برای نخستین بار داروهای قرصی درمان کووید مجوز FDA گرفتند: Paxlovid و Covinavir (Molnupiravir)

در 22 دسامبر 2021، FDA (سازمان غذا و داروی آمریکا) برای بیمارانی با آزمایش مثبت SARS-CoV-2 و خطر بالای ابتلا به نوع شدید بیماری Covid-19، شامل بستری شدن یا مرگ، در بزرگسالان و بیماران کودک (با وزن 40 کیلوگرم و بیشتر و سن بالای 12 سال)، به داروی شرکت Pfizer با نام Paxlovid مجوز استفاده اضطراری (emergency use authorization= EUA) داد. بدین ترتیب برای نخستین بار دارویی به‌شکل قرص برای درمان Covid-19 مجوز FDA دریافت کرد. یک روز بعد، در 23 دسامبر، FDA برای درمان بزرگسالانی که آزمایش SARS-CoV-2 آن‌ها مثبت بود، در معرض خطر تشدید بیماری بودند و به گزینه‌های جایگزین درمان Covid-19 دسترسی نداشتند یا این گزینه‌ها از نظر بالینی برایشان مناسب نبود، به داروی شرکت Merck با نام Molnupiravir (نام روی بسته Covinavir) مجوز استفاده اضطراری داد.

هر دو دارو تنها با نسخه ارائه می‌شوند و مناسب دانسته می‌شود مصرف آن‌ها پس از تشخیص Covid-19، هرچه زودتر و ظرف پنج روز پس از شروع علائم آغاز شود. پاتریتسیا کاواتزونی، مدیر مرکز ارزیابی و پژوهش دارویی FDA، می‌گوید این مجوزها نخستین درمان‌های قرصی Covid-19 هستند و گامی بزرگ رو به جلو در مبارزه با این همه‌گیری جهانی به شمار می‌روند.

کاواتزونی درباره Paxlovid گفت: "این مجوز در زمان حساسی از همه‌گیری و با ظهور سویه‌های جدید، ابزار تازه‌ای برای مبارزه با Covid-19 فراهم می‌کند و نوید می‌دهد درمان ضدویروسی را برای بیمارانی که خطر پیشرفت بیماری‌شان به Covid-19 شدید بالاست دسترس‌پذیرتر کند" و درباره Covinavir گفت: "Molnupiravir برای برخی بیماران Covid-19 که خطر بستری شدن یا مرگ بالایی دارند، در شرایطی که دیگر درمان‌های Covid-19 مورد تأیید FDA در دسترس نیست یا از نظر بالینی برای بیماران مناسب نیست، گزینه درمانی مفیدی خواهد بود" (بنگرید به سازوکار اثر مولنوپیراویر شبیه اسب تروا).

"با ادامه ظهور سویه‌های جدید ویروس کرونا، گسترش گزینه‌های درمان Covid-19 کشور از طریق مجوز استفاده اضطراری و ادامه تولید داده‌های بیشتر درباره ایمنی و اثربخشی آن‌ها بسیار مهم است."

Paxlovid

Paxlovid فقط در مراحل اولیه برای افرادی توصیه می‌شود که تشخیص کووید گرفته‌اند و در بیمارستان بستری نیستند. این دارو برای پروفیلاکسی / پیشگیری، یعنی جلوگیری از بیماری Covid-19 پیش یا پس از مواجهه با ویروس، یا برای شروع درمان در افرادی که به‌دلیل Covid-19 شدید باید بستری شوند مجوز ندارد. همچنین جایگزین واکسن Covid-19 نمی‌شود.

سازوکار اثر

Paxlovid برای متوقف کردن تکثیر ویروس، حاوی ماده‌ای است که یک پروتئین SARS-CoV-2 را مهار می‌کند؛ یعنی nirmatrelvir و برای کمک به ماندن طولانی‌تر آن در بدن با غلظت‌های بالاتر، ماده‌ای که تجزیه nirmatrelvir را آهسته می‌کند؛ یعنی ritronavir. بنابراین، ترکیبی از دو قرص است.

دوز Paxlovid

در این درمان شامل 30 قرص، به‌مدت پنج روز، دو بار در روز 3 قرص (دو قرص nirmatrelvir و یک قرص ritonavir) مصرف می‌شود. مصرف Paxlovid برای مدتی بیش از پنج روز مجاز نشده است.

مطالعه اثربخشی Paxlovid

داده‌های اولیه برای مجوز استفاده اضطراری از EPIC-HR به دست آمد؛ کارآزمایی بالینی تصادفی، دوسوکور و کنترل‌شده با دارونما که Paxlovid را برای درمان بزرگسالان علامت‌دار و بستری‌نشده با تشخیص عفونت SARS-CoV-2 و نتیجه آزمایشگاهی تأییدشده بررسی کرد. گروه بیماران شامل بزرگسالان بالای 18 سال، سالمندانی با یک عامل خطر از پیش تعیین‌شده برای بروز بیماری شدید، یا افراد 60 ساله و بالاتر صرف‌نظر از وجود بیماری مزمن بود. همه بیماران پیش‌تر به Covid-19 مبتلا نشده بودند و واکسن Covid-19 دریافت نکرده بودند.

نتیجه مطالعه، بر پایه نسبت افرادی ارزیابی شد که طی پیگیری 28 روزه به‌دلیل Covid-19 بستری شدند یا به هر علتی درگذشتند. Paxlovid در میان بیمارانی که ظرف پنج روز از شروع علائم درمان شدند و درمان آنتی‌بادی مونوکلونال درمانی Covid-19 دریافت نکردند، در مقایسه با دارونما نسبت افراد بستری‌شده به‌دلیل Covid-19 یا فوت‌شده به هر علت را تا 88% کاهش داد. در این تحلیل 1039 بیمار Paxlovid و 1046 بیمار دارونما مصرف کردند. در میان این بیماران، در برابر 6% از دریافت‌کنندگان دارونما، 0,8% از دریافت‌کنندگان Paxlovid طی پیگیری 28 روزه بستری شدند یا درگذشتند. این تفاوت بسیار مهم است. ارزیابی ایمنی و اثربخشی Paxlovid برای درمان Covid-19 ادامه دارد.

عوارض جانبی Paxlovid

عوارض جانبی احتمالی Paxlovid شامل اختلال حس چشایی، اسهال، فشار خون بالا و درد عضلانی است. مصرف هم‌زمان آن با برخی داروهای دیگر ممکن است باعث تداخلات دارویی بالقوه مهم شود.

Ritonavir می‌تواند باعث آسیب کبدی شود. بنابراین در مصرف Paxlovid برای بیمارانی که پیش‌تر هر نوع بیماری کبدی، ناهنجاری آنزیم‌های کبدی یا التهاب کبد داشته‌اند باید احتیاط شود. از آنجا که بخشی از عملکرد Paxlovid از طریق مهار گروهی از آنزیم‌های تجزیه‌کننده برخی داروهاست، مصرف آن همراه با داروهای مشخصی که برای متابولیسم به‌شدت به این آنزیم‌ها وابسته‌اند و غلظت بالای آن‌ها با واکنش‌های جدی و/یا تهدیدکننده زندگی همراه است، منع مصرف دارد.

همچنین مصرف هم‌زمان Paxlovid با داروهایی که همین آنزیم‌ها را به‌شدت القا می‌کنند و باعث تجزیه سریع‌تر nirmatrelvir یا ritonavir می‌شوند منع مصرف دارد؛ زیرا ممکن است با کاهش غلظت nirmatrelvir یا ritonavir و در نتیجه با از دست رفتن پاسخ ویروسی و ایجاد مقاومت ویروسی همراه باشد. بلافاصله پس از قطع این نوع داروها مصرف Paxlovid آغاز نمی‌شود، چون اثرات آن‌ها پس از قطع مصرف نیز ادامه دارد.

برای فهرست کامل داروهایی که نباید همراه Paxlovid مصرف شوند، مراجعه به برگه اطلاعات FDA توصیه می‌شود.

Paxlovid همچنین برای بیماران دارای نارسایی شدید کلیه یا کبد توصیه نمی‌شود. برای بیماران دارای نارسایی متوسط کلیه، دوز کاهش‌یافته توصیه می‌شود. بیمارانی که مشکلات کلیوی یا کبدی دارند باید درباره مناسب بودن Paxlovid برای خود با متخصصان مشورت کنند.

قیمت Paxlovid چقدر است؟

قیمت گزارش‌شده هر بسته Paxlovid حدود 530 دلار بود. با این حال Pfizer وعده داده بود که در دوران همه‌گیری، این دارو را با نسخه و بدون مطالبه هزینه اضافی در اختیار شهروندان آمریکا قرار دهد.

Paxlovid در حال حاضر در کشور ما در دسترس نیست.

Covinavir

چون Covinavir ممکن است بر رشد استخوان و غضروف اثر بگذارد، مصرف آن در بیماران زیر 18 سال مجاز نشده است. Covinavir نیز مانند Paxlovid برای استفاده پیش یا پس از مواجهه با ویروس مجوز ندارد. همچنین چون در افرادی که درمان پس از بستری شدن به‌دلیل Covid-19 آغاز شد فایده‌ای دیده نشد، برای شروع درمان در این شرایط نیز مجوز ندارد.

سازوکار اثر

Covinavir دارویی است که با وارد کردن خطا به کد ژنتیکی ویروس SARS-CoV-2 عمل می‌کند و به این ترتیب جلوی تکثیر بیشتر ویروس را می‌گیرد. در این درمان شامل 40 قرص، به‌مدت پنج روز با فاصله‌های 12 ساعته، روزی چهار بار قرص‌های 200mg مصرف می‌شود و مصرف آن برای مدتی بیش از پنج روز مجاز نشده است.

مطالعه اثربخشی Covinavir

داده‌های اولیه برای مجوز استفاده اضطراری از MOVe-OUT به دست آمد؛ کارآزمایی بالینی تصادفی، دوسوکور و کنترل‌شده با دارونما که Molnupiravir را برای درمان بیماران Covid-19 خفیف و متوسط، بستری‌نشده و دارای خطر بالای بروز Covid-19 شدید و/یا بستری شدن بررسی کرد. گروه بیماران از بزرگسالانی با بیماری مزمن یا خطر بالای عفونت SARS-CoV-2 به دلایل دیگر تشکیل می‌شد که واکسن Covid-19 نزده بودند و 18 سال یا بیشتر سن داشتند.

نتیجه مطالعه، بر پایه نسبت افرادی سنجیده شد که طی پیگیری 29 روزه به هر علت بستری شدند یا درگذشتند. در مقایسه با 699 دریافت‌کننده دارونما که 9,7% از آن‌ها بستری شدند یا درگذشتند، از 709 دریافت‌کننده Molnupiravir، 6,8% بستری شدند یا درگذشتند. در برابر 9 نفر از دریافت‌کنندگان دارونما، یک نفر از مصرف‌کنندگان Molnupiravir طی پیگیری درگذشت. ارزیابی ایمنی و اثربخشی Molnupiravir برای درمان Covid-19 ادامه دارد.

عوارض جانبی Covinavir

عوارض جانبی مشاهده‌شده در طول کارآزمایی شامل اسهال، تهوع و سرگیجه بود.

بر اساس یافته‌های مطالعات تولیدمثل در حیوانات، مصرف Molnupiravir در افراد باردار ممکن است به جنین آسیب برساند. بنابراین مصرف Molnupiravir در دوران بارداری توصیه نمی‌شود. Molnupiravir تنها پس از آن قابل‌تجویز است که مشخص شود منافع آن برای بیمار مورد نظر بر خطرها می‌چربد و متخصص منافع و خطرهای احتمالی را به فرد باردار اطلاع دهد. به زنانی که به باردار شدن فکر می‌کنند توصیه می‌شود در طول درمان با Molnupiravir و چهار روز پس از آن، یک روش مطمئن پیشگیری از بارداری را به‌درستی و پیوسته دنبال کنند. همچنین به مردانی که Molnupiravir مصرف می‌کنند توصیه می‌شود در طول درمان و دست‌کم سه ماه پس از آن، یک روش مطمئن پیشگیری از بارداری را به‌درستی و پیوسته دنبال کنند.

مجوز استفاده اضطراری چیست؟

هنگام تصمیم‌گیری درباره صدور مجوز استفاده اضطراری (EUA)، که مقررات آن با تأیید FDA متفاوت است، FDA کل شواهد علمی موجود را ارزیابی می‌کند و خطرهای شناخته‌شده یا بالقوه را با منافع شناخته‌شده یا بالقوه به‌دقت می‌سنجد.

بر پایه بررسی همه شواهد علمی موجود توسط FDA، تصمیم گرفته شد که Paxlovid ممکن است برای درمان Covid-19 خفیف تا متوسط در بیماران مشمول مجوز مؤثر باشد و Molnupiravir نیز ممکن است برای درمان Covid-19 خفیف تا متوسط در برخی بزرگسالانی مؤثر باشد که به دیگر گزینه‌های درمان Covid-19 دسترسی ندارند یا آن گزینه‌ها از نظر بالینی برایشان مناسب نیست. FDA همچنین اعلام کرد که هنگام استفاده مطابق شرایط مشخص‌شده، منافع شناخته‌شده و بالقوه هر دو دارو بر خطرها می‌چربد. نه Paxlovid و نه Molnupiravir جایگزین معادل، تأییدشده و در دسترسی ندارند.

تحت مجوز استفاده اضطراری، برگه‌های اطلاعاتی در اختیار کارکنان درمان قرار می‌گیرد که اطلاعات مهمی درباره مصرف مجاز Paxlovid و Covinavir برای درمان Covid-19 ارائه می‌کند. این برگه‌ها شامل دستورهای دوز، عوارض جانبی احتمالی و اطلاعات مربوط به افرادی است که می‌توان این داروها را برایشان تجویز کرد.