Türkiyəli onkoloqlar yeni diaqnoz qoyulmuş 4-cü mərhələ prostat xərçəngi üçün yol xəritəsi müəyyənləşdirirlər
Bu məqalədə
Prostat xərçəngi kişilərdə ən çox rast gəlinən xərçəng növlərindən biridir. Hər il təxminən 1,5 milyon insan bu xəstəliklə qarşılaşır, 400000-ə yaxın insan isə həyatını itirir. Xərçəngin mərhələləri xəstəliyin gedişini və müalicə seçimlərini müəyyən etməkdə həlledici əhəmiyyət daşıyır.
Metastatik Kastrasiyaya-həssas Prostat Xərçəngi (mCSPC) prostat xərçənginin irəliləmiş mərhələsidir. Bu mərhələ xərçəngin bədənin digər hissələrinə yayıldığı və hələ androgen deprivasiya müalicəsinə (ADT, yəni kişi hormonlarının basqılanmasına) cavab verdiyi vəziyyəti ifadə edir. Prostat xərçəngi xəstələrinin təxminən 10-20%-i bu mərhələdə diaqnoz alır. Bu da xəstəliyin bu formasının ciddiliyini və müalicə zərurətini vurğulayır.
Bu yazını genitourinar xərçənglər üzrə böyük təcrübəyə malik, dünyada tanınmış iki türkiyəli onkoloq — Prof. Dr. Yüksel Ürün və Dos. Dr. Emre Yekedüz qələmə alıb. Onların geniş təcrübəsi və dərin bilikləri prostat xərçənginin müalicəsində yeni irəliləyişləri və gələcək potensial strategiyaları anlamaq üçün mühüm baxış təqdim edir. Yazının sonrakı bölmələrində prostat xərçənginin müalicəsində işlənən androgen deprivasiya müalicəsi (ADT), doksetaksel və androgen reseptoru yolu inhibitorları (ARPIs) kimi əsas anlayış və dərmanlar haqqında məlumat verilir. Metastatik solid şişlərin müalicəsində istifadə edilən kombinə terapiyalar və monoterapiyalar prostat xərçənginin müalicəsindəki təsir və potensialları baxımından müzakirə olunur. PEACE-1 və ARASENS kimi klinik tədqiqatların nəticələri, onların mCSPC müalicəsini necə dəyişdirdiyi və müalicə standartlarına təsiri də araşdırılır. mCSPC müalicəsində mövcud təcrübə, kombinə müalicələr və fərdi müalicə yanaşmaları ətraflı müzakirə edilir.
Metastatik kastrasiyaya həssas prostat xərçənginin müalicəsini fərdiləşdirməyə hazırıqmı?
15 iyun 2023, ASCO Daily News
Dr. Emre Yekedüz və Dr. Yüksel Ürün
Yazının 3 əsas məqamı
- Xəstələrə de novo yüksək həcmli metastatik kastrasiyaya həssas prostat xərçəngi (mCSPC) diaqnozu qoyulubsa, onlar 70 yaşdan kiçikdirsə və kimyaterapiyanı qaldıra bilirlərsə, üçlü müalicəni tövsiyə edirik.
- Xəstələrdə yerli müalicədən sonra residiv və ya metastaz baş verərsə, əsasən androgen deprivasiya müalicəsi (ADT) və androgen yolu inhibitorunun kombinasiyasını tövsiyə edirik.
- Əks-göstəriş olmadıqca mCSPC üçün ADT monoterapiyasını tövsiyə etmirik. Lakin performans vəziyyəti pis və yanaşı xəstəlik yükü yüksək olan xəstələrdə ADT monoterapiyası ilə başlaya bilərik.
Metastatik kastrasiyaya həssas prostat xərçənginin (mCSPC) müalicəsi son illərdə kəskin dəyişib. Androgen deprivasiya müalicəsinin (ADT) doksetaksel və/və ya yeni nəsil androgen reseptoru yolu inhibitorları (ARPIs) ilə kombinasiyası standart müalicəyə çevrilib.
mCSPC müalicəsinin seçilməsi: tarix, amillər və standart müalicə
Onkologiyada kombinə müalicələr, xüsusilə fərqli mexanizmlərlə təsir göstərib toksikliyi artırmayanlar, uğurun açarıdır. Xayanın germ hüceyrəli şişlərində istifadə etdiyimiz BEP rejimi metastatik solid şişlərin uğurlu müalicəsinə diqqətəlayiq nümunədir. Lakin hədəflənə bilən onkogen sürücü varsa, xroniki mieloid leykoz və mədə-bağırsaq stromal şişlərində imatinib istifadəsində olduğu kimi, monoterapiya ilə də çox uğurlu nəticələr əldə etmək olar.
Hazırkı praktikada mCSPC müalicəsi üzrə təlimatlar ADT-nin doksetaksel və ya ARPIs ilə kombinasiyasının tək ADT-dən daha təsirli olduğunu göstərən tədqiqatlara əsaslanır. Bunlara əlavə olaraq PEACE-1 və ARASENS kimi tədqiqatlar üçlü müalicələri araşdırır. Lakin xəstələrin yaşlı olması, yanaşı sağlamlıq problemləri və etibarlı biomarkerlərin çatışmazlığı müalicə seçimini çətinləşdirir. “Yüksək risk” və ya “yüksək həcm” kimi terminlər klinik sınaqlarda xəstələri təsnif etməyə kömək etsə də, müalicə seçimlərini müəyyən etmək üçün biomarkerlərə ehtiyac davam edir. mCSPC-də, xüsusilə yerli irəliləmiş və metastatik xəstəliklərdə rutin qiymətləndirilməsi tövsiyə olunan BRCA1 və BRCA2 genlərində dəyişikliklərin rolu hələ tam anlaşılmayıb.
mCSPC üçün çoxlu yeni müalicə rejimləri var. ARPIs və ya kimyaterapiya üçün aydın əks-göstəriş yoxdursa, xəstələrin yalnız ADT monoterapiyası ilə müalicəsi uyğun olmaz. Lakin hər xəstənin vəziyyəti fərqlidir və hamıya uyğun ümumi tövsiyə vermək mümkün deyil; hər müalicə xəstənin konkret vəziyyətinə uyğunlaşdırılmalıdır. Xüsusilə başlanğıcdakı intensiv müalicənin azaldıla biləcəyi xəstələrin müəyyənləşdirilməsi vacibdir. Simptomsuz və gözlənilən ömrü 2 il və ya daha az olan mCSPC xəstələri üçün müşahidə və ya yalnız ADT uyğun seçim ola bilər. Swami və komandasının real həyat şəraitində apardığı tədqiqatda şişlərdə SPOP gen mutasiyalarının de novo mCSPC xəstələrindən ADT və ARPIs alanlarda daha yaxşı nəticələrlə əlaqəli olduğu, lakin ADT və doksetaksel alanlarda belə əlaqə göstərilmədiyi müəyyən edilib.
mCSPC üçün çoxlu yeni müalicə rejimlərinin mövcudluğunu nəzərə alsaq, ARPIs və ya kimyaterapiyaya qəti əks-göstəriş olmadıqca xəstələri ADT monoterapiyası ilə müalicə etmək yanlış olardı.
|
Klinik tədqiqatın adı |
Birincili sonlanma nöqtəsi |
Median yaş (il) |
Təcrübə qrupu / Nəzarət qrupu |
Xəstə sayı (%) |
De novo metastazı olan xəstələrin sayı (%) |
Yüksək metastatik yükü olan xəstələrin sayı (%) |
Gleason balı 8-10 olan xəstələrin sayı (%) |
Visseral metastazı olan xəstələrin sayı (%) |
Dosetaksel alan xəstələrin sayı (%) |
Ümumi sağqalma (il) |
Ümumi sağqalma üçün hazard nisbəti (95% CI) |
Median rentgenoloji proqressiyasız sağqalma (il) |
Rentgenoloji proqressiyasız sağqalma üçün hazard nisbəti (95% CI) |
|
ARASENS |
Ümumi sağqalma |
67 |
Darolutamide + ADT + dosetaksel |
651 |
558 (85) |
497 (76) |
505 (77) |
111 (17) |
651 (100) |
Mediana çatılmayıb |
0,68 (0,57 , 0,80) |
Məlumat yoxdur |
Məlumat yoxdur |
|
67 |
Plasebo + ADT + dosetaksel |
654 |
566 (86) |
508 (77) |
516 (78) |
118 (18) |
654 (100) |
4,1 |
|||||
|
PEACE |
Rentgenoloji proqressiyasız sağqalma / Ümumi sağqalma |
67 |
Abiraterone + SOC ± RT (bütün xəstələr) |
583 |
583 (100) |
331 (56) |
429 (73) |
64 (10) |
355 (60) |
5,7 |
0,82 (0,69 , 0,98) |
4,5 |
0,54 (0,41 , 0,71) |
|
66 |
SOC ± RT (bütün xəstələr) |
589 |
589 (100) |
336 (57) |
441 (74) |
62 (10) |
355 (60) |
4,7 |
2,2 |
||||
|
66 |
Abiraterone + SOC ± RT (dosetaksel qrupu) |
355 |
355 (100) |
224 (63) |
270 (76) |
41 (11) |
355 (100) |
Mediana çatılmayıb |
0,75 (0,59 , 0,95) |
4,5 |
0,50 (0,34 , 0,71) |
||
|
66 |
SOC ± RT (dosetaksel qrupu) |
355 |
355 (100) |
232 (65) |
276 (77) |
47 (13) |
355 (100) |
4,4 |
2,0 |
||||
|
ARCHES |
Rentgenoloji proqressiyasız sağqalma |
70 |
Enzalutamide + ADT |
574 |
402 (70) |
354 (61) |
386 (67) |
64 (11) |
103 (17) |
Mediana çatılmayıb |
0,66 (0,53 , 0,81) |
4,1 |
0,63 (0,52 , 0,76) |
|
70 |
Plasebo + ADT |
576 |
365 (63) |
373 (64) |
373 (64) |
64 (11) |
102 (17) |
Mediana çatılmayıb |
3,2 |
||||
|
CHART |
Rentgenoloji proqressiyasız sağqalma / Ümumi sağqalma |
69 |
Rezvilutamide + ADT |
326 |
326 (100) |
326 (100) |
276 (84) |
64 (19) |
0 (0) |
Mediana çatılmayıb |
0,58 (0,44 , 0,77) |
Mediana çatılmayıb |
0,44 (0,33 , 0,58) |
|
69 |
Bicalutamide + ADT |
328 |
328 (100) |
328 (100) |
257 (78) |
70 (21) |
0 (0) |
Mediana çatılmayıb |
2,1 |
||||
|
ENZAMET |
Ümumi sağqalma |
69 |
Enzalutamide + ADT |
563 |
335 (59) |
291 (51) |
335 (59) |
69 (12) |
254 (45) |
Mediana çatılmayıb |
0,70 (0,58 , 0,84) |
Məlumat yoxdur |
Məlumat yoxdur |
|
69 |
Standart NSAA + ADT |
562 |
348 (61) |
297 (52) |
321 (57) |
70 (12) |
249 (44) |
6,1 |
Məlumat yoxdur |
||||
|
TITAN |
Rentgenoloji proqressiyasız sağqalma / Ümumi sağqalma |
69 |
Apalutamide + ADT |
525 |
411 (78) |
325 (61) |
351 (66) |
56 (10) |
58 (11) |
Mediana çatılmayıb |
0,65 (0,53 , 0,79) |
Mediana çatılmayıb |
0,48 (0,39 , 0,60) |
|
68 |
Plasebo + ADT |
527 |
441 (83) |
335 (63) |
358 (67) |
72 (13) |
55 (10) |
4,3 |
1,8 |
||||
|
STAMPEDE, G qrupu |
Ümumi sağqalma |
67 |
Abiraterone + ADT |
501 |
466 (93) |
241 (48) |
Məlumat yoxdur |
51 (10) |
0 (0) |
6,6 |
0,61 (0,49 , 0,75) |
Məlumat yoxdur |
Məlumat yoxdur |
|
67 |
ADT |
502 |
475 (94) |
232 (46) |
Məlumat yoxdur |
55 (10) |
0 (0) |
3,8 |
Məlumat yoxdur |
||||
|
LATITUDE |
Rentgenoloji proqressiyasız sağqalma / Ümumi sağqalma |
68 |
Abiraterone + ADT |
597 |
597 (100) |
597 (100) |
584 (97) |
114 (19) |
0 (0) |
4,4 |
0,66 (0,56 , 0,78) |
2,7 |
0,47 (0,39 , 0,55) |
|
67 |
Plasebo + ADT |
602 |
602 (100) |
602 (100) |
586 (97) |
114 (18) |
0 (0) |
3,0 |
1,2 |
Qısaltmalar: ADT, androgen deprivasiya müalicəsi; N/A, məlumatlar hələ yetkin deyil; NR, mediana çatılmayıb; NSAA, qeyri-steroid antiandrogen; OS, ümumi sağqalma; rPFS, rentgenoloji proqressiyasız sağqalma; RT, radioterapiya; SOC, standart tibbi yardım; VM, visseral metastaz.
mCSPC müalicəsində doksetaksel istifadəsi
Doksetaksel 2004-cü ildə aparılmış əsas tədqiqatla metastatik kastrasiyaya davamlı prostat xərçənginin (mCRPC) müalicəsində istifadə olunmağa başladı. Təxminən 10 il sonra isə GETUG-AFU-15, CHAARTED və STAMPEDE tədqiqatları sayəsində doksetaksel metastatik kastrasiyaya həssas prostat xərçənginin (mCSPC) müalicəsində də işlənməyə başladı. Bu üç tədqiqatı birləşdirən meta-təhlil doksetakselin mCSPC-də 4 illik ümumi sağqalma (OS) göstəricisini 9% artırdığını göstərdi. Hormonal müalicələr prostat xərçənginin müalicəsinin əsasını təşkil etməkdə davam etsə də, kimyaterapiya bütün xəstələrə uyğun seçim olmaya bilər. Abirateron asetat, enzalutamid, apalutamid və ya rezvilutamid kimi dərmanların ADT ilə kombinasiyası ADT monoterapiyasına nisbətən mCSPC-də ümumi sağqalmanı artırdığı üçün ADT və ARPIs kombinasiyası standart praktikaya çevrilib.
Əlbəttə, 2 aktiv müalicə yanaşmamız olduqda ağlımıza 1 + 1 > 2 sualı gəlir. Buna görə ADT ilə birlikdə doksetaksel və ARPIs-in birgə effektivliyi ilə maraqlandıq. PEACE-1 və ARASENS tədqiqatlarında bu üçlüyü qiymətləndirmək imkanı əldə etdik. PEACE-1-in əsas hipotezi standart müalicəyə abirateron asetat əlavə edilməsini, ARASENS-in əsas hipotezi isə darolutamid əlavə edilməsini əhatə edirdi. Lakin tədqiqatların dizaynına görə onların heç birində doksetakselin töhfəsini qiymətləndirmək mümkün deyil və hər iki tədqiqatda ADT və ARPI qrupunun olmaması tənqid mövzusu olub.
Standart müalicəyə abirateron və darolutamide əlavə edilməsi
Fizazi və komandasının 2021 ESMO Konqresində təqdim etdiyi PEACE-1 tədqiqatının ilk qiymətləndirilməsi standart müalicəyə abirateron əlavə edilməsinin həm yalnız ADT alan, həm də ADT ilə doksetaksel kombinasiyası alan xəstələrə ümumi sağqalma (OS) üstünlüyü verdiyini göstərdi. Daha ətraflı alt qrup təhlilində isə faydanın xüsusilə metastatik yükü yüksək olan xəstələrdə daha aydın olduğu görüldü. Mourey və komandasının 2023-cü ildə ASCO Genitourinar (GU) Xərçənglər Simpoziumunda təqdim etdiyi yenilənmədə yaş amilinin təsiri araşdırıldı. Bu tədqiqat 70 yaş və yuxarı xəstələrin cavan xəstələrə nisbətən üçlü müalicədən daha az fayda gördüyünü göstərdi.
Smith və komandasının ilk dəfə 2022-ci ildə ASCO GU Xərçənglər Simpoziumunda təqdim etdiyi ARASENS tədqiqatında ADT və doksetakselə darolutamide əlavə edilməsinin 4 il ərzində 12%-lik ümumi sağqalma (OS) faydası verdiyi bildirildi. Başlanğıcda şiş həcmi qiymətləndirilməsə də, faydanın ilkin diaqnozda metastatik xərçəngi olan xəstələrdə daha aydın olduğu görüldü. 2023-cü ildə Hussain və komandası eyni simpoziumda yenilənmiş nəticələri təqdim etdilər. Yüksək riskli, yüksək həcmli və aşağı riskli qruplarda üçlü müalicə ilə ümumi sağqalma faydası müəyyən edildi; aşağı həcmli qrupda isə üçlü müalicə ilə əhəmiyyətli fərq aşkar edilmədi. PEACE-1 və ARASENS iki müalicəni müqayisə etməyib və üçlü rejimlərin ADT və ARPI kombinasiyalarından üstün olub-olmadığını müəyyənləşdirməyib. Buna görə üçlü rejimlərin ADT və ARPI kombinasiyalarından daha təsirli olduğunu fərz etmək yanlış olar.
Buna görə tibbi yardıma çıxış maneələrini aradan qaldırmaq və əldə etdiyimiz diqqətəlayiq nəticələri paylaşmaq üçün daha çox xəstəyə çatmaq ən prioritet vəzifəmiz olmalıdır.
Son düşüncələr
Tədqiqatları bir-biri ilə müqayisə etməyin düzgün olmadığı aydındır. Hər tədqiqatı ayrıca nəzərdən keçirəndə daxil edilmiş xəstələrin xüsusiyyətlərinin eyni olmadığını görürük. Real həyatda xəstələr üçün müalicəyə çıxışın mühüm problem olduğunu və mCSPC xəstələrinin çoxunun hələ də yalnız ADT aldığını vurğulamaq istəyirik. Buna görə tibbi yardıma çıxış maneələrini aradan qaldırmaq və əldə etdiyimiz diqqətəlayiq nəticələri paylaşmaq üçün daha çox xəstəyə çatmaq ən prioritet vəzifəmiz olmalıdır. Gündəlik praktikada son araşdırmalar işığında fərdi tibbi yardımın dəyərini tanımaq və qərarvermə prosesini xəstə ilə əlaqələndirmək üçün nə edirik?
Mənbələr
Bu məqalə sizə faydalı oldu?
Rəyiniz məzmunumuzu yaxşılaşdırmağa kömək edir.
Oxucu şərhləri
Şərhinizi paylaşın
Adınız və şərhiniz yalnız administrator təsdiqindən sonra dərc olunur. E-poçt ünvanınız ziyarətçilərə heç vaxt göstərilmir.
İlk şərhi siz yazın.