سازمان جهانی بهداشت: واکسن تک‌دوز HPV می‌تواند قواعد بازی را تغییر دهد

ویروس HPV و زیرگونه‌های آن در انسان مسئول بیماری‌های فراوانی از زگیل ساده تا سرطان دهانه رحم و سر و گردن هستند. می‌دانیم که 5-6% از همه سرطان‌ها و حدود سرطان‌های سرویکس (دهانه رحم) به میزان 99% با HPV ارتباط دارند. بااین‌حال پیامدهای جدی عفونت HPV با واکسن‌های موجود در بازار تا حد زیادی پیشگیری‌پذیرند؛ اما شهروندان بسیاری از کشورها در دسترسی به واکسن مشکل دارند و آگاهی درباره آن بسیار ناکافی است. 

بر پایه شواهد موجود، SAGE نتیجه گرفت که برنامه تک‌دوز واکسن، با میزان مشابه نتایج برنامه دو دوز، محافظت محکمی در برابر HPV فراهم می‌کند.

سازمان جهانی بهداشت در یک بیانیه مطبوعاتی «این راهبرد تازه می‌تواند قواعد بازی را در پیشگیری از بیماری تغییر دهد، زیرا اجازه می‌دهد واکسن نجات‌بخش به زنان بیشتری برسد.» گفت.

SAGE پیشنهاد می‌کند برنامه دوز HPV چنین به‌روز شود:

• برنامه یک یا دو دوز برای گروه هدف اصلی، دختران 9-14 ساله
• برنامه یک یا دو دوز برای زنان جوان 15-20 ساله
• دو دوز با فاصله 6 ماه برای زنان بالای 21 سال

سروتیپ‌های 16 و 18 ویروس HPV مسئول 70% موارد سرطان دهانه رحم هستند. Alejandro Cravioto، رئیس SAGE، در بیانیه‌ای گفت واکسن HPV در پیشگیری از سرطان‌های دهانه رحم ناشی از سروتیپ‌های 16 و 18 بسیار مؤثر است.

«SAGE از همه کشورها می‌خواهد واکسن HPV را وارد برنامه کنند و برای واکسیناسیون زنان در گروه‌های سنی متعدد اولویت قائل شوند. این توصیه‌ها امکان واکسیناسیون دختران و زنان بیشتری را فراهم می‌کنند و در نتیجه آنان را در طول زندگی از سرطان دهانه رحم و همه پیامدهای آن محافظت خواهند کرد.»

بااین‌حال HPV فقط مسئول سرطان دهانه رحم نیست. نقش آن در سرطان‌های سر و گردن، مقعد، واژن و فرج و آلت تناسلی مردانه نیز بسیار بزرگ است. ازاین‌رو در راهنماهای سلامت بسیاری از کشورهای غربی، واکسیناسیون پسران و مردان جوان در برابر HPV نیز توصیه می‌شود.

افراد دارای HIV نیز در میان افراد دچار سرکوب ایمنی قرار دارند؛ این افراد باید در صورت امکان سه دوز و در غیر این صورت دست‌کم دو دوز واکسن دریافت کنند. SAGE می‌گوید شواهد درباره اثربخشی یک دوز در این گروه‌ها محدود است.

سیاست‌گذاران نیز باید تغییر ایجاد کنند

کارشناسان در سرمقاله‌ای که به‌تازگی در The Lancet Oncology منتشر شده می‌گویند اکنون که سازمان جهانی بهداشت یک دوز واکسن HPV را کافی دانسته، سیاست‌گذاران نیز باید تغییر ایجاد کنند.

Jeff D’Souza از Institute for Better Health کانادا و David Nderitu از دانشگاه Egerton کنیا چنین نوشتند: «سیاست‌گذاران باید تغییر برنامه واکسن HPV برای دختران 9-14 ساله از رژیم دو دوز به تک‌دوز را در نظر بگیرند.»

نویسندگان سرمقاله همچنین می‌افزایند که سیاست‌گذاران باید توجه را دوباره به غربالگری سرطان دهانه رحم و درمان آن معطوف کنند و دسترسی همه دختران جهان به برنامه مؤثر واکسن HPV را تضمین کنند. آنان پیشنهاد رادیکالی نیز مطرح می‌کنند.

انتظار می‌رود محدودیت کنونی عرضه واکسن HPV در جهان، طی 3 سال آینده ادامه یابد؛ بیشتر موارد تازه سرطان دهانه رحم و مرگ‌های مرتبط با آن نیز در کشورهای کم‌درآمد و با درآمد متوسط رخ می‌دهند. برای غلبه بر این مشکلات پیشنهاد می‌کنند: «کشورهای پردرآمدی که اکنون برای دختران 9-14 ساله رژیم دو دوز ارائه می‌کنند، باید انتخاب برنامه تک‌دوز و دادن واکسن‌های اضافی به کشورهایی را که نیاز بیشتری دارند در نظر بگیرند.»

دو دوز واکسن در کشورهای پردرآمد

بااین‌حال روشن نیست که کشورهای پردرآمد آماده گذار به برنامه تک‌دوز باشند.

Maurie Markman، رئیس پزشکی و علوم در مراکز درمان سرطان آمریکا، هرچند به‌طور قطعی نمی‌گوید، گمان می‌کند که ایالات متحده «درمان استاندارد» در پذیرفتن این توصیه تک‌دوز واکسن HPV به‌عنوان بخشی از رویکرد خود، کندتر عمل خواهد کرد.

اما می‌تواند رسماً بپذیرد که «اگر فرد یا والد فقط یک دوز واکسن را قبول کند (یا از بازگشت برای دوز دوم پیشنهادی خودداری کند)، این امر برای فرد و جامعه نتیجه‌ای مثبت شناخته خواهد شد.»

«نمی‌دانم آیا نهادهای تنظیم‌گر ایالات متحده، مطالعات موجود برای بررسی راهبرد تک‌دوز را با هدف تغییر چشمگیر رویکرد کشورمان می‌پذیرند یا نه. مسئله این است که اگر در ایالات متحده یک دوز، گزینه‌ای از نظر بالینی پذیرفتنی معرفی شود، به‌سرعت رویکرد استاندارد خواهد شد؛ تنظیم‌گران می‌خواهند تا حد امکان مطمئن باشند که این امر بر اقدامی که اکنون برای پیشگیری از سرطان بسیار ایمن و مؤثر شناخته می‌شود، اثر منفی نخواهد داشت.»

Stephanie V. Blank، استاد انکولوژی زنان در دانشکده پزشکی Icahn در Mount Sinai، می‌گوید: «در کشورهای برخوردار از منابع بیشتر، هنوز دو دوز ترجیح داده می‌شود، زیرا از یک دوز مؤثرتر است. مدل‌سازی مبنای توصیه SAGE از مطالعات کشورهای کم‌درآمد و دیگر مطالعات مدل‌سازی گرفته شده است.»

در حال حاضر، مراکز کنترل و پیشگیری بیماری‌های ایالات متحده (US-CDC) برای کسانی که نخستین دوز را پیش از 15 سالگی دریافت می‌کنند، برنامه دو دوز HPV را توصیه می‌کند. برای دریافت‌کنندگان دوز نخست در 15 سالگی یا پس از آن، و افراد دارای برخی شرایط سرکوب ایمنی، برنامه سه دوز توصیه می‌شود.

بااین‌حال سازمان جهانی بهداشت گزارش می‌دهد که حتی با برنامه دو دوز، واکسیناسیون کند است و میزان آن بسیار پایین‌تر از هدف 90% است. در 2020، پوشش جهانی برنامه دو دوز فقط 13% بود.

دشواری تأمین، چالش‌های برنامه و هزینه اجرای رژیم دو دوز در زنان بزرگ‌تر که معمولاً در برنامه واکسیناسیون کودکی نیستند، از عوامل کندی و پایین بودن پوشش HPV هستند. هزینه نسبتاً بالای واکسن‌های HPV نیز به‌ویژه برای کشورهای با درآمد متوسط مشکل‌ساز بوده است.

مطالعات برنامه تک‌دوز واکسن

برنامه تک‌دوز با چند مطالعه نشان‌دهنده اثربخشی آن، توجه زیادی جلب کرده است. مطالعه KEN SHE در کنیا نشان داد یک دوز واکسن HPV در پیشگیری از عفونت سرطان‌زا بسیار مؤثر است و با محافظت رژیم‌های چنددوزی رقابت می‌کند. پژوهشگران اثربخشی علیه HPV 16/18 را برای هر دو واکسن دوظرفیتی و تک‌ظرفیتی 97.5% گزارش کردند و آن را «قابل‌مقایسه با آنچه در مطالعات واکسن چنددوزی دیده می‌شود» دانستند.

مطالعه‌ای در هند نشان داد اثربخشی قابل‌ارزیابی برای نقطه پایانی عفونت پایدار HPV 16 و 18 میان شرکت‌کنندگان، برای تک‌دوز 95,4%، برنامه دو دوز 93,1% و مجموعه سه دوز 93,3% است.

Geoffroy Canlorbe از بخش جراحی زنان و پستان و انکولوژی بیمارستان Pitié-Salpêtrière پاریس، درباره مطالعه هند گفت: «یافته‌های مطالعه هند باید با مطالعات دیگر تأیید شوند. بااین‌حال نتایج برای کشورهای در حال توسعه‌ای که در دسترسی به واکسن مشکل دارند، خبری بسیار عالی است.»

پوشش واکسیناسیون HPV در فرانسه پایین است (میزان آن 23,7% برآورد می‌شود و این میزان، کشور را میان 31 کشور اروپا در رتبه 28 قرار می‌دهد). Canlorbe فعلاً ادامه برنامه دو یا سه دوز را توصیه می‌کند.

«این پوشش ناکافی هیچ ارتباطی با مشکلات لجستیکی یا سازمانی سلامت ندارد؛ به بی‌اعتمادی مردم نسبت به واکسیناسیون مربوط است. اینجا کسانی که دوز اول را می‌گیرند، دوزهای بعدی را نیز دریافت می‌کنند. دریافت دو تا سه دوز به بدن اجازه می‌دهد تولید پادتن را افزایش دهد و پاسخ طولانی‌تری به واکسن ایجاد کند.»

اخلاق واکسیناسیون

D’Souza و Nderitu درباره اخلاق می‌گویند: «درباره واکسن HPV ملاحظات اخلاقی‌ای وجود دارد که می‌توانند به هدایت گفت‌وگوها کمک کنند؛ از جمله آسیب‌نرساندن، نیکوکاری، انصاف در سلامت، مدیریت و همبستگی.»

ارائه رژیم دو دوز به دختران 9-14 ساله و در همان حال راه نینداختن کارزارها یا برنامه‌های جبرانی واکسیناسیون برای زنان فاقد دسترسی یا گروه‌های بسیار مسن، ناعادلانه و غیرمنصفانه خواهد بود.  

«در یک برنامه مؤثر واکسن HPV، هیچ زن یا دختری نباید جا بماند.»

«برای رسیدن به هدف حذف سرطان دهانه رحم ، کشورها باید واکسیناسیون 90% دختران، غربالگری 70% زنان و دریافت درمان و مراقبت توسط 90% زنان دارای ضایعات پیش‌سرطانی را تضمین کنند. به‌ویژه با توجه به محدودیت منابع در کشورهای کم‌درآمد و با درآمد متوسط، سیاست‌گذاران مسئول‌اند منابع را به‌شکل بهینه‌ای به‌کار گیرند که از حق سلامت همه افراد پشتیبانی کند.»

بنابراین کشورهایی که در آموزش، غربالگری و درمان سرطان دهانه رحم بسیار عقب مانده‌اند، باید علاوه بر انتخاب رژیم تک‌دوز برای دختران 9-14 ساله، استفاده از منابع اضافی برای جبران کمبود سایر حوزه‌ها را نیز در نظر بگیرند.

*

FDA (سازمان غذا و داروی آمریکا) برای پیشگیری از عفونت‌های HPV، 3 واکسن را تأیید کرده است:

• واکسن دوظرفیتی (Cervarix): در ترکیه موجود است
• واکسن چهارظرفیتی (Gardasil): در ترکیه موجود است
• واکسن 9 ظرفیتی (Gardasil 9): در ترکیه موجود نیست

در ادامه می‌توان دید این واکسن‌ها در برابر کدام انواع HPV محافظت ایجاد می‌کنند: