FDA впервые разрешило препараты в таблетках для лечения Covid: Paxlovid и Covinavir (молнупиравир)

22 декабря 2021 года FDA (Управление по контролю качества пищевых продуктов и лекарственных средств США) для лечения пациентов с положительным тестом на SARS-CoV-2 и высоким риском тяжёлого течения Covid-19, включая госпитализацию или смерть, — взрослых и детей старше 12 лет с массой тела 40 килограммов и более — разрешило препарат компании Pfizer под названием Paxlovid для экстренного применения (emergency use authorization = EUA). Таким образом, впервые препарат для лечения Covid-19 в форме таблеток получил разрешение FDA. На следующий день, 23 декабря, FDA выдало разрешение на экстренное применение для взрослых с положительным тестом на SARS-CoV-2, риском тяжёлого течения болезни и отсутствием доступа к альтернативным методам лечения Covid-19 либо клинической непригодностью этих методов — препарату компании Merck молнупиравир (название на упаковке — Covinavir) для лечения таких пациентов.

Оба препарата отпускаются только по рецепту. Рекомендовалось начинать их приём как можно раньше после постановки диагноза Covid-19 и в течение пяти дней после появления симптомов. Директор Центра оценки и исследований лекарственных средств FDA Patrizia Cavazzoni отмечала, что эти разрешения касались первых таблетированных средств лечения Covid-19 и стали большим шагом вперёд в борьбе с глобальной пандемией.

Говоря о Paxlovid, Cavazzoni заявила: «Это разрешение предоставляет новый инструмент борьбы с Covid-19 в критический момент пандемии, когда появляются новые варианты, и обещает сделать противовирусную терапию доступнее для пациентов с высоким риском перехода болезни в тяжёлую форму Covid-19». О Covinavir она сказала: «Молнупиравир станет полезным вариантом лечения для некоторых пациентов с Covid-19 и высоким риском госпитализации или смерти, если другие одобренные FDA методы лечения Covid-19 недоступны либо клинически не подходят пациентам». (см. механизм действия молнупиравира по принципу троянского коня).

«По мере появления новых вариантов коронавируса крайне важно расширять доступные в стране методы лечения Covid-19 с помощью разрешений на экстренное применение и продолжать собирать дополнительные данные об их безопасности и эффективности».

Paxlovid

Paxlovid рекомендовался только на раннем этапе после постановки диагноза Covid у пациентов, не находящихся в стационаре. Он не был разрешён для профилактики Covid-19 до или после контакта с вирусом либо для начала лечения пациентов, которым требуется госпитализация из-за тяжёлого Covid-19. Кроме того, он не заменяет вакцину против Covid-19 для профилактики заболевания.

Механизм действия

Paxlovid содержит вещество, которое ингибирует белок SARS-CoV-2 и останавливает размножение вируса, — нирматрелвир, а также вещество, замедляющее распад нирматрелвира и помогающее ему дольше сохраняться в организме в более высокой концентрации, — ритонавир. Таким образом, это комбинация двух таблетированных препаратов в одном лечении.

Дозировка Paxlovid

В рамках курса из 30 таблеток в течение пяти дней дважды в день принимают по 3 таблетки: две таблетки нирматрелвира и одну таблетку ритонавира. Применение Paxlovid дольше пяти дней не разрешалось.

Исследование эффективности Paxlovid

Первые данные для разрешения на экстренное применение были получены в EPIC-HR — рандомизированном двойном слепом плацебо-контролируемом клиническом исследовании Paxlovid у взрослых с симптомами, лабораторно подтверждённой инфекцией SARS-CoV-2 и без госпитализации. Группа включала взрослых старше 18 лет, пожилых людей с заранее установленным фактором риска тяжёлого заболевания либо людей в возрасте 60 лет и старше независимо от наличия хронического заболевания. Все пациенты ранее не болели Covid-19 и не были вакцинированы против Covid-19.

Результат исследования оценивали по доле госпитализированных из-за Covid-19 или умерших от любой причины в течение 28 дней наблюдения. Среди пациентов, начавших лечение в течение пяти дней после появления симптомов и не получавших терапевтические моноклональные антитела против Covid-19, Paxlovid по сравнению с плацебо снизил долю госпитализаций, связанных с Covid-19, или смертей от любой причины на величину до 88%. В анализе 1039 пациентов получали Paxlovid, а 1046 — плацебо. За 28 дней наблюдения были госпитализированы или умерли 0,8% получавших Paxlovid против 6% получавших плацебо. Это существенная разница. Оценка безопасности и эффективности Paxlovid при лечении Covid-19 продолжалась.

Нежелательные эффекты Paxlovid

Возможные нежелательные эффекты Paxlovid включают нарушение вкусового восприятия, диарею, повышение артериального давления и мышечные боли. Одновременный приём некоторых других препаратов может приводить к потенциально значимым лекарственным взаимодействиям.

Ритонавир может вызывать поражение печени. Поэтому при применении Paxlovid у пациентов с заболеваниями печени в анамнезе, изменениями печёночных ферментов или воспалением печени требуется осторожность. Поскольку действие Paxlovid отчасти связано с ингибированием группы ферментов, расщепляющих определённые препараты, он противопоказан вместе с лекарствами, метаболизм которых сильно зависит от этих ферментов и повышение концентрации которых связано с серьёзными и/или угрожающими жизни реакциями.

Совместный приём Paxlovid с сильными индукторами тех же ферментов, ускоряющими распад нирматрелвира или ритонавира, также противопоказан: снижение концентраций этих веществ может быть связано с потерей вирусологического ответа и развитием устойчивости вируса. Приём Paxlovid не начинают сразу после отмены таких препаратов, поскольку их действие сохраняется и после прекращения приёма.

С полным списком препаратов, которые нельзя принимать вместе с Paxlovid, рекомендуется ознакомиться в информационном листке FDA. Он содержит соответствующие сведения.

Paxlovid также не рекомендовался пациентам с тяжёлой почечной или печёночной недостаточностью. При умеренной почечной недостаточности рекомендовалась сниженная доза. Пациентам с заболеваниями почек или печени следует обсудить со специалистами, подходит ли им Paxlovid.

Какова цена Paxlovid?

Сообщавшаяся цена упаковки Paxlovid составляла около 530 долларов. При этом Pfizer обещала предоставлять препарат по рецепту гражданам США во время пандемии без дополнительной платы.

На момент публикации Paxlovid был недоступен в Турции.

Covinavir

Covinavir не был разрешён для пациентов младше 18 лет, поскольку мог влиять на рост костей и хрящей. Как и Paxlovid, он не был разрешён для применения до или после контакта с вирусом. Также не разрешалось начинать лечение после госпитализации из-за Covid-19, поскольку у пациентов, начавших лечение на этом этапе, пользы не наблюдали.

Механизм действия

Covinavir вносит ошибки в генетический код вируса SARS-CoV-2, препятствуя его дальнейшему размножению. В описанном курсе из 40 таблеток в течение пяти дней принимают таблетки по 200mg четыре раза в день с интервалами 12 часов; применение дольше пяти дней не разрешалось.

Исследование эффективности Covinavir

Первые данные для разрешения на экстренное применение были получены в MOVe-OUT — рандомизированном двойном слепом плацебо-контролируемом клиническом исследовании молнупиравира при лёгком или умеренном Covid-19 у негоспитализированных пациентов с высоким риском тяжёлого Covid-19 и/или госпитализации. Участниками были невакцинированные против Covid-19 взрослые в возрасте 18 лет и старше с хроническим заболеванием или высоким риском инфекции SARS-CoV-2 по другим причинам.

Результат исследования оценивали по доле госпитализированных или умерших от любой причины в течение 29 дней наблюдения. Госпитализация или смерть произошли у 6,8% из 709 получавших молнупиравир против 9,7% из 699 получавших плацебо. Во время наблюдения умер один получавший молнупиравир пациент против 9 получавших плацебо. Оценка безопасности и эффективности молнупиравира при лечении Covid-19 продолжалась.

Нежелательные эффекты Covinavir

Наблюдавшиеся в исследовании нежелательные эффекты включали диарею, тошноту и головокружение.

По данным исследований репродукции на животных применение молнупиравира во время беременности может причинить вред плоду. Поэтому его применение при беременности не рекомендуется. Препарат может быть назначен только после определения того, что польза для конкретной пациентки превышает риски, и после информирования беременной специалистом о потенциальной пользе и рисках. Женщинам, планирующим беременность, рекомендовано правильно и последовательно использовать надёжный метод контрацепции во время лечения молнупиравиром и в течение четырёх дней после него. Мужчинам, принимающим молнупиравир, также рекомендовано правильно и последовательно использовать надёжную контрацепцию во время лечения и как минимум три месяца после его завершения.

Что такое разрешение на экстренное применение?

При решении о выдаче разрешения на экстренное применение (EUA), предусматривающего иные правила, чем одобрение FDA, ведомство оценивает совокупность имеющихся научных данных и тщательно сопоставляет известные или потенциальные риски с известной или потенциальной пользой.

На основании анализа всей совокупности научных данных FDA решило, что Paxlovid может быть эффективен при лёгком или умеренном Covid-19 у пациентов, соответствующих условиям разрешения, а молнупиравир — у некоторых взрослых с лёгким или умеренным Covid-19, которым другие методы лечения Covid-19 недоступны или клинически не подходят. FDA также указало, что при соблюдении установленных условий известная и потенциальная польза обоих препаратов превышает риски. На тот момент для Paxlovid и молнупиравира не было равноценной, одобренной и доступной альтернативы.

В рамках разрешения на экстренное применение медицинским работникам предоставляются информационные листки с важными сведениями о разрешённом применении Paxlovid и Covinavir при Covid-19. Они содержат инструкции по дозированию, возможные нежелательные эффекты и сведения о том, кому можно назначать эти препараты.