Турецкие онкологи определяют тактику при впервые выявленном раке предстательной железы стадии 4

Рак предстательной железы — один из самых распространённых видов рака у мужчин: ежегодно его выявляют примерно у 1,5 миллиона человек, около 400000 умирают. Стадия критически важна для определения течения болезни и вариантов лечения.

Метастатический чувствительный к кастрации рак предстательной железы (mCSPC) — распространённая стадия, когда рак распространился в другие части тела, но ещё отвечает на андрогендепривационную терапию (ADT), то есть подавление мужских гормонов. В этой стадии диагностируют примерно 10-20% случаев, что подчёркивает её серьёзность и необходимость лечения.

Статья написана двумя известными во всём мире турецкими онкологами с большим опытом мочеполовых опухолей — профессором Yüksel Ürün и доцентом Emre Yekedüz. Их опыт и знания дают важный взгляд на новые достижения и потенциальные будущие стратегии лечения рака предстательной железы. Далее авторы объясняют ключевые понятия и препараты: андрогендепривационную терапию (ADT), доцетаксел и ингибиторы сигнального пути андрогенного рецептора (ARPIs). Комбинированное и одиночное лечение метастатических солидных опухолей рассматривается с точки зрения эффективности и потенциала при раке предстательной железы. Также обсуждаются результаты PEACE-1 и ARASENS, изменения лечения mCSPC и влияние на стандарты, современные комбинации и индивидуальный подход.

Готовы ли мы персонализировать лечение метастатического кастрационно-чувствительного рака предстательной железы?

15 июня 2023 года, ASCO Daily News

Доктор Emre Yekedüz и доктор Yüksel Ürün

Лечение mCSPC за последние годы существенно изменилось. Стандартом стало сочетание ADT с доцетакселом и/или новыми ингибиторами андрогенного рецепторного пути (ARPIs).

Выбор лечения mCSPC: история, факторы и стандарт

В онкологии комбинации, особенно с разными механизмами без усиления токсичности, — ключ к успеху. Используемая при герминогенных опухолях яичка схема BEP — замечательный пример успешного лечения метастатических солидных опухолей. Но при наличии подходящего онкогенного драйвера монотерапия тоже может быть очень успешна, как иматиниб при хроническом миелоидном лейкозе и гастроинтестинальных стромальных опухолях.

Действующие рекомендации mCSPC основаны на исследованиях превосходства ADT с доцетакселом или ARPIs над одной ADT. PEACE-1 и ARASENS также изучают тройные подходы. Но пожилой возраст, сопутствующие болезни и недостаток надёжных биомаркеров затрудняют выбор. «Высокий риск» и «большой объём» помогают группировать пациентов в испытаниях, однако биомаркеры для решений по-прежнему нужны. Роль изменений BRCA1 и BRCA2, рутинную оценку которых рекомендуют при местнораспространённой и метастатической болезни, при mCSPC ещё не полностью понятна.

При множестве новых схем лечить mCSPC только ADT без явных противопоказаний к ARPIs или химиотерапии нецелесообразно. Но каждый пациент индивидуален, универсальная рекомендация невозможна. Важно определить, кому можно уменьшить первоначальную интенсивность. При отсутствии симптомов и ожидаемой жизни 2 года или меньше наблюдение или одна ADT могут подходить. В исследовании реальной практики Swami и коллег мутации SPOP при de novo mCSPC были связаны с лучшими исходами при ADT с ARPIs, но не при ADT с доцетакселом.

Учитывая новые схемы, при отсутствии абсолютных противопоказаний к ARPIs или химиотерапии лечить mCSPC одной ADT было бы неправильно.

Сокращения: ADT, андрогендепривационная терапия; N/A, данные ещё не созрели; NR, медиана не достигнута; NSAA, нестероидный антиандроген; OS, общая выживаемость; rPFS, рентгенологическая выживаемость без прогрессирования; RT, лучевая терапия; SOC, стандартная помощь; VM, висцеральные метастазы.

Доцетаксел при mCSPC

После ключевого исследования 2004 года доцетаксел начали применять при метастатическом кастрационно-резистентном раке предстательной железы (mCRPC) . Примерно через 10 лет исследования GETUG-AFU-15, CHAARTED и STAMPEDE открыли его применение и при mCSPC. Их метаанализ показал повышение 4-летней общей выживаемости (OS) на 9%. Гормональное лечение остаётся основой, а химиотерапия подходит не всем. Поскольку сочетание ADT с абиратерона ацетатом, энзалутамидом, апалутамидом или резвилутамидом улучшает OS относительно одной ADT, комбинация ADT с ARPIs стала стандартом mCSPC.

Конечно, при 2 активных подходах возникает вопрос: 1 + 1 > 2? Мы хотели оценить совместную эффективность ADT, доцетаксела и ARPIs. PEACE-1 и ARASENS позволили исследовать тройку: PEACE-1 проверяло добавление абиратерона ацетата к стандарту, ARASENS — даролутамида. Но дизайн не позволяет оценить вклад доцетаксела; отсутствие группы ADT с ARPI в обоих исследованиях стало предметом критики.

Добавление абиратерона и даролутамида к стандарту

Первый анализ PEACE-1, представленный Fizazi и коллегами на ESMO 2021, показал преимущество OS при добавлении абиратерона к стандарту — как у получавших одну ADT, так и ADT с доцетакселом. В подробном подгрупповом анализе польза была особенно выражена при большой метастатической нагрузке. Обновление Mourey и коллег на симпозиуме ASCO по мочеполовым опухолям (GU) в 2023 году оценило возраст: пациенты 70 лет и старше получали от тройной терапии меньше пользы, чем молодые.

Впервые представленное Smith и коллегами на ASCO GU в 2022 году ARASENS показало 12% улучшение OS за 4 года при добавлении даролутамида к ADT с доцетакселом. Объём опухоли первоначально не оценивали, но польза была заметнее при исходно метастатическом раке. В 2023 году Hussain и коллеги представили обновление: преимущество OS тройной терапии выявлено при высоком риске, большом объёме и низком риске, но не было значимым в группе малого объёма. PEACE-1 и ARASENS не сравнивали две стратегии и не определяли превосходство тройных схем над ADT с ARPI, поэтому предполагать такое превосходство неправильно.

Поэтому главным приоритетом должно быть устранение барьеров доступа и охват большего числа пациентов достигнутыми выдающимися результатами.

Заключительные мысли

Очевидно, что сравнивать исследования между собой неправильно: при отдельном рассмотрении характеристики включённых пациентов различаются. Хотим подчеркнуть проблему доступа в реальной практике: многие с mCSPC по-прежнему получают лишь ADT. Поэтому главным приоритетом должно быть устранение барьеров и расширение доступа к достигнутым результатам. Что мы делаем в повседневной практике, учитывая новые исследования, чтобы признавать ценность индивидуальной помощи и согласовывать принятие решений с пациентом?

Измените настройки для просмотра внешнего контента