показано, что ожирение связано с втрое большей сопутствующей заболеваемостью по сравнению с людьми без этой болезни. Однако при раннем ожирении простая мультиморбидность выше в 5 раз, а при сложном ожирении — в 12 раз по сравнению со здоровым населением. Поэтому сам факт ожирения означает, например, что человек с ожирением в 55 лет имеет тот же риск мультиморбидности, что и человек без этой болезни в 75 лет. В этом важность внимательного отношения к таким течениям и движениям, как «метаболически здоровое ожирение» или «здоровье при любом размере», поскольку они ошибочны. У пациента с ожирением без лечения разовьются сопутствующие заболевания».

Сальвадор подчеркнул ясную связь между длительностью ожирения и развитием сопутствующих заболеваний, как и при других хронических болезнях. Исследования показали, что среднее время между появлением у пациента беспокойства о своем весе и обращением к специалисту составляет 6 лет.

Новые препараты для лечения ожирения

Исследователи также обсудили, чего ожидать от новых препаратов второго поколения. Главное преимущество — более значительное процентное снижение веса при максимальной долгосрочной безопасности. Некоторые препараты могут вскоре стать доступны, а другие недавно одобрены FDA (Управлением США по контролю качества пищевых продуктов и лекарственных средств). Хотя они одобрены для лечения ожирения и предотвращения связанных осложнений, в обществе их знают как «уколы для похудения». 

• В 2021 году семаглутид одобрен в качестве лекарственного лечения для длительного контроля веса.
• В октябре 2022 года тирзепатид быстро получил одобрение как препарат для лечения ожирения.

Все эти препараты проходят клинические исследования 3-й фазы при ожирении. Исследуются их влияние на снижение веса и подростковую возрастную группу. Будет оцениваться и сердечно-сосудистая безопасность. Важный вопрос — помогают ли эти лекарственные варианты пациентам безопасно снижать вес так, как не позволяют существующие препараты.

В этом пункте Сальвадор был не согласен. По его мнению, гарантии долгосрочной безопасности этих препаратов от ожирения пока нет. «Думаю, преимущество новых препаратов будет скорее в меньшей доле не отвечающих снижением веса, чем в безопасности. Эти молекулы также позволят лечить сопутствующие заболевания (например, жировую болезнь печени) так, как, по нашему мнению, не удавалось никаким другим лечением. Поэтому посыл следующий: будем выбирать эти методы согласно краткой характеристике лекарственного препарата».