انکولوژیست‌های ترکیه برای سرطان پروستات مرحله 4 تازه‌تشخیص‌داده‌شده نقشه راه تعیین می‌کنند
در این مقاله
سرطان پروستات، یکی از شایع‌ترین انواع سرطان در مردان است؛ هر سال حدود 1,5 میلیون نفر به این بیماری مبتلا می‌شوند و نزدیک به 400000 نفر جان خود را از دست می‌دهند. مراحل این سرطان در تعیین سیر بیماری و گزینه‌های درمانی اهمیت حیاتی دارند.
سرطان پروستات متاستاتیک حساس به اختگی (mCSPC)، مرحله پیشرفتهای از سرطان پروستات است که در آن سرطان به دیگر بخش‌های بدن گسترش یافته و هنوز به درمان محرومیت از آندروژن (ADT، یعنی مهار هورمون مردانه) پاسخ می‌دهد. حدود 10-20% از بیماران مبتلا به سرطان پروستات در این مرحله تشخیص داده می‌شوند؛ این امر جدیت این شکل بیماری و ضرورت درمان را برجسته می‌کند.
این مقاله را دو انکولوژیست ترکیه‌ای با تجربه بسیار در سرطان‌های دستگاه ادراری‌تناسلی و شهرت جهانی، پروفسور دکتر Yüksel Ürün و دانشیار دکتر Emre Yekedüz، نوشته‌اند. تجربه گسترده و دانش عمیق پروفسور دکتر Yüksel Ürün و دانشیار دکتر Emre Yekedüz دیدگاهی حیاتی برای درک پیشرفتهای کنونی و راهبردهای بالقوه آینده در درمان سرطان پروستات فراهم می‌کند. در بخش‌های بعدی مقاله، نویسندگان درباره مفاهیم و داروهای پایه‌ای به‌کاررفته در درمان سرطان پروستات، مانند درمان محرومیت از آندروژن (ADT)، دوسه‌تاکسل و مهارکننده‌های مسیر گیرنده آندروژن (ARPIs)، اطلاعات می‌دهند. درمان‌های ترکیبی و تک‌درمانی‌های مورد استفاده برای تومورهای جامد متاستاتیک از نظر اثرات و ظرفیت آن‌ها در درمان سرطان پروستات بررسی می‌شوند. همچنین نتایج کارآزمایی‌هایی مانند PEACE-1 و ARASENS، تحول ایجادشده به‌وسیله آن‌ها در درمان mCSPC و تأثیرشان بر استانداردهای درمان بررسی می‌شود. مقاله به‌تفصیل به روش‌های کنونی، درمان‌های ترکیبی و رویکردهای درمانی فردمحور در mCSPC می‌پردازد.
آیا آماده‌ایم درمان سرطان پروستات متاستاتیک حساس به اختگی را شخصی‌سازی کنیم؟
15 ژوئن 2023 ASCO Daily News
دکتر Emre Yekedüz و دکتر Yüksel Ürün
3 نکته کلیدی مقاله
- اگر بیماران با سرطان پروستات متاستاتیک حساس به اختگی (mCSPC) پُرحجمِ de novo تشخیص داده شده باشند، کمتر از 70 سال داشته باشند و بتوانند شیمی‌درمانی را تحمل کنند، درمان سه‌گانه را توصیه می‌کنیم.
- اگر بیماران پس از درمان موضعی دچار عود یا متاستاز شوند، اساساً درمان ترکیبی محرومیت از آندروژن (ADT) و مهارکننده مسیر آندروژن را توصیه می‌کنیم.
- تک‌درمانی با ADT را برای mCSPC، مگر در صورت وجود موارد منع مصرف، توصیه نمی‌کنیم؛ با این حال، در بیماران دارای وضعیت عملکردی نامناسب ناشی از بیماری و بیماری‌های همراه فراوان، می‌توانیم درمان را با تک‌درمانی ADT آغاز کنیم.
درمان سرطان پروستات متاستاتیک حساس به اختگی (mCSPC) در سال‌های اخیر به‌طور چشمگیری پیشرفت کرده است. ترکیب درمان محرومیت از آندروژن (ADT) با دوسه‌تاکسل و/یا نسل جدید مهارکننده‌های مسیر گیرنده آندروژن (ARPIs) به درمان استاندارد تبدیل شده است.
تعیین درمان mCSPC: تاریخچه، عوامل و درمان استاندارد
در انکولوژی، درمان‌های ترکیبی، به‌ویژه درمان‌هایی با سازوکارهای متفاوت که موجب افزایش سمیت نمی‌شوند، کلید موفقیت هستند. رژیم BEP که در تومورهای سلول زایای بیضه به کار می‌بریم، نمونه برجسته‌ای از درمان موفق تومورهای جامد متاستاتیک است. با این حال، اگر یک محرک انکوژنیک قابل‌هدف‌گیری داشته باشید، مانند استفاده از ایماتینیب در درمان لوسمی میلوئیدی مزمن و تومورهای استرومایی دستگاه گوارش، با تک‌درمانی نیز می‌توانید به نتایج بسیار موفقی برسید.
در روش‌های کنونی ما، رهنمودهای درمان mCSPC بر مطالعاتی استوارند که نشان می‌دهند ترکیب ADT با دوسه‌تاکسل یا ARPIs مؤثرتر از ADT به‌تنهایی است. افزون بر این مطالعات، برخی کارآزمایی‌ها مانند PEACE-1 و ARASENS روش‌های درمان سه‌گانه را بررسی می‌کنند. با این حال، سن بالای بیماران، مشکلات سلامت همراه و نبود نشانگرهای زیستی قابل‌اعتماد، تصمیم‌گیری برای انتخاب درمان را دشوار می‌کند. اصطلاحاتی مانند «پرخطر» یا «پُرحجم» به طبقه‌بندی بیماران در کارآزمایی‌های بالینی کمک می‌کنند، اما نیاز به نشانگرهای زیستی برای تعیین گزینه‌های درمانی همچنان پابرجاست. در mCSPC، نقش تغییرات به‌ویژه در ژن‌های BRCA1 و BRCA2، که ارزیابی معمول آن‌ها در بیماری موضعی پیشرفته و متاستاتیک توصیه می‌شود، هنوز کاملاً شناخته نشده است.
رژیم‌های درمانی جدید بسیاری برای mCSPC وجود دارند. اگر منع مصرف مشخصی برای ARPIs یا شیمی‌درمانی وجود نداشته باشد، درمان بیماران مبتلا به mCSPC تنها با تک‌درمانی ADT مناسب نخواهد بود. با این حال، وضعیت هر بیمار متفاوت است و ارائه توصیه درمانی یکسان برای همه ممکن نیست؛ هر درمان باید بر پایه وضعیت ویژه بیمار شخصی‌سازی شود. به‌ویژه شناسایی بیمارانی اهمیت دارد که بتوان شدت درمان اولیه آن‌ها را کاهش داد. اگر بیماران مبتلا به mCSPC بی‌علامت باشند و امید به زندگی آن‌ها 2 سال یا کمتر باشد، پایش یا درمان تنها با ADT می‌تواند گزینه مناسبی باشد. در مطالعه‌ای که Swami و همکارانش در شرایط دنیای واقعی انجام دادند، جهش‌های ژن SPOP در تومورها در میان بیماران مبتلا به mCSPC از نوع de novo که ADT همراه با ARPIs دریافت می‌کردند، با نتایج بهتر ارتباط داشت؛ اما چنین ارتباطی در دریافت‌کنندگان ADT همراه با دوسه‌تاکسل نشان داده نشد.
با توجه به وجود بسیاری از رژیم‌های درمانی جدید در mCSPC، اگر منع مصرف قطعی برای ARPIs یا شیمی‌درمانی وجود نداشته باشد، درمان بیماران مبتلا به mCSPC با تک‌درمانی ADT اشتباه خواهد بود.
|
نام کارآزمایی بالینی |
نقطه پایانی اصلی |
سن میانه (سال) |
گروه آزمایش / گروه کنترل |
تعداد بیماران (%) |
تعداد بیماران با متاستاز de novo (%) |
تعداد بیماران با بار متاستاتیک بالا (%) |
تعداد بیماران با نمره گلیسون 8-10 (%) |
تعداد بیماران با متاستاز احشایی (%) |
تعداد بیماران درمان‌شده با دوسه‌تاکسل (%) |
بقای کلی (سال) |
نسبت خطر برای بقای کلی (95% CI) |
بقای میانه بدون پیشرفت رادیوگرافیک (سال) |
نسبت خطر برای بقای بدون پیشرفت رادیوگرافیک (95% CI) |
|
ARASENS |
بقای کلی |
67 |
Darolutamide + ADT + دوسه‌تاکسل |
651 |
558 (85) |
497 (76) |
505 (77) |
111 (17) |
651 (100) |
به میانه نرسید |
0,68 (0,57 , 0,80) |
داده‌ای موجود نیست |
داده‌ای موجود نیست |
|
67 |
دارونما + ADT + دوسه‌تاکسل |
654 |
566 (86) |
508 (77) |
516 (78) |
118 (18) |
654 (100) |
4,1 |
|||||
|
PEACE |
بقای بدون پیشرفت رادیوگرافیک / بقای کلی |
67 |
Abiraterone + SOC ± RT (همه بیماران) |
583 |
583 (100) |
331 (56) |
429 (73) |
64 (10) |
355 (60) |
5,7 |
0,82 (0,69 , 0,98) |
4,5 |
0,54 (0,41 , 0,71) |
|
66 |
SOC ± RT (همه بیماران) |
589 |
589 (100) |
336 (57) |
441 (74) |
62 (10) |
355 (60) |
4,7 |
2,2 |
||||
|
66 |
Abiraterone + SOC ± RT (گروه دوسه‌تاکسل) |
355 |
355 (100) |
224 (63) |
270 (76) |
41 (11) |
355 (100) |
به میانه نرسید |
0,75 (0,59 , 0,95) |
4,5 |
0,50 (0,34 , 0,71) |
||
|
66 |
SOC ± RT (گروه دوسه‌تاکسل) |
355 |
355 (100) |
232 (65) |
276 (77) |
47 (13) |
355 (100) |
4,4 |
2,0 |
||||
|
ARCHES |
بقای بدون پیشرفت رادیوگرافیک |
70 |
Enzalutamide + ADT |
574 |
402 (70) |
354 (61) |
386 (67) |
64 (11) |
103 (17) |
به میانه نرسید |
0,66 (0,53 , 0,81) |
4,1 |
0,63 (0,52 , 0,76) |
|
70 |
دارونما + ADT |
576 |
365 (63) |
373 (64) |
373 (64) |
64 (11) |
102 (17) |
به میانه نرسید |
3,2 |
||||
|
CHART |
بقای بدون پیشرفت رادیوگرافیک / بقای کلی |
69 |
Rezvilutamide + ADT |
326 |
326 (100) |
326 (100) |
276 (84) |
64 (19) |
0 (0) |
به میانه نرسید |
0,58 (0,44 , 0,77) |
به میانه نرسید |
0,44 (0,33 , 0,58) |
|
69 |
Bicalutamide + ADT |
328 |
328 (100) |
328 (100) |
257 (78) |
70 (21) |
0 (0) |
به میانه نرسید |
2,1 |
||||
|
ENZAMET |
بقای کلی |
69 |
Enzalutamide + ADT |
563 |
335 (59) |
291 (51) |
335 (59) |
69 (12) |
254 (45) |
به میانه نرسید |
0,70 (0,58 , 0,84) |
داده‌ای موجود نیست |
داده‌ای موجود نیست |
|
69 |
NSAA استاندارد + ADT |
562 |
348 (61) |
297 (52) |
321 (57) |
70 (12) |
249 (44) |
6,1 |
داده‌ای موجود نیست |
||||
|
TITAN |
بقای بدون پیشرفت رادیوگرافیک / بقای کلی |
69 |
Apalutamide + ADT |
525 |
411 (78) |
325 (61) |
351 (66) |
56 (10) |
58 (11) |
به میانه نرسید |
0,65 (0,53 , 0,79) |
به میانه نرسید |
0,48 (0,39 , 0,60) |
|
68 |
دارونما + ADT |
527 |
441 (83) |
335 (63) |
358 (67) |
72 (13) |
55 (10) |
4,3 |
1,8 |
||||
|
STAMPEDE، گروه G |
بقای کلی |
67 |
Abiraterone + ADT |
501 |
466 (93) |
241 (48) |
داده‌ای موجود نیست |
51 (10) |
0 (0) |
6,6 |
0,61 (0,49 , 0,75) |
داده‌ای موجود نیست |
داده‌ای موجود نیست |
|
67 |
ADT |
502 |
475 (94) |
232 (46) |
داده‌ای موجود نیست |
55 (10) |
0 (0) |
3,8 |
داده‌ای موجود نیست |
||||
|
LATITUDE |
بقای بدون پیشرفت رادیوگرافیک / بقای کلی |
68 |
Abiraterone + ADT |
597 |
597 (100) |
597 (100) |
584 (97) |
114 (19) |
0 (0) |
4,4 |
0,66 (0,56 , 0,78) |
2,7 |
0,47 (0,39 , 0,55) |
|
67 |
دارونما + ADT |
602 |
602 (100) |
602 (100) |
586 (97) |
114 (18) |
0 (0) |
3,0 |
1,2 |
اختصارات: ADT، درمان محرومیت از آندروژن؛ N/A، داده‌ها هنوز بالغ نشده‌اند؛ NR، به میانه نرسیده است؛ NSAA، ضدآندروژن غیراستروئیدی؛ OS، بقای کلی؛ rPFS، بقای بدون پیشرفت رادیوگرافیک؛ RT، پرتودرمانی؛ SOC، مراقبت استاندارد؛ VM، متاستاز احشایی.
استفاده از دوسه‌تاکسل در درمان mCSPC
دوسه‌تاکسل با یک مطالعه کلیدی در 2004، برای درمان سرطان پروستات متاستاتیک مقاوم به اختگی (mCRPC) به کار گرفته شد. با این حال، حدود 10 سال بعد، به کمک مطالعات GETUG-AFU-15، CHAARTED و STAMPEDE، دوسه‌تاکسل در درمان سرطان پروستات متاستاتیک حساس به اختگی (mCSPC) نیز به کار رفت. فراتحلیل حاصل از تجمیع این سه مطالعه نشان داد که دوسه‌تاکسل میزان بقای کلی (OS) در 4 سال را در mCSPC به اندازه 9% افزایش می‌دهد. در حالی که درمان‌های هورمونی همچنان سنگ‌بنای درمان سرطان پروستات هستند، شیمی‌درمانی ممکن است برای همه بیماران گزینه مناسبی نباشد. از آنجا که ترکیب ADT با داروهایی مانند آبیراترون استات، انزالوتامید، آپالوتامید یا رزویلوتامید در مقایسه با تک‌درمانی ADT بقای کلی را در mCSPC افزایش می‌دهد، ترکیب ADT و ARPIs به روشی استاندارد در درمان mCSPC تبدیل شده است.
البته وقتی 2 رویکرد درمانی فعال داریم، این پرسش به ذهنمان می‌رسد که آیا 1 + 1 > 2 است؟ از این رو درباره اثربخشی ترکیبی دوسه‌تاکسل و ARPIs همراه با ADT کنجکاو شدیم. در مطالعات PEACE-1 و ARASENS فرصت ارزیابی این ترکیب سه‌گانه را یافتیم. فرضیه اصلی در PEACE-1 شامل افزودن آبیراترون استات به درمان استاندارد بود و در ARASENS افزودن دارولوتامید مبنای فرضیه اصلی قرار داشت. با این حال، به دلیل طراحی کارآزمایی‌ها، در هیچ‌یک از دو مطالعه نمی‌توان سهم دوسه‌تاکسل را ارزیابی کرد و نبود گروه ADT همراه با ARPI در هر دو مطالعه مورد انتقاد بوده است.
افزودن آبیراترون و دارولوتامید به درمان استاندارد
ارزیابی اولیه مطالعه PEACE-1 که Fizazi و همکارانش در کنگره ESMO سال 2021 ارائه کردند، نشان داد افزودن آبیراترون به درمان استاندارد برای بیمارانی که تنها ADT یا ترکیب ADT و دوسه‌تاکسل دریافت می‌کردند، مزیت بقای کلی (OS) ایجاد می‌کند. با این حال، تحلیل دقیق‌تر زیرگروه‌ها نشان داد این فایده به‌ویژه در بیماران دارای بار متاستاتیک بالا برجسته‌تر است. در به‌روزرسانی ارائه‌شده توسط Mourey و همکارانش در سمپوزیوم سرطان‌های ادراری‌تناسلی (GU) ASCO در 2023، تأثیر عامل سن بررسی شد. این مطالعه نشان داد بیماران 70 ساله و بالاتر در مقایسه با بیماران جوان‌تر فایده کمتری از درمان سه‌گانه می‌برند.
در مطالعه ARASENS که نخستین بار Smith و همکارانش در سمپوزیوم سرطان‌های GU در ASCO سال 2022 ارائه کردند، گزارش شد افزودن دارولوتامید به درمان ADT و دوسه‌تاکسل در طول 4 سال مزیت بقای کلی (OS) به اندازه 12% ایجاد کرده است. اگرچه در ابتدا حجم تومور ارزیابی نشده بود، فایده در بیمارانی که از آغاز سرطان متاستاتیک داشتند برجسته‌تر بود. در 2023، Hussain و همکارانش نتایج به‌روز مطالعه را در همان سمپوزیوم ارائه کردند. مزیت بقای کلی با درمان سه‌گانه در گروه‌های پرخطر، پُرحجم و کم‌خطر مشخص شد، اما در گروه کم‌حجم تفاوت معناداری با درمان سه‌گانه دیده نشد. مطالعات PEACE-1 و ARASENS این دو درمان را با یکدیگر مقایسه نکردند و مشخص نکردند که آیا رژیم‌های سه‌گانه از ترکیب ADT همراه با ARPI برترند یا نه؛ بنابراین فرض مؤثرتر بودن رژیم‌های سه‌گانه از ترکیب ADT همراه با ARPI اشتباه خواهد بود.
از این رو، رسیدن به بیماران بیشتر برای برطرف کردن موانع دسترسی به مراقبت پزشکی و به اشتراک گذاشتن نتایج قابل‌توجهی که به دست آورده‌ایم، باید مهم‌ترین وظیفه ما باشد.
اندیشه‌های پایانی
روشن است که مقایسه کارآزمایی‌ها با یکدیگر درست نیست. با بررسی جداگانه هر مطالعه می‌بینیم که ویژگی‌های بیماران واردشده یکسان نیست. می‌خواهیم تأکید کنیم دسترسی به درمان برای بیماران دنیای واقعی مشکل مهمی است و بسیاری از بیماران مبتلا به mCSPC هنوز تنها ADT دریافت می‌کنند. از این رو، رسیدن به بیماران بیشتر برای برطرف کردن موانع دسترسی به مراقبت پزشکی و به اشتراک گذاشتن نتایج قابل‌توجهی که به دست آورده‌ایم، باید مهم‌ترین وظیفه ما باشد. در کار بالینی روزمره، در پرتو پژوهش‌های اخیر، برای شناخت ارزش مراقبت فردمحور و هماهنگی فرایند تصمیم‌گیری با بیمار چه می‌کنیم؟
منابع
آیا این مقاله برای شما مفید بود؟
بازخورد شما به بهبود محتوای ما کمک می‌کند.
نظرهای خوانندگان
نظر خود را بنویسید
نام و دیدگاه شما فقط پس از تأیید مدیر منتشر می‌شود. نشانی ایمیل شما هرگز به بازدیدکنندگان نمایش داده نمی‌شود.
اولین نظر را شما بنویسید.