Welche Patienten sollten nach einer Schilddrüsenkrebsoperation eine Atomtherapie (Radiojodtherapie) erhalten?

Schilddrüsenkarzinomesind die häufigsten endokrinen Krebserkrankungen (des Hormonsystems) und machen %95 aller endokrinen Karzinome aus. Ihr Anteil an sämtlichen Krebserkrankungen beträgt bei Erwachsenen %1.5 und bei Kindern %3. Obwohl sie meist einen günstigen Krankheitsverlauf haben, sterben %5-10 der Patienten daran.

In den letzten Jahren hat die Häufigkeit von Schilddrüsenkrebs zugenommen. Dabei dürften die häufigere Anwendung radiologischer Bildgebungs verfahren und ein gestiegenes Bewusstsein der Menschen eine Rolle spielen. Der Anteil kleiner Schilddrüsenkarzinome, die mittels Computertomografie (BT), Magnetresonanztomografie (MRG), Positronen-Emissions-Tomografie (PET) oder Ultraschall (USG) entdeckt werden, hat zugenommen. Bei %35 der neu diagnostizierten Schilddrüsenkarzinome liegt der Tumordurchmesser unter 1 cm.

Der Behandlungsplan hängt von der Art des Schilddrüsenkrebses ab. Differenzierter Schilddrüsenkrebs (differentiated thyroid cancer, DTC) macht mehr als %90 der Schilddrüsenkarzinome aus. Von den differenzierten Schilddrüsenkarzinomen sind etwa %85 papilläre, %10 follikuläre und %3 Hürthle-Zell- Karzinome.

Papillärer Schilddrüsenkrebs verläuft tendenziell indolent (langsam), wächst langsam und breitet sich lymphatisch in die zervikalen (Hals-)Lymphknoten aus, wodurch regionale Metastasen entstehen. Follikuläre und Hürthle-Zell-Karzinome sind tendenziell aggressiver und breiten sich hämatogen (über das Blut) in entfernte Regionen aus. Die Prognose (Krankheitsverlauf und Ergebnisse) papillärer und follikulärer Schilddrüsenkarzinome ist in den von I bis IV bezeichneten Stadien ähnlich, obwohl sich ihre Biologie oder ihr Metastasierungspotenzial unterscheiden.

Überblick über die Behandlung von Schilddrüsenkrebs

Die Behandlung von Schilddrüsenkrebs muss für jeden Patienten individuell festgelegt werden und Risikofaktoren für Tod und Rezidiv (Wiederauftreten des Krebses) berücksichtigen.

Bei der Behandlungsplanung werden berücksichtigt:

• Tumorgröße
• Histologie (Zelltyp)
• Ausbreitung außerhalb der Schilddrüse
• ob eine vollständige chirurgische Entfernung erfolgt ist
• Lymphknotenbefall
• Fernmetastasierung
• sowie kombinierte Risikofaktoren wie die Jodavidität (Jodaufnahmebereitschaft).

Im Allgemeinen sollte die Behandlung von Schilddrüsenkrebs gemeinsam mit einem multidisziplinären Team durch einen auf Schilddrüsenkrebs spezialisierten Endokrinologen geleitet werden. Zum Team sollten ein in Halsdissektionen erfahrener Schilddrüsenchirurgund ein Nuklearmedizinergehören. Medizinische Onkologen und Strahlenonkologen werden im Allgemeinen bei fortgeschrittenem Schilddrüsenkrebs in die Behandlungsplanung einbezogen.

In den letzten 20 Jahren gab es vielversprechende und äußerst wichtige Fortschritte bei der Behandlung von Schilddrüsenkrebs. Die positiven Entwicklungen führten zu veränderten Behandlungsstandards und längeren Überlebenszeiten. Eine der eng mit der Schilddrüsenkrebsbehandlung verbundenen Therapien ist die umgangssprachlich als Atomtherapie bekannte Radiojodtherapie (RAİ).

Bei Schilddrüsenkrebs im Frühstadium ist die Operation die grundlegende Behandlung . Welche Patienten danach eine adjuvante (schützende) Atomtherapie erhalten sollten und welche nicht, ist jedoch für Patienten häufig eine wichtige offene Frage.

Die Radiojodtherapiewird eingesetzt, um Schilddrüsenkrebszellen zu zerstören, die nach der Operation zurückbleiben können. Insbesondere bei Patienten mit papillärem und follikulärem Schilddrüsenkrebs scheint diese Behandlung wesentlich zur Verlängerung der Lebenszeit beizutragen.

Das nach der Operation als Flüssigkeit oder Tablette oral verabreichte radioaktive Jod (I-131) reichert sich in den Schilddrüsenzellen an. Seine Strahlung stoppt das Wachstum der Schilddrüsenzellen und hemmt ihre Funktion, ohne andere Körperregionen stark zu schädigen. Dadurch wird krebsbefallenes Schilddrüsengewebe zerstört.

Planung der Erstbehandlung und Risikoeinteilung

Die erste Behandlung nach der Operation wird anhand der das Sterberisiko vorhersagenden TMN-Stadieneinteilung und der Risikobewertung der American Thyroid Association (ATA), die das Tumorrezidivrisiko vorhersagt, festgelegt.

Risikoeinteilung

Die ATA-Leitlinien unterteilen differenzierte Schilddrüsenkarzinome hinsichtlich Krankheitsrezidiv oder Therapieresistenz in niedriges, mittleres und hohes Risiko . Tatsächlich bildet das Rezidivrisiko ein Kontinuum, das durch unterschiedliche Variablen bestimmt wird. Es gibt verschiedene Kriterien zur Bestimmung der Risikoklasse und dafür, für welche Patienten eine Radiojodtherapie nach einer Thyreoidektomie geeignet ist. Die wichtigsten davon sind:

• Ultraschallbeurteilung des Halses (USG) (abhängig von der Erfahrung des untersuchenden Arztes)
• schwankende Blutwerte, die je nach verwendeter Testmethode unterschiedlich ausfallen können, nämlich die Thyreoglobulin-(Tg)- Spiegel.

Das Rezidivrisiko steigt in folgenden Situationen:

• wenn befallene Lymphknoten > 3 cm groß sind
• wenn die bei der Operation festgestellte Zahl von Lymphknoten > 5 ist oder
• wenn sich der Tumor außerhalb der Schilddrüse ausgebreitet hat

Das Sterberisiko steigt in folgenden Situationen:

• Befall der seitlichen Halslymphknoten (Stadium 4A)
• makroskopische Invasion (Befall großer Gewebemengen) (Stadium 4B) oder
• bei Fernmetastasen (Stadium 4C)

Sollte die Radiojodtherapie (RAİ) bei allen Patienten nach einer Schilddrüsenkrebsoperation angewendet werden?

Es wird diskutiert, ob einige Patienten mit niedrigem und einige mit mittlerem Risiko nach einer totalen Thyreoidektomie routinemäßig Radiojod erhalten sollten. Europäische Nuklearmediziner neigen im Gegensatz zu ihren amerikanischen Kollegen dazu, die Radiojodtherapie bei diesen Patienten mit niedrigem und mittlerem Risiko routinemäßig einzusetzen. Die Leitlinie der American Thyroid Association (ATA) empfiehlt bei niedrigem Risiko keine RAİ; bei mittlerem Risiko empfiehlt sie Radiojod für ausgewählte Patienten mit mikroskopischer Ausbreitung in das umgebende Schilddrüsengewebe, vaskulärem (Gefäß-)Befall, Lymphknotenmetastasen oder aggressiver Histologie.

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Gleichzeitig berichtet eine zunehmend vertretene Auffassung über einen Nutzen der Radiojodgabe selbst bei Patienten mit Mikrokarzinomen ohne Metastasen als Krankheitsausbreitung.

Ein wichtiger Faktor hinter einem Großteil der Diskussionen über Radiojod bei der Schilddrüsenkrebsbehandlung besteht darin, dass die indolente (langsam wachsende) Natur dieses Krebses die Gewinnung eindeutiger Belege erschwert wie dabei betont wird.

Die Nuklearmedizin hat in den letzten 10 bis 20 Jahren große Veränderungen erlebt. Es ist an der Zeit, ihre Möglichkeiten sowohl für diagnostische als auch für therapeutische (behandelnde) Zwecke neu zu bewerten. Fortschritte in der Nuklearmedizin haben zu einer wirksameren und breiteren Anwendung von radioaktivem Jod geführt.