Weltgesundheitsorganisation – Eine HPV-Impfdosis könnte die Spielregeln verändern

Das Virus HPV und seine Untertypen sind beim Menschen für zahlreiche Erkrankungen verantwortlich, von einfachen Warzen bis zu Gebärmutterhals- und Kopf-Hals-Krebs. HPV steht mit 5-6% aller Krebserkrankungen in Zusammenhang; bei Gebärmutterhalskrebs (Zervixkarzinom) beträgt dieser Anteil etwa 99%. Die schweren Folgen einer HPV-Infektion lassen sich mit verfügbaren Impfstoffen weitgehend verhindern. In vielen Ländern ist der Zugang zur Impfung jedoch schwierig und das Bewusstsein für das Thema unzureichend. 

Nach den vorliegenden Belegen kam SAGE zu dem Schluss, dass ein Ein-Dosis-Schema einen robusten Schutz vor HPV bietet, vergleichbar mit den Ergebnissen eines Zwei-Dosen-Schemas.

In einer Pressemitteilung erklärte die WHO: „Diese neue Strategie könnte die Spielregeln der Krankheitsprävention verändern, weil der lebensrettende Impfstoff dadurch mehr Frauen erreichen kann“.

SAGE empfiehlt folgende Aktualisierung der HPV-Impfschemata:

• Ein oder zwei Dosen für Mädchen im Alter von 9-14 Jahren als primäre Zielgruppe
• Ein oder zwei Dosen für junge Frauen im Alter von 15-20 Jahren
• Zwei Dosen im Abstand von 6 Monaten für Frauen über 21 Jahre

Die HPV-Serotypen 16 und 18 verursachen 70% der Gebärmutterhalskrebsfälle. SAGE-Vorsitzender Alejandro Cravioto erklärte, dass die HPV-Impfung Gebärmutterhalskrebs durch die Serotypen 16 und 18 sehr wirksam verhindere.

„SAGE ruft alle Länder dazu auf, HPV-Impfungen einzuführen und Frauen verschiedener Altersgruppen vorrangig zu impfen. Diese Empfehlungen werden mehr Mädchen und Frauen die Impfung ermöglichen und sie dadurch lebenslang vor Gebärmutterhalskrebs und all seinen Folgen schützen.“

HPV ist jedoch nicht nur für Gebärmutterhalskrebs verantwortlich. Auch bei Kopf-Hals-, Anal-, Vaginal-, Vulva- und Peniskrebs spielt es eine große Rolle. Deshalb empfehlen die Gesundheitsleitlinien vieler westlicher Länder die HPV-Impfung auch für Jungen und junge erwachsene Männer.

Menschen mit HIV sowie andere immungeschwächte Personen sollten nach Möglichkeit drei, andernfalls mindestens zwei Impfdosen erhalten. SAGE weist darauf hin, dass für die Wirksamkeit einer einzigen Dosis in diesen Gruppen nur begrenzte Belege vorliegen.

Auch die Politik muss Veränderungen vornehmen

In einem kürzlich in The Lancet Oncology veröffentlichten Editorial erklären Fachleute, da die WHO eine HPV-Impfdosis für ausreichend halte, müssten auch politische Entscheidungsträger Änderungen vornehmen.

Jeff D’Souza vom Institute for Better Health in Kanada und David Nderitu von der Egerton University in Kenia schrieben: „Politische Entscheidungsträger sollten erwägen, HPV-Impfprogramme für Mädchen im Alter von 9-14 Jahren von einem Zwei-Dosen- auf ein Ein-Dosis-Schema umzustellen.“

Die Autoren ergänzen, dass die Politik Ressourcen auf Gebärmutterhalskrebsscreening und Behandlung umlenken und weltweit allen Mädchen den Zugang zu einem wirksamen HPV-Impfprogramm sichern sollte. Außerdem machen sie einen radikalen Vorschlag.

Die derzeitigen weltweiten Lieferengpässe bei HPV-Impfstoffen werden voraussichtlich weitere 3 Jahre anhalten. Die große Mehrheit neuer Gebärmutterhalskrebsfälle und damit verbundener Todesfälle tritt in Ländern mit niedrigem und mittlerem Einkommen auf. Um diese Probleme anzugehen, schlagen sie vor: „Länder mit hohem Einkommen, die Mädchen im Alter von 9-14 Jahren derzeit zwei Dosen anbieten, sollten einen Impfplan mit nur einer Dosis erwägen und überschüssige Impfstoffe an Länder mit größerem Bedarf abgeben.“

Zwei Impfdosen in Ländern mit hohem Einkommen

Allerdings ist unklar, ob Länder mit hohem Einkommen zum Wechsel auf ein Ein-Dosis-Schema bereit sind.

Maurie Markman, Leiter für Medizin und Wissenschaft an den Cancer Treatment Centers of America, vermutet, ohne es mit Sicherheit sagen zu können, dass die USA im Rahmen ihrer „Standardversorgung“ diese Empfehlung einer einzelnen HPV-Impfdosis langsamer übernehmen werden.

Jedoch könne man „offiziell anerkennen, dass es sowohl für den Einzelnen als auch für die Gemeinschaft als positives Ergebnis gilt, wenn eine Person oder ein Elternteil nur eine Impfdosis akzeptiert oder eine Rückkehr zur empfohlenen zweiten Dosis ablehnt.“

„Ich weiß nicht, ob die US-Regulierungsbehörden die laufenden Studien zu einer Ein-Dosis-Strategie akzeptieren werden, um den Ansatz in unserem Land so deutlich zu ändern. Das Problem ist: Sobald eine einzelne Dosis in den USA als klinisch vertretbare Option bezeichnet wird, wird sie rasch zum Standard werden. Die Behörden werden möglichst sicher sein wollen, dass dies keine nachteiligen Auswirkungen auf eine gegenwärtig als sehr sicher und wirksam geltende Krebsprävention hat.“

Stephanie V. Blank, Professorin für gynäkologische Onkologie an der Icahn School of Medicine at Mount Sinai, erklärt: „In Ländern mit mehr Ressourcen werden weiterhin zwei Dosen bevorzugt, weil sie wirksamer sind als eine. Die Modellierung, auf der die SAGE-Empfehlung beruht, stammt aus Studien in Ländern mit niedrigem Einkommen und anderen Modellierungsstudien.“

Derzeit empfehlen die US Centers for Disease Control and Prevention (US-CDC) ein HPV-Impfschema mit zwei Dosen für Personen, die ihre erste Dosis vor dem Alter von 15 Jahren erhalten. Für Personen mit der ersten Dosis ab 15 Jahren sowie für Menschen mit bestimmten immunsuppressiven Erkrankungen empfehlen sie drei Dosen.

Doch selbst beim Zwei-Dosen-Schema berichtet die WHO über eine langsame Impfaufnahme und Quoten weit unter dem Ziel von 90%. 2020 lag die weltweite Quote für das Zwei-Dosen-Schema bei lediglich 13%.

Zu den Ursachen der langsamen Impfaufnahme und niedrigen Quote gehören Lieferprobleme, Schwierigkeiten bei der Programmumsetzung und die Kosten eines Zwei-Dosen-Schemas bei älteren Frauen, die gewöhnlich nicht in Kinderimpfprogramme einbezogen sind. Auch die relativ hohen Kosten der HPV-Impfstoffe waren besonders für Länder mit mittlerem Einkommen problematisch.

Studien zu einem Ein-Dosis-Impfschema

Das Ein-Dosis-Schema hat aufgrund mehrerer Wirksamkeitsstudien großes Interesse geweckt. Die kenianische KEN-SHE-Studie zeigte, dass eine einzelne HPV-Impfdosis onkogene Infektionen sehr wirksam verhindert und dem Schutz mehrerer Dosen nahekommt. Die Forschenden berichteten sowohl für bivalente als auch für monovalente Impfstoffe eine Wirksamkeit gegen HPV 16/18 von 97,5%, die „mit den Ergebnissen von Impfstudien mit mehreren Dosen vergleichbar“ sei.

Eine indische Studie ergab für den auswertbaren Endpunkt einer anhaltenden Infektion mit HPV 16 und 18 eine Wirksamkeit von 95,4% nach einer Dosis, 93,1% bei zwei Dosen und 93,3% nach einer Serie von drei Dosen.

Geoffroy Canlorbe von der Abteilung für gynäkologische und Brustchirurgie sowie Onkologie des Hôpital Pitié-Salpêtrière in Paris äußerte sich zu dieser indischen Studie: „Die Ergebnisse der indischen Studie müssen durch weitere Studien bestätigt werden. Dennoch sind sie eine ausgezeichnete Nachricht für Entwicklungsländer, in denen der Zugang zur Impfung schwierig ist.“

In Frankreich ist die HPV-Impfquote niedrig (sie wird auf 23,7% geschätzt, womit das Land unter 31 europäischen Ländern auf Platz 28 liegt). Canlorbe empfiehlt vorerst, das Schema mit zwei oder drei Dosen fortzusetzen.

„Diese unzureichende Quote hat nichts mit gesundheitlicher Logistik oder organisatorischen Problemen zu tun, sondern mit dem Misstrauen der Menschen gegenüber Impfungen. Wer hier die erste Dosis erhält, lässt sich ohnehin auch die weiteren geben. Zwei bis drei Dosen ermöglichen es dem Körper, die Antikörperproduktion zu steigern und eine länger anhaltende Impfantwort zu erreichen.“

Impfethik

D’Souza und Nderitu erklären zur Ethik: „Bei der HPV-Impfung gibt es ethische Gesichtspunkte, die die Diskussion leiten können: Nichtschaden, Wohltun, gesundheitliche Chancengerechtigkeit, verantwortungsvolle Verwaltung und Solidarität.“

Es wäre ungerecht, Mädchen im Alter von 9-14 Jahren zwei Dosen anzubieten, gleichzeitig aber keine Nachholkampagnen oder Programme für Frauen ohne Zugang oder deutlich ältere Gruppen einzuführen.  

„Bei einem wirksamen HPV-Impfplan darf keine Frau und kein Mädchen zurückgelassen werden.“

„Das Ziel, Gebärmutterhalskrebs zu eliminieren können Länder nur erreichen, wenn 90% der Mädchen geimpft, 70% der Frauen untersucht und 90% der Frauen mit Krebsvorstufen behandelt und versorgt werden. Gerade angesichts begrenzter Ressourcen in Ländern mit niedrigem und mittlerem Einkommen muss die Politik deren optimalen Einsatz sicherstellen, um das Gesundheitsrecht jedes Menschen zu unterstützen.“

Länder, die bei Aufklärung, Screening und Behandlung von Gebärmutterhalskrebs weit zurückliegen, sollten deshalb neben einer einzelnen Impfdosis für Mädchen im Alter von 9-14 Jahren auch zusätzliche Ressourcen zum Schließen der anderen Versorgungslücken erwägen.

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Die FDA (US-amerikanische Arzneimittel- und Lebensmittelbehörde) hat 3 Impfstoffe zur Vorbeugung von HPV-Infektionen zugelassen:

• Bivalenter (zweifacher) Impfstoff (Cervarix): in unserem Land erhältlich
• Quadrivalenter (vierfacher) Impfstoff (Gardasil): in unserem Land erhältlich
• 9-fach-Impfstoff (Gardasil 9): in unserem Land nicht erhältlich

Im Folgenden ist zu sehen, vor welchen HPV-Typen diese Impfstoffe schützen: