آیا در بیماران سرطان پستان ارثی، حامل جهش ژن‌های BRCA1 و BRCA2، باید تخمدان‌ها برداشته شوند؟

بیماران سرطان پستان، با وجود پایین بودن میزان بروز نوع ارثی، بیشترین برداشت نادرست را دربارهٔ «استعداد ژنتیکی» دارند. تقریباً بسیاری از زنان پس از تشخیص سرطان پستان می‌پرسند آیا بیماری آنها به استعداد ژنتیکی مربوط است یا خیر.

اگر اطلاع‌رسانی درست انجام نشود، گروهی از بیماران هنگام برنامه‌ریزی درمان از پزشک می‌خواهند هر دو پستان و حتی تخمدان‌هایشان را بردارد. استعداد ژنتیکی سرطان پستان دو ژن BRCA1 و BRCA2 را به ذهن می‌آورد. این ژن‌ها در بدن مانع تشکیل تومور می‌شوند. اختلال ساختاری یا جهش آنها در افراد حامل، خطر سرطان پستان و تخمدان را به‌اندازه‌ای افزایش می‌دهد که بر زندگی اثر می‌گذارد. در میان همهٔ بیماران سرطان پستان، نسبت حاملان این ژن‌های غیرطبیعی تقریباً %5-6 است. سابقهٔ سرطان پستان در خانواده نیز احتمال سرطان مرتبط با این ژن‌ها را افزایش می‌دهد، اما بدون آزمایش ژنتیکی به معنی ارثی بودن سرطان نیست. در آزمایش‌ها به‌ندرت با حاملان این ژن‌ها روبه‌رو می‌شویم. بااین‌حال شناسایی حاملان در زنان دارای تشخیص سرطان پستان بسیار مهم است؛ هم برای خودشان و هم برای آیندهٔ فرزندانی که این ژن‌ها را به آنان منتقل خواهند کرد. مطالعات نشان داده‌اند خطر سرطان پستان در طول عمر این افراد حدود %80 و سرطان تخمدان حدود %50 است.

سال‌هاست دربارهٔ زنان مبتلا به سرطان پستانِ حامل این ژن چند پرسش مطرح است. نخست اینکه آیا هنگام عمل باید هر دو پستان برداشته شوند؟ دوم اینکه آیا برای کاهش خطر سرطان تخمدان باید هر دو تخمدان برداشته شوند؟ و سوم اینکه آیا برداشتن زودهنگام تخمدان‌ها، عود سرطان پستان و خطر مرگ را کاهش می‌دهد؟

مطالعات انجام‌شده تاکنون به دو پرسش نخست پاسخ داده‌اند. در بیماران دارای تشخیص سرطان پستان و حامل ژن BRCA1 و BRCA2، جراحی پستان مقابل با رضایت بیمار، بروز سرطان پستان را به‌طور چشمگیر (%90) و به‌موازات آن خطر مرگ را کاهش می‌دهد. به همین ترتیب برداشتن تخمدان در دورهٔ بعد، شیوع سرطان تخمدان (%90) و طبیعتاً خطر مرگ را کاهش می‌دهد. بنابراین در زنی که سرطان پستان تشخیص داده شده، اگر در پایان سن باروری باشد یا تعداد کافی فرزند داشته باشد، برداشتن تخمدان‌ها توصیه می‌شود.

پاسخ پرسش سوم را تحلیل مشترک مطالعات متعدد انجام‌شده تاکنون روشن کرده است. می‌خواهم نتیجهٔ این مطالعه و درسی را که از آن می‌گیریم با شما در میان بگذارم.

در این مطالعه، از زنان حامل جهش BRCA1 یا BRCA2 با سرطان پستان زودرس (مرحلهٔ 1 یا 2)، در مجموع 676 بیمار، برای 345 نفر اوفورکتومی یا برداشتن تخمدان انجام شد و برای 331 نفر انجام نشد. بیماران به‌طور متوسط 12,5 سال پیگیری و میزان مرگ ناشی از سرطان پستان ارزیابی شد. در نتیجه، میزان مرگ ناشی از سرطان پستان در زنان دارای تخمدان برداشته‌شده %56 کمتر بود. بر اساس نوع جهش، در حاملان BRCA1 کاهش معنادار خطر مرگ ناشی از سرطان پستان دیده شد، اما در حاملان BRCA2 چنین اثری دیده نشد. بااین‌حال چون نسبت بیماران حامل BRCA2 در مطالعه کم بود، اظهارنظر دربارهٔ BRCA2 می‌تواند گمراه‌کننده باشد. برداشتن تخمدان‌ها در بیماران سرطان پستان غیرحساس به هورمون، یعنی گیرندهٔ استروژن منفی، اثر قوی‌تری داشت.

در نتیجه، طبق این مطالعه، برداشتن تخمدان‌ها در زنان مبتلا به سرطان پستانِ حامل جهش BRCA1، خطر مرگ ناشی از سرطان پستان را به‌طور معنادار کاهش می‌دهد و این اثر به‌ویژه در سرطان پستان غیرحساس به هورمون آشکارتر است. در بالا پرسش‌های رایج را برشمردیم؛ در همهٔ آنها، اگر مانع ویژه‌ای وجود نداشته باشد، برداشتن هر دو پستان و تخمدان‌ها در زمان مناسب در زنان مبتلا به سرطان پستان ارثی برای بیمار مثبت به نظر می‌رسد. بااین‌حال در کشور ما آزمایش جهش BRCA1 و BRCA2 در بسیاری از مراکز سرطان حتی برای بیماران پرخطر انجام نمی‌شود.

برای چه کسانی باید آزمایش BRCA1 و BRCA2 درخواست شود؟ (مؤسسهٔ سرطان آمریکا، دسامبر 2011)

• بیمارانی با سابقهٔ خانوادگی سرطان پستان که پیش از پنجاه‌سالگی تشخیص سرطان پستان گرفته‌اند 
• وجود سرطان در هر دو پستان یک بیمار 
• وجود سرطان پستان یا تخمدان در خود بیمار و/یا اعضای خانواده
• سرطان‌های متعدد پستان
• سرطان مرتبط با BRCA1 یا BRCA2 در یکی از اعضای خانواده 
• موارد سرطان پستان مردان 
• یهودیان اشکنازی دارای تشخیص سرطان پستان 
• همچنین در سال‌های اخیر برای بیماران سرطان پستان «سه‌گانه منفی»، یعنی غیرحساس به هورمون و فاقد گیرندهٔ her2، توصیه‌هایی برای انجام آزمایش BRCA1 و BRCA2 مطرح شده است.