Всемирная организация здравоохранения: одна доза вакцины против HPV может изменить правила игры

Вирус HPV и его подтипы вызывают у людей множество заболеваний — от обычных бородавок до рака шейки матки, головы и шеи. Известно, что с HPV связаны 5-6% всех опухолей, а случаи рака шейки матки — примерно на 99% связаны с HPV. Однако серьёзные последствия инфекции HPV в значительной степени можно предотвратить доступными вакцинами; при этом жители многих стран испытывают трудности с доступом к прививкам, а осведомлённость остаётся недостаточной. 

На основании имеющихся данных SAGE пришла к выводу, что однодозовая схема обеспечивает надёжную защиту от HPV, сопоставимую с результатами двухдозовой программы.

В пресс-релизе ВОЗ заявила: «Эта новая стратегия может изменить правила игры в профилактике заболевания, поскольку позволит жизнеспасающей вакцине охватить больше женщин». — говорится в заявлении.

SAGE предлагает обновить схемы вакцинации против HPV следующим образом:

• Одна или две дозы для основной целевой группы — девочек в возрасте 9-14 лет
• Одна или две дозы для молодых женщин в возрасте 15-20 лет
• Две дозы с интервалом 6 месяцев для женщин старше 21 года

Серотипы HPV 16 и 18 вызывают 70% случаев рака шейки матки. Председатель SAGE Alejandro Cravioto заявил, что вакцина HPV очень эффективна в профилактике рака шейки матки, связанного с серотипами 16 и 18.

«SAGE призывает все страны внедрять вакцины против HPV и отдавать приоритет вакцинации женщин разных возрастных групп. Эти рекомендации позволят привить больше девочек и женщин, защищая их от рака шейки матки и всех его последствий на протяжении жизни».

Однако HPV связан не только с раком шейки матки. Его роль велика и при опухолях головы и шеи, анального канала, влагалища и вульвы, полового члена. Поэтому руководства многих западных стран рекомендуют прививать против HPV также мальчиков и молодых взрослых мужчин.

Люди с HIV, как и другие люди с подавленным иммунитетом, должны по возможности получить три дозы вакцины, а если это невозможно — не менее двух. SAGE отмечает ограниченность данных об эффективности одной дозы в этих группах.

Политикам тоже нужно вносить изменения

В недавней редакционной статье The Lancet Oncology эксперты говорят: поскольку ВОЗ признала достаточной одну дозу вакцины HPV, политики тоже должны менять подходы.

Jeff D’Souza из Institute for Better Health в Канаде и David Nderitu из Университета Egerton в Кении написали: «Политикам следует рассмотреть изменение программ вакцинации HPV для девочек 9-14 лет: перейти с двух доз на одну».

Редакторы также добавляют, что политикам нужно перенаправить усилия на скрининг рака шейки матки и его лечение и обеспечить доступ всех девочек мира к эффективной программе вакцинации против HPV. Кроме того, они выдвигают радикальное предложение.

Ожидается, что нынешние ограничения мировых поставок вакцин HPV сохранятся в следующие 3 года. Подавляющее большинство новых случаев рака шейки матки и смертей от него происходит в странах с низким и средним доходом. Для решения этих проблем предлагается: «Странам с высоким доходом, которые сейчас предлагают девочкам 9-14 лет две дозы, следует рассмотреть однодозовый график и передавать излишки вакцин странам с большей потребностью».

Две дозы в странах с высоким доходом

Однако неясно, готовы ли страны с высоким доходом перейти на однодозовую программу.

Maurie Markman, руководитель медицинского и научного направления Cancer Treatment Centers of America, не утверждает это категорически, но предполагает, что США в качестве «стандартной помощи» будут медленнее принимать рекомендацию об использовании одной дозы вакцины HPV.

Однако они «могут официально признать, что согласие человека или родителя лишь на одну дозу, либо отказ вернуться за рекомендованной второй, будет считаться положительным результатом и для человека, и для общества».

«Не знаю, примут ли регулирующие органы США нынешние исследования однодозовой вакцинации для столь резкого изменения подхода в нашей стране. Проблема в том, что, если в США одну дозу объявят клинически приемлемым вариантом, она быстро станет стандартом. Регуляторы захотят быть максимально уверены, что это не повредит тому, что сейчас считается весьма безопасной и эффективной профилактикой рака».

Профессор онкогинекологии Медицинской школы Icahn в Mount Sinai Stephanie V. Blank говорит: «В странах с большими ресурсами по-прежнему предпочитают две дозы, поскольку они эффективнее одной. Моделирование, на котором основана рекомендация SAGE, опирается на исследования в странах с низким доходом и другие модельные работы».

Сейчас Центры по контролю и профилактике заболеваний США (US-CDC) рекомендуют двухдозовую схему HPV тем, кто получил первую дозу до 15 лет. Получившим её в 15 лет или позже и людям с определёнными состояниями подавления иммунитета рекомендуют три дозы.

Однако даже при двухдозовой программе, по данным ВОЗ, охват растёт медленно и значительно отстаёт от целевых 90%. В 2020 году мировой охват двумя дозами составлял лишь 13%.

Медленное внедрение и низкий охват вакцинацией HPV связаны с трудностями поставок, программными препятствиями и затратами на введение двух доз женщинам старшего возраста, обычно не включённым в детские прививочные программы. Относительно высокая стоимость вакцин также стала проблемой, особенно для стран со средним доходом.

Исследования однодозовой схемы

Однодозовая схема привлекла внимание благодаря нескольким работам об её эффективности. Кенийское исследование KEN SHE показало высокую эффективность одной дозы HPV против онкогенной инфекции, сопоставимую с защитой многодозовых схем. По словам исследователей, для двухвалентной и моновалентной вакцин эффективность против HPV 16/18 составляла 97,5% и была «сопоставима с наблюдаемой в исследованиях многодозовой вакцинации» .

Исследование в Индии установило, что оцениваемая эффективность против конечной точки персистирующей инфекции HPV 16 и 18 среди участников составляла 95,4% для одной дозы, 93,1% для двух и 93,3% для серии из трёх доз.

Geoffroy Canlorbe из отделения гинекологической и грудной хирургии и онкологии больницы Pitié-Salpêtrière в Париже прокомментировал индийское исследование: «Результаты из Индии необходимо подтвердить другими работами. Тем не менее это прекрасная новость для развивающихся стран, испытывающих трудности с доступом к вакцинам».

Во Франции охват вакцинацией HPV низкий: предполагается, что он составляет 23,7%, ставя страну на 28-е место среди 31 европейской страны. Canlorbe пока рекомендует сохранять двух- или трёхдозовую схему.

«Этот недостаточный охват никак не связан с логистическими или организационными проблемами здравоохранения, а связан с недоверием людей к вакцинации. Здесь получившие первую дозу уже получают и последующие. Две или три дозы позволяют организму увеличить выработку антител и получить более длительный ответ на вакцину».

Этика вакцинации

D’Souza и Nderitu отмечают следующие этические аспекты: «В обсуждении вакцинации HPV есть этические соображения, способные направлять решения: непричинение вреда, благодеяние, справедливость в здравоохранении, ответственное управление и солидарность».

Было бы несправедливо предлагать девочкам 9-14 лет две дозы, одновременно не проводя догоняющих кампаний или программ для женщин без доступа к вакцине либо значительно более старших возрастных групп.  

«Когда речь идёт об эффективной схеме вакцинации HPV, ни одна женщина или девочка не должна оставаться позади».

«Для достижения цели ликвидации рака шейки матки страны должны обеспечить вакцинацию 90% девочек, скрининг 70% женщин и лечение и помощь 90% женщин с предраковыми поражениями. Учитывая ограниченность ресурсов, особенно в странах с низким и средним доходом, политики обязаны обеспечить оптимальное использование средств для поддержки права каждого человека на здоровье».

Поэтому странам, значительно отстающим в просвещении, скрининге и лечении рака шейки матки, стоит рассмотреть не только одну дозу для девочек 9-14 лет, но и использование дополнительных ресурсов для устранения пробелов в других областях.

*

FDA (Управление по контролю качества пищевых продуктов и лекарственных средств США) одобрило 3 вакцины для профилактики инфекций HPV:

• Двухвалентная вакцина (Cervarix): доступна в Турции
• Четырёхвалентная вакцина (Gardasil): доступна в Турции
• 9-валентная вакцина (Gardasil 9): недоступна в Турции

Ниже показано, от каких типов HPV защищают эти вакцины: