پرسش‌ها و پاسخ‌های رایج دربارهٔ واکسن‌های کووید-19

در این نوشته، مجموعه‌ای از منابع علمی دربارهٔ واکسن‌های کووید-19 را به اشتراک می‌گذاریم: پرسش‌های رایج، پژوهش‌های منتشرشده و دیدگاه دانشگاهیان.

نکتهٔ مهم: داده‌ها و دیدگاه‌های علمی زیر عمدتاً دربارهٔ واکسن‌های نسل جدیدِ mRNA و ناقل ویروسی هستند؛ زیرا FDA یا سازمان غذا و داروی آمریکا، فقط برای این 3 واکسن کووید-19 «مجوز استفادهٔ اضطراری» صادر کرده است. با این حال، مطالعات بین‌المللی نشان داده‌اند که واکسن غیرفعال CoronaVac، ساختهٔ شرکت زیست‌فناوری چینی Sinovac که در کشور ما به‌طور گسترده استفاده می‌شود، نیز ایمن است و در محافظت در برابر کووید-19 شدید، 50-90% اثربخشی دارد. بنابراین بعضی هشدارها و اطلاعات زیر را می‌توان به واکسن غیرفعال نیز تعمیم داد. وضعیت‌های ویژهٔ واکسن‌های غیرفعال در متن مشخص می‌شوند.

واکسن‌ها؛ سازوکار، اثربخشی و ایمنی

واکسن‌های mRNA کووید-19، شامل واکسن‌های فایزر/بیوان‌تک و مدرنای کووید-19، چگونه کار می‌کنند؟

دو واکسن RNA پیام‌رسان، یکی ساختهٔ Pfizer / BioNTech (BNT162b2) و دیگری ساختهٔ Moderna (mRNA-1273) اکنون در بسیاری از کشورهای غربی موجودند. mRNA این واکسن‌ها دستور ژنتیکی ساخت پروتئین «اسپایک» SARS-CoV-2، یعنی برجستگی‌های خاری سطح ویروس، را حمل می‌کند.

پس از تزریق، mRNA به‌وسیلهٔ ماکروفاژها در نزدیکی محل تزریق دریافت می‌شود و به آن‌ها دستور ساخت پروتئین اسپایک می‌دهد. سپس پروتئین روی سطح ماکروفاژ ظاهر می‌شود و با تقلید شیوهٔ مبارزه با عفونت، ما را در برابر عفونت طبیعی با SARS-CoV-2 یعنی کروناویروس جدیدِ ایجادکنندهٔ این همه‌گیری، محافظت می‌کند و یک پاسخ ایمنی ایجاد می‌شود. آنزیم‌های بدن سپس mRNA را تجزیه و دفع می‌کنند. این واکسن هیچ ویروس زنده‌ای ندارد و هیچ مادهٔ ژنتیکی وارد هستهٔ سلول نمی‌شود.

اگرچه واکسن‌های بیوان‌تک و مدرنا نخستین واکسن‌های mRNA هستند که به‌طور عمومی آزمایش و در جامعه استفاده می‌شوند، دانشمندان سال‌هاست روی این واکسن‌ها کار می‌کنند. برای جلوگیری از تجزیهٔ mRNA در بدن، سازندگان آن را درون یک نانوذرهٔ لیپیدی قرار می‌دهند.

واکسن‌های آدنوویروسی کووید-19، مانند جانسون اند جانسون و آسترازنکا، چگونه کار می‌کنند؟

واکسن J&J آنتی‌ژن کامل و پایدارشدهٔ پروتئین اسپایک SARS-CoV-2 را رمزگذاری می‌کند و یک ناقل نوترکیبِ فاقد توان تکثیر از آدنوویروس انسانی سروتیپ 26 است. فهم این عبارت شاید دشوار باشد؛ آن را با واژه‌های قابل‌فهم‌تر برای ما آدم‌های معمولی باز کنیم:

• «نوترکیب»؛ یعنی در آزمایشگاه مهندسی ژنتیکی شده است. می‌دانم معنای بیشتری می‌تواند داشته باشد، اما اساس موضوع همین است.
• «ناتوانی در تکثیر»؛ یعنی در انسان تکثیر نمی‌شود و خطر انتشار ویروسی ندارد.
• «آدنوویروس سروتیپ 26»؛ زیرنوع‌های فراوانی از آدنوویروس در جامعه گردش دارند. گرچه نادر است، ایمنیِ از پیش موجود علیه آدنوویروس ممکن است پاسخ به واکسن را کاهش دهد. نام واکسن J&J به این سروتیپ (Ad26) و آنتی‌ژن حامل آن اشاره دارد: Ad26.COV2.S.
• «رمزگذاری ناقل»؛ ویروس به‌عنوان حامل یا ناقلِ ژنی عمل می‌کند که آنتی‌ژن را می‌سازد یا رمزگذاری می‌کند.
• «آنتی‌ژن کامل و پایدارشدهٔ اسپایک SARS-CoV-2»؛ پژوهشگران با گرفتن سازوکار ژنتیکی یا DNA از SARS-CoV-2، تمام آنتی‌ژن اسپایک را ساختند و آن را برای حمل درون ناقل، به‌اندازهٔ کافی پایدار کردند.

پس از تزریق، آدنوویروس در بدن تکثیر نمی‌شود، اما مادهٔ ژنتیکی‌اش ممکن است وارد هستهٔ سلول میزبان و به RNA پیام‌رسان تبدیل شود. سپس mRNA آنتی‌ژن‌های اسپایک را می‌سازد و پاسخی در میزبان ایجاد می‌کند که مانند عفونت طبیعی با ویروس عامل کووید-19 است. این آنتی‌ژن‌ها از SARS-CoV-2 هستند. هم ایمنی پادتنی و هم ایمنی سلولی تحریک می‌شود.

اگر بیشتر با نمودار ارتباط می‌گیرید، این یک طرح خوب است:

به یاد داشته باشید واکسن‌های ناقل آدنوویروسی دیگری نیز در جهان استفاده می‌شوند که DNA پروتئین اسپایک SARS-CoV-2 را حمل می‌کنند. آکسفورد/آسترازنکا از آدنوویروس شامپانزه استفاده می‌کند که برای تکثیر نشدن در انسان تغییر داده شده است. اسپوتنیک V با همان آدنوویروس Ad26 واکسن J&J شروع می‌شود، اما برای دوز دوم به سروتیپ 5 می‌رود. از نظر نظری، این تغییر اثر تقویتی را بهتر می‌کند، زیرا احتمال کاهش پاسخ به‌وسیلهٔ ایمنیِ به‌دست‌آمده علیه Ad26 را کم می‌کند.

سازوکار اثر واکسن سینوواک چیست؟

در کشور ما واکسن چینی که بیشترین دسترسی را دارد، واکسن کروناویروسِ غیرفعال یا کشته‌شده است. هنوز نتایج جامع کارآزمایی فاز-3 آن در مجلهٔ علمی منتشر نشده، اما شرکت سازنده، Sinovac، اطلاعیهٔ رسمی داده است: بر پایهٔ نتایج برزیل، محافظت 50.6% و بر پایهٔ مطالعهٔ ترکیه، 91.2% اعلام شده است.

سازوکار واکسن غیرفعال کووید-19 در زیر دیده می‌شود:

دربارهٔ اثربخشی واکسن‌های mRNA چه می‌دانیم؟

هر دو واکسن mRNA بسیار مؤثرند. ده‌ها هزار نفر در کارآزمایی‌های بزرگ شرکت کردند و واکسن‌ها احتمال کووید-19 را نسبت به واکسن‌های دارونما حدود 95% کاهش دادند. گاهی داده‌ها چنان قوی‌اند که حتی لازم نیست تحلیل آماری کنیم؛ در هر دو کارآزمایی همین اتفاق افتاد. نتایج تا این حد خوب بود.

اگرچه داده‌های حاصل از کارآزمایی‌های بالینی تصادفی و کنترل‌شده با دارونما را قوی‌ترین شکل شواهد بالینی می‌دانیم، جزئیات بیشتر نتایج را جذاب‌تر می‌کنند. نخست، واکسن‌ها نه‌فقط از هر نوع بیماری ناشی از SARS-CoV-2، بلکه، مهم‌تر، از کووید-19 شدید نیز پیشگیری کردند. پیشگیری از بیماری شدید می‌تواند کووید-19 را از تهدید جهانی به مزاحمتی مانند سرماخوردگی بدل کند. دوم، گرچه هر دو واکسن دو دوز دارند، مقداری محافظت فقط 10 تا 14 روز پس از دوز نخست پدید آمد.

اثربخشی دیده‌شده پس از دوز نخست، این پرسش را مطرح کرد که آیا به‌جای برنامهٔ کامل دو دوز، با یک دوز دو برابر افراد را واکسینه کنیم یا نه. اما نتیجهٔ اثربخشی 95% پس از دوز دوم به دست می‌آید که پاسخ ایمنی را تقویت و احتمالاً پایدارتر می‌کند. بنابراین تجویز 2 دوز توصیه می‌شود.

در مجموع، این نتایج چشمگیر، دو واکسن mRNA را از مؤثرترین واکسن‌های تا امروز نشان داد؛ دست‌کم در کوتاه‌مدت، بسیار مؤثرتر از واکسن آنفلوانزا. محافظت بسیار بهتر از انتظار است؛ به همین دلیل بیشتر ما متخصصان بیماری عفونی، ویروس‌شناسی، ایمنی‌شناسی و سلامت عمومی، وقتی دربارهٔ اثربخشی واکسن پرسیده می‌شود، واقعاً شگفت‌زده می‌شویم.

نکتهٔ مهم دربارهٔ نتایج مثبت کارآزمایی این است که عملکرد یا اثربخشی واکسن در کاربرد بالینی ممکن است متفاوت باشد. خبر خوب نخستین مطالعات جمعیت‌محور این است که واکسن‌ها در محیط‌های موسوم به «دنیای واقعی» نیز بسیار مؤثرند. مثلاً در برنامهٔ واکسیناسیون عمومی اسرائیل با فایزر، کووید-19 علامت‌دار 94% کاهش یافت. واکسن در ساکنان مراکز سالمندان نیز نتیجهٔ خوبی داشت؛ جمعیتی که در کارآزمایی‌ها نبودند و به‌علت سن و بیماری‌های زمینه‌ای متعدد، انتظار می‌رفت پاسخ مناسبی ندهند. گزارش چند مؤسسه نیز افت میزان کووید-19 را پس از واکسیناسیون کارکنان سلامت نشان می‌دهد.

مطالعهٔ واکسن جانسون اند جانسون چگونه انجام شد و اثربخشی چه بود؟

کارآزمایی J&J در سپتامبر 2020 آغاز شد؛ حدود 40.000 شرکت‌کننده از آمریکای شمالی، شامل آمریکا و مکزیک، آمریکای لاتین، شامل چند کشور با بیشترین ثبت‌نام در برزیل، و آفریقای جنوبی وارد شدند. داوطلبان به‌طور تصادفی یک دوز Ad26.COV2.S یا دارونما دریافت کردند.

معیار اصلی، آزمایش مولکولی مثبت SARS-CoV-2 همراه با مجموعهٔ نشانه‌های تعریف‌شده در پروتکل بود؛ یعنی بروز بیماری از 14 و 28 روز پس از واکسیناسیون، به‌شکل کووید-19 متوسط تا شدید.

مطالعه، نتایج آزمایش را حتی در کسانی که بیماریِ مطرح‌کنندهٔ کووید-19 نداشتند، به‌عنوان نشانگر عفونت بی‌علامت بررسی کرد و اطلاعات دقیق ایمنی و تحمل‌پذیری نیز گرد آورد.

اثربخشی کلی در کاهش کووید-19 متوسط تا شدید، %66-%67 بود. به‌طور امیدبخش، در کمتر از 60 سال و سنین بالاتر به یک اندازه اثر داشت؛ البته در بالاترین گروه‌های سنی افراد کمی بودند و در بالای 60 سالِ دارای بیماری همراه نیز چنین به نظر نمی‌رسید. نتایج پیشگیری از بیماری شدید، بستری و مرگ چشمگیرترند. خطر بیماری شدید 85% کاهش یافت و خطر بستری از روز 14 به بعد 93% و از روز 28 به بعد 100% کاهش پیدا کرد؛ هر هفت مرگ مرتبط با کووید-19 نیز در گروه دارونما بود.

تفاوت‌های منطقه‌ای کوچکی وجود داشت: اثربخشی علیه بیماری متوسط تا شدید، در آمریکای شمالی 72%، آمریکای لاتین 66% و آفریقای جنوبی 57% بود.

یک معیار بسیار جالب که هنوز در مطالعات فایزر/بیوان‌تک یا مدرنا گزارش نشده بود، جلوگیری از تبدیل سرمیِ بی‌علامت بود. احتمالاً این افراد عفونت SARS-CoV-2 گرفته بودند، اما آن‌قدر احساس بیماری نکرده بودند که نشانه‌ها را گزارش کنند. در مطالعهٔ J&J، پس از روز 29، برای کاهش 74%، در گروه واکسن 10 تبدیل سرمیِ بی‌علامت و در گروه دارونما 37 مورد وجود داشت. چون همواره نگرانی هست که محافظت از بیماری با محافظت از عفونت یکی نیست، و این بر خطر انتقال بی‌علامت دلالت دارد، داده‌ها قویاً از کاهش خطر انتقال به‌وسیلهٔ واکسن نیز پشتیبانی می‌کنند.

اگر واکسن mRNA مؤثرتر است، چرا واکسن آدنوویروسی یا غیرفعال بگیریم؟

طبیعی است پزشک و بیمار مطالعات را با هم مقایسه و توجه کنند که اثربخشی کلی J&J از حدود 95% در مطالعات فایزر/بیوان‌تک و مدرنا کمتر است. نکتهٔ مهم، متفاوت بودن زمینهٔ مطالعات است. مطالعهٔ J&J در دوره‌ای با شیوع بسیار بالاتر کووید-19، در کشورهای متفاوت و پس از ظهور واریانت‌هایی انجام شد که ممکن است به واکسن mRNA کمتر حساس باشند. داده‌های معیارهای مهمِ پیشگیری از بیماری شدید، بستری و مرگ و نیز فعالیت علیه واریانت‌ها، بسیار قوی به نظر می‌رسند؛ وضعیت مشابهی برای سینوواک هم صادق است. بنابراین در این دورهٔ کمبود واکسن، توصیه می‌کنیم افراد واکسن مناسب و در دسترس خود را بگیرند. ممکن است در آینده دوز اضافی، با همان یا واکسن دیگر، لازم و توصیه شود. اکنون معلوم نیست این فقط دربارهٔ J&J خواهد بود یا همهٔ واکسن‌ها.

اثر واکسن چقدر می‌ماند؟ آیا دوز تقویتی لازم است؟

چون واکسن‌های mRNA فقط از تابستان 2020 آزمایش شده‌اند، دربارهٔ دوام محافظت اطلاعاتی نداریم. دادهٔ فاز 1 مدرنا نشان داد پادتن خنثی‌کننده حدود 4 ماه باقی می‌ماند، اما عیار آن با زمان کمی کاهش می‌یافت. چون مدت محافظت معلوم نیست، اکنون توصیهٔ مشخصی برای دوز تقویتی وجود ندارد. با این حال، هر دو شرکت واکسن‌هایی می‌سازند که می‌توانند تقویت‌کننده باشند و واریانت‌های تازهٔ SARS-CoV-2 را که کمتر به مهار واکسنی حساس‌اند نیز پوشش دهند.

مانند mRNA، دوام محافظت جانسون اند جانسون هم معلوم نیست. این دربارهٔ Ad26.COV2.S مهم است، زیرا راهبرد کارآزمایی و مجوز اضطراری نخست، فقط یک دوز بود. مطالعهٔ در حال انجام COV3009 اکنون همین واکسن را با دوز تقویتی در فاصلهٔ 8 هفته پس از نخستین دوز بررسی می‌کند و نتایج برای پایان 2021 انتظار می‌رود.

آیا واکسن‌ها علیه واریانت‌های نوظهور SARS-CoV-2 اثر دارند؟

اکنون اطلاعات دربارهٔ میزان اثر mRNA علیه واریانت‌های نوظهور SARS-CoV-2 محدود است. جانسون اند جانسون در همهٔ مناطق، از جمله آفریقای جنوبی و برزیل، تقریباً اثر مشابه داشت. به‌طور مشخص، در آمریکا، که 95% موارد از تبار B.1.351 بودند، اثربخشی 72%، در برزیل 68% و در آفریقای جنوبی 64% بود. هر دو کارآزمایی mRNA پیش از شناسایی واریانت‌های اصلیِ اکنون موجود در کشورهای بسیار انجام شدند. پژوهش‌ها مطرح می‌کنند محافظت علیه بعضی واریانت‌ها ممکن است بیشتر باشد؛ بنابراین تعمیم گسترده ممکن نیست. مرکز کنترل و پیشگیری بیماری آمریکا (US-CDC)، دربارهٔ واریانت‌های در گردش و اینکه هر کدام با سرم دورهٔ نقاهت یا پس از واکسن، خنثی‌سازی را کاهش می‌دهند یا نه، بررسی می‌کند. محدودیت مهم این مطالعات این است که محافظت واکسن، پیچیده‌تر از اندازه‌گیری صرفِ پاسخ پادتنی است.

از دید عملی، کشف واریانت‌ها توصیهٔ پایهٔ واکسیناسیون را عوض نمی‌کند. به‌ویژه توصیه نمی‌شود افراد به امید اثر بیشتر علیه واریانت‌های نوظهور SARS-CoV-2، منتظر واکسن جدید یا تغییریافته بمانند. فایزر و مدرنا تغییرهایی برای فعالیت گسترده‌تر علیه سویه‌ها یا واریانت‌های تازه می‌سازند، اما زمان دسترسی و شیوهٔ استفاده معلوم نیست.

آیا واکسن‌های چینی علیه واریانت‌ها مؤثرند؟

دو شرکت چینی Sinovac با CoronaVac و Sinopharm با BBIBP-CorV، واکسن غیرفعال ساخته‌اند. میزان اثر علیه واریانت‌های کووید-19 در 6 آوریل 2021، در مقالهٔ Correspondence مجلهٔ NEJM اعلام شد. پژوهشگران مؤسسهٔ میکروبیولوژی و اپیدمیولوژی پکن، اثر خنثی‌کنندهٔ آن‌ها را علیه D614G، واریانت B.1.1.7 بریتانیا و B.1.351 آفریقای جنوبی سنجیدند.

بر اساس یافته‌ها، خون بیماران بهبودیافته از کووید-19 در خنثی‌سازی D614G و B.1.1.7 بریتانیا مؤثر بود، اما علیه B.1.351 آفریقای جنوبی «به‌طور قابل‌توجهی کمتر مؤثر» بود. این ممکن است یکی از توضیح‌های شدت موج 3 موارد در کشور ما باشد.

در نهایت، با تعیین توالی مولکولی ویروسِ موارد کووید-19 پس از واکسن، خواهیم فهمید واکسن‌ها چقدر علیه واریانت‌ها کار می‌کنند.

معیارهای زیر، تغییرات یا جهش‌های اخیر ویروس‌های در گردش را توضیح می‌دهند. سطح‌ها به درک و انتقال خطر نیز کمک می‌کنند.

آیا واکسن از انتقال ویروس به دیگران جلوگیری می‌کند؟

بسیاری از تفسیرهای کارآزمایی‌های نخست، نبود اطلاعات عفونت بی‌علامت را محدودیت شناخت اثربخشی، به‌ویژه انتشار بیماری، می‌دانند. این نگرانی نظری واقعی است؛ زیرا در مبتلایان SARS-CoV-2، تا 40% نشانه ندارند، اما باز هم می‌توانند ویروس را منتقل کنند.

با این حال، شواهد تازه قویاً نشان می‌دهند احتمال انتقال در واکسینه‌شده کمتر است. در مطالعهٔ مشاهده‌ای بزرگ اسرائیل، خطر عفونت بی‌علامت در واکسینه‌شدگان نسبت به دیگران 90% کمتر بود. همچنین بار ویروسیِ عفونت پس از واکسن کمتر است و احتمالاً خطر انتقال را کم می‌کند. در مطالعهٔ J&J نیز پس از روز 29، در گروه واکسن 10 تبدیل سرمیِ بی‌علامت و در دارونما 37 مورد بود؛ یعنی 74% کاهش. تبدیل سرمی، ایجاد پادتن قابل‌اندازه‌گیری پس از ورود ویروس است. منطقی است فرض کنیم موارد کمترِ تبدیل سرمی بی‌علامت، فرصت انتقال کمتری می‌دهد. این دادهٔ امیدبخش یادآور است که بسیاری از واکسن‌های رایج، هم از بیماری و هم از انتقال قویاً محافظت می‌کنند؛ به‌حدی که کنترل عفونت انگیزهٔ اصلی بعضی سیاست‌های واکسن است.

به یاد داشته باشید، کاهش خطر انتقال به معنی حذف آن نیست و محافظت هرگز 100% نخواهد بود. بنابراین تا افت موارد و واکسینه شدن بخش بزرگ‌تری از جمعیت، باید تأکید کنیم که واکسیناسیون کووید-19 اجازهٔ کنار گذاشتن دیگر اقدام‌های مهم را نمی‌دهد. ماسک در مکان عمومی، فاصله‌گذاری و دوری از محیط بستهٔ شلوغ، فعلاً همچنان راهبردهای مهم‌اند.

دربارهٔ عوارض کوتاه‌مدت و ایمنی چه می‌دانیم؟

همهٔ واکسن‌های دارای مجوز اضطراری بسیار ایمن‌اند؛ این خبر خوب و پیام غالب به بیمار است. از عرضه در پایان 2020 و پس از میلیون‌ها دوز، الگوی روشنی از رخداد ناخواستهٔ جدی یا غیرمنتظره پدید نیامده است. این اطمینان‌بخش است، چون موج نخست شامل سالمندان ضعیف فراوانی بود که ممکن بود خطر عارضهٔ بیشتری داشته باشند. اما هیچ واکسن، و در واقع هیچ چیز در پزشکی، 100% ایمن نیست.

پیش از بحث عارضه باید بپذیریم ایمنی واکسن کووید-19 مدتی در خبرها خواهد ماند؛ این‌ها واکسن تازه برای بیماری تازه‌اند. رخدادهای نادر خبرساز و جلب‌توجه می‌شوند و نگرانی نامتناسب با خطر واقعی می‌سازند. وظیفهٔ ما قرار دادن این رخدادها در چشم‌انداز و تأکید بر بسیار کمتر بودن خطرشان از خطر بیمار شدن با کووید-19 است.

واکسن mRNA «واکنش‌زا» طبقه‌بندی می‌شود؛ یعنی در بیشتر دریافت‌کنندگان عارضه‌ای ایجاد می‌کند که بازتاب پاسخ ایمنی نیرومند است. در کار بالینی، باید از نظر عارضه آن را به‌جای واکسن سالانهٔ آنفلوانزا، هم‌گروه واکسن نوترکیب زونا، Shingrix، بدانیم.

شایع‌ترین عارضه، درد محل تزریق، به‌ویژه 12 تا 24 ساعت بعد، است. حدود 1% شرکت‌کنندگان درد را «شدید» دانستند. خستگی و سردرد نیز نسبتاً شایع و تب بالا کمتر شایع است. این موارد معمولاً طی چند روز برطرف می‌شوند و به استامینوفن، یعنی پاراستامول یا پارول، یا ضدالتهاب غیراستروئیدی مانند ایبوپروفن پاسخ می‌دهند. در مجموع، عارضه در جوان‌ترها بیشتر و پس از دوز دوم بیشتر از نخست است.

برخی دریافت‌کنندگان مدرنا، قرمزی، گرما و خارش در محل یا نزدیک تزریق دارند که ممکن است با تأخیر، معمولاً 5 تا 14 روز بعد، پدید آید. آدنوپاتی موضعی، به‌ویژه گرهٔ بزرگ زیربغل، نیز ممکن است. نشانه‌ها چند روز می‌مانند و مانع دوز دوم نیستند؛ بیشتر افراد دوباره این واکنش را ندارند. بعضی با آنتی‌هیستامین خوراکی و استروئید موضعی درمان شده‌اند.

در کارآزمایی mRNA، فلج صورت یا بل در واکسینه‌شده‌ها بیشتر از شاهد گزارش شد، اما شمار موارد برای نتیجه‌گیری دربارهٔ فراتر بودن از رخداد تصادفیِ طبیعی در گروهی با این اندازه کافی نبود. موردی از نشانگان گیلن‌باره یا میلیت عرضی وجود نداشت.

با وجود حساسیت بیش‌ازحدِ برابر در گروه واکسن و دارونما در هر دو مطالعهٔ mRNA، پس از توزیع در بریتانیا و آمریکا، گزارش واکنش آلرژیک شدید یا آنافیلاکسی اندکی پس از دوز نخست منتشر شد. مظنون اصلیِ فعلی، پلی‌اتیلن‌گلیکولِ موجود در هر دو واکسن است. به دلیل این رخدادهای نادر، پس از تزریق 15 دقیقه مشاهده انجام می‌شود؛ برای سابقهٔ هر نوع حساسیت شدید، 30 دقیقه.

تأکید بر نادر بودن حساسیت بسیار مهم است؛ برآورد فعلی حدود 2 تا 5 آنافیلاکسی در هر میلیون واکسینه‌شده است. با وجود بیشتر بودن از دیگر واکسن‌ها، از میزان گزارش‌شدهٔ پنی‌سیلین، که حدوداً از هر 10.000 نفر در 1 نفر است، بسیار کمتر است. چون حساسیت شدید پنی‌سیلین خبرساز نمی‌شود، وظیفهٔ ما توضیح خطر در زمینهٔ درست است.

در مطالعهٔ J&J، واکنش‌های رایجِ ثبت‌شده شامل درد تزریق (48.6%)، سردرد (38.9%)، خستگی (38.2%) و درد عضله (33.2%) بود. بیشتر موارد خفیف تا متوسط و با میانهٔ مدت 1-2 روز بودند. عوارض در زیر 60 سال بیشتر بود و در مقایسه با mRNA، کمی کمتر گزارش شد. در حدود 20.000 واکسینه‌شدهٔ کارآزمایی، آنافیلاکسی نبود. US-CDC حتی راهنمایی منتشر کرد که فرد دارای آنافیلاکسی پس از دوز نخست فایزر/بیوان‌تک یا مدرنا می‌تواند 4 هفته بعد، با نظارت دقیق، J&J بگیرد.

عارضهٔ جدی در J&J نادر و میان گروه‌ها مشابه بود؛ در واکسن و دارونما 0.4%. با وجود شمار کم، بعضی عوارض در واکسن بیشتر بودند: کهیر (5 واکسن، 1 دارونما)، رخداد ترومبوآمبولیک (15 واکسن، 10 دارونما) و وزوز گوش (6 واکسن، 0 دارونما). با توجه به نادر بودن، ارتباط احتمالی با واکسن در انتظار استفادهٔ گسترده‌تر و دادهٔ بیشتر است.

مرحلهٔ نخست واکسیناسیون شامل سالمندانی بود که بسیاری بیماری دیگر داشتند، در مرکز سالمندان بودند یا هر دو؛ و بعضی پس از واکسن درگذشتند. اما تا 23 مارس 2021، بیش از 156 میلیون دوز تزریق شد و هر مرگ پس از آن، با پرونده، گواهی فوت و، اگر موجود بود، کالبدگشایی، به‌وسیلهٔ پزشکان US-CDC و FDA بررسی شد و تا آن زمان هیچ ارتباطی با واکسن یافت نشد.

دربارهٔ عوارض بلندمدت و ایمنی چه می‌دانیم؟

واکسن کووید-19 فوق‌العاده سریع ساخته شد؛ معمولاً ساخت واکسن در ماه‌ها و سال‌ها انجام می‌شود. هر دو کارآزمایی mRNA در تابستان 2020 و مطالعهٔ J&J در سپتامبر 2020 شروع شدند. در دیگر واکسن‌ها، واکنش شدید معمولاً طی روزها یا هفته‌ها رخ می‌دهد. خوشبختانه عوارض بلندمدت واکسن بسیار نادرند و ارتباط‌های فرضی بعداً با مطالعات دقیق جمعیت‌محور رد شده‌اند.

داده‌های ایمنی بیشتری به سامانهٔ گزارش رخداد ناخواستهٔ واکسن، VAERS، داده خواهد شد. این سامانهٔ ملیِ هشدار زودهنگام، برای شناسایی مشکل ایمنی احتمالیِ واکسن مجاز ایجاد شده و از 1990 اجرا می‌شود.

واکسیناسیون؛ کدام بیماران؟

آیا توصیه‌ها برای همهٔ واکسن‌های موجود یکسان‌اند؟

در کلیت، توصیه‌ها برای هر دو واکسن mRNA مشابه‌اند؛ هر کدام دو مرحله دارند و عمدتاً برای جمعیت مشابه قابل‌استفاده‌اند.

اما با وجود سازوکار، ایمنی و اثربخشی مشابه، تفاوت‌های مهمی وجود دارد. هر دو در توزیع به دمای بسیار پایین نیاز دارند و فایزر/بیوان‌تک شرایط سخت‌تری دارد. حمل و نگهداری در −70 ° C آن را برای نبود فریزر فوق‌سرد نامناسب می‌کند. با این حال، پس از نسخهٔ نخست، فایزر داده‌ای به FDA داد که پایداری تا 2 هفته در -25 ° تا -15 ° C را نشان می‌دهد و انعطاف بیشتری فراهم می‌کند. پس از یخ‌زدایی باید طی 5 روز استفاده شود. مدرنا را می‌توان در −20 ° C حمل کرد و در دمای یخچال 30 روز پایدار است.

این تفاوت‌ها، مگر برای درگیران تهیه و توزیع، اثر کمی بر پزشک دارند. برای مراقبت بیمار مهم‌تر است که فایزر/بیوان‌تک برای 16 سال و مدرنا برای ≥18 سال مجاز شده‌اند. هر دو اکنون در کودکان بررسی می‌شوند، اما در این مقطع نباید به کودک داده شوند.

هر دو mRNA برای دورهٔ کامل به 2 دوز نیاز دارند؛ فایزر/بیوان‌تک هر 21 روز و مدرنا هر 28 روز. اگر بیمار زمان دوز دوم را از دست بدهد، هیچ فاصله‌ای میان دوزها، دوز نخست را بی‌اعتبار نمی‌کند. یعنی شروع دوباره لازم نیست؛ دوز دوم را هرچه زودتر پس از هدف 21 یا 28 روز بدهید. می‌توان دوز دوم را تا 6 هفته پس از نخست برنامه‌ریزی کرد.

J&J از چند نظر با mRNA فرق دارد. بر پایهٔ مطالعات کوچکِ دورهٔ ساخت که پس از یک تزریق پاسخ امیدبخش نشان دادند، کارآزمایی منتهی به مجوز، تک‌دوزی بود. مطالعهٔ در حال انجام COV3009 همین واکسن را با دوز تقویتی در فاصلهٔ 8 هفته بررسی می‌کند و نتایج برای اواخر امسال انتظار می‌رود. دو واکسن ناقل آدنوویروسیِ رایج دیگر در جهان، دو دوز دارند.

برخلاف mRNA، نیاز سرمایی J&J آسان‌تر است. در یخچال معمولی (2–8 ° C)، 3 ماه نگهداری می‌شود و در حالت منجمد، عمر قفسه‌ای 2 سال دارد. این ویژگی، حمل و توزیع را آسان‌تر می‌کند.

آیا برای بیمار معین، یک واکسن بر دیگری ترجیح دارد؟

فایزر/بیوان‌تک برای 16 سال و مدرنا و J&J برای ≥18 سال مجاز شده‌اند. جز این تفاوت سنی، جمعیت هدف مناسب‌تری برای یکی از واکسن‌ها وجود ندارد. در محدودیت عرضه، باید به بیمار واجد شرایط توصیه کنیم واکسن ارائه‌شده را بگیرد. پرسیدن نوع واکسن دیگران رایج شده، اما اطمینان‌بخش است که هر سه در کارآزمایی، محافظت بالایی در برابر کووید-19 شدید داشتند.

پس از شروع دورهٔ mRNA، در صورت امکان باید همان واکسن و برنامهٔ توصیه‌شده تکمیل شود. دادهٔ ایمنی یا اثربخشی برای دو واکسن متفاوت در دوز نخست و دوم وجود ندارد. اما US-CDC اکنون می‌گوید اگر نوع دوز نخست مشخص یا در دسترس نیست، هر mRNA موجودِ کووید-19 را می‌توان با حداقل فاصلهٔ 28 روز برای تکمیل داد. اگرچه در صورت امکان باید از این راهبرد دوری کرد، در این شرایط استثنایی دلیلی برای مشکل‌ساز بودنش به ذهنم نمی‌رسد.

برای حساسیت شدید به دوز نخست mRNA، اکنون US-CDC توصیه می‌کند J&J به‌عنوان دوز دوم با نظارت دقیق داده شود.

آیا منع مصرفی برای واکسن‌ها وجود دارد؟

تنها منع مطلق، حساسیت بیش‌ازحدِ شناخته‌شده به اجزای واکسن است. توصیهٔ اختصاصی CDC این موارد را فهرست می‌کند:

• واکنش آلرژیک شدید، مانند آنافیلاکسی، پس از دوز قبلی mRNA کووید-19 یا هر جزء آن
• واکنش آلرژیک فوری با هر شدت به دوز قبلی mRNA کووید-19 یا هر جزء، از جمله پلی‌اتیلن‌گلیکول (PEG)

آنافیلاکسی به هر واکسن دیگر یا درمان تزریقی، منع این واکسن‌های کووید-19 نیست؛ اما فرد دارای چنین سابقه‌ای باید دست‌کم 30 دقیقه پس از تزریق مشاهده شود.

اگر کسی پس از دوز نخست mRNA آنافیلاکسی یا حساسیت شدید دیگری داشته باشد، نباید دوز دوم را بگیرد. اما CDC می‌گوید باید دریافت J&J در 4 هفتهٔ بعد، با نظارت دقیق، را در نظر بگیرد.

برای درد شدید یا واکنش غیرآلرژیک دیگر به دوز نخست، ادامهٔ دوز دوم تصمیمی فردی است؛ منع ندارد، اما عارضهٔ دوز دوم ممکن است بدتر باشد. در سابقهٔ کووید-19، دوز نخست از دوم عارضهٔ بیشتری دارد، احتمالاً چون ایمنی برای پاسخ به واکسن کووید-19 آماده شده است. برای نگرانی از تکرار عارضهٔ شدید پس از دوز دوم، یک راهبرد ممکن، استامینوفن یا ایبوپروفن به‌محض شروع درد پس از آن است. چون این داروها از نظر نظری پاسخ پادتنی را کم می‌کنند، US-CDC مصرف پیش از واکسن را توصیه نمی‌کند.

پادتن مونوکلونال یا پلاسمای بهبودیافته برای درمان کووید-19 ممکن است اثربخشی واکسن را کم کند. دریافت‌کنندگان باید واکسن کووید-19 را دست‌کم 90 روز عقب بیندازند؛ این مدت هم نیمه‌عمر شناخته‌شدهٔ درمان‌ها و هم احتمال عفونت دوباره در فرد دارای کووید-19 در این فاصله را در نظر می‌گیرد.

آیا بیمار با سابقهٔ حساسیت می‌تواند واکسن کووید-19 بگیرد؟

فرد دارای سابقهٔ حساسیت حتماً می‌تواند واکسن بگیرد؛ حساسیت به واکسن دیگر، دارو، نیش زنبور، غذا یا گرده تفاوتی ندارد. اما باید به‌جای 15 دقیقهٔ معمول، 30 دقیقه پس از واکسن مشاهده شود.

همان‌طور که گزارش شده، موارد نادر حساسیت شدید به نخستین دوز mRNA وجود دارد. در این حالت، دوز دومِ هیچ‌یک از دو mRNA نباید داده شود. US-CDC می‌گوید می‌توان یک دوز J&J را با حداقل فاصلهٔ 28 روز از دوز نخست در نظر گرفت.

در حدود 20.000 دریافت‌کنندهٔ J&J در کارآزمایی، آنافیلاکسی رخ نداد. مهم‌تر، حساسیت نادر اما بالقوه کشندهٔ mRNA تازه پس از تزریق به صدها هزار نفر و مجوز اضطراری آشکار شد. پس هنوز نمی‌دانیم آیا Ad26.COV2.S نیز به‌ندرت چنین عارضه‌ای می‌دهد یا نه.

آیا فرد دارای سرکوب ایمنی باید واکسن بگیرد و داروها چگونه مدیریت شوند؟

US-CDC فرد دارای سرکوب ایمنی را در معرض کووید-19 شدید می‌داند. به‌طور کلی، این شامل سوابق زیر است؛ فهرستی که 100% جامع نیست:

• سرطان
• پیوند مغز استخوان
• پیوند اندام جامد
• سلول بنیادی برای درمان سرطان
• نقص ایمنی ژنتیکی
• HIV
• مصرف کورتیکواستروئید خوراکی یا وریدی یا دیگر سرکوب‌کننده‌های ایمنی که توان مبارزه با بعضی عفونت‌ها را کم می‌کنند، مانند مایکوفنولات، سیرولیموس، سیکلوسپورین، تاکرولیموس، اتانرسپت و ریتوکسیماب

به دلیل خطر بیشتر کووید-19 شدید، در نبود منع، این افراد باید واکسن کووید-19 بگیرند. این بخش آسان کار است.

پیش‌بینی ایمنی و به‌ویژه اثربخشی در این جمعیت دشوارتر است، زیرا در هر دسته افراد زیادی در کارآزمایی نبودند. فایزر/بیوان‌تک و مدرنا ویروس زنده ندارند و خطر انتشار ویروس نیست. معلوم نیست آنتی‌ژن واکسن خطر رد پیوند یا بیماری خودایمنی را افزایش می‌دهد یا نه؛ اما نادر بودن چنین عوارضی در واکسن دیگر اطمینان‌بخش است. در کارآزمایی نیز بروز خودایمنی یا اختلال التهابی در واکسن و دارونما فرق نداشت. اگرچه معمولاً برای نقص ایمنی واکسن زنده توصیه نمی‌کنیم، آدنوویروس J&J و دیگر واکسن‌های این سازوکار تغییر کرده‌اند تا در انسان تکثیر نشوند. بنابراین خطر انتشار به بیمار دارای ضعف ایمنی یا انتقال به فرد دارای ضعف ایمنی در خانه یا محیط دیگر ایجاد نمی‌کنند.

اثربخشی به پاسخ ایمنی نیرومندِ دریافت‌کننده بستگی دارد؛ بنابراین در میزبان دارای ضعف ایمنی ممکن است کمتر از جمعیت عمومی باشد. پاسخ پادتنیِ ضعیف‌شده به واکسن کووید-19 در پیوند اندام جامد گزارش شده است. مطالعات بیشترِ واکسن کووید-19 در سرکوب ایمنی ادامه دارد.

اهمیت پاسخ ایمنی میزبان، پایهٔ توصیهٔ CDC است که در حالت ایده‌آل، واکسن دست‌کم 2 هفته پیش از شروع سرکوب ایمنی تکمیل شود. چه ممکن باشد چه نه، هنگام ایمن‌سازی فرد دارای سرکوب ایمنی علیه کووید-19 باید کاهش احتمالی اثربخشی را توضیح داد. همچنین باید اهمیت ادامهٔ ماسک، فاصله، دوری از ازدحام و شستن دست را یادآور شد. اعضای خانهٔ فرد دارای ضعف ایمنی نیز در صورت امکان باید واکسن بگیرند.

پزشک ممکن است دربارهٔ تأخیر یا توقف سرکوب ایمنی یا شیمی‌درمانی پیش از دورهٔ واکسن کووید-19 و ادامه پس از دو واکسن فکر کند. با وجود جذابیت نظری، راهنمایی عمومی برای همهٔ این جمعیت ناهمگون ممکن نیست. کالج روماتولوژی آمریکا در 8 فوریهٔ 2021 راهنمای مدیریت سرکوب ایمنیِ بیماری روماتیسمی داد که ابهام‌ها را می‌پذیرد و توصیه‌های کلی ارائه می‌کند. چون بیماران بسیاری با وضعیت دیگر هم این درمان‌ها را می‌گیرند، باید ادامه یا تأخیر را موردبه‌مورد، بر پایهٔ شدت بیماری زمینه‌ای و فوریت درمان، سنجید.

همهٔ مطالعات شمار کمی فرد HIV مثبتِ بالینی پایدار و تحت ضدرتروویروس داشتند؛ به‌ترتیب 120 و 176 نفر در فایزر/بیوان‌تک و مدرنا و 2,8% شرکت‌کنندگان J&J. این اعداد برای نتیجه‌گیری ایمنی و اثربخشی در HIV بسیار کوچک‌اند، اما دلیل نظریِ مشکل در HIV خوب‌کنترل‌شده نیست و واکسن توصیه می‌شود. در HIV بدون درمان، به‌ویژه CD4 پایین، به نظر من اولویت درمان HIV نسبت به واکسن کووید-19 برای پیشگیری عارضهٔ HIV و بهتر شدن پاسخ واکسن لازم است.

واکسن ناقل آدنوویروس، ویروس زنده دارد؛ آیا برای سرکوب ایمنی ایمن است؟

اگرچه معمولاً واکسن زنده را برای نقص ایمنی توصیه نمی‌کنیم، آدنوویروس J&J و دیگر واکسن‌های این سازوکار طوری تغییر کرده‌اند که ناقل در انسان تکثیر نمی‌شود. بنابراین خطر انتشار به بیمار دارای ضعف ایمنی یا انتقال به فرد دارای ضعف ایمنی در خانه یا محیط دیگر ندارند. (آخرین بازبینی/به‌روزرسانی: 29 مارس 2021)

نگرانی واکسن آدنوویروس و HIV چیست؟

مانند مدرنا و فایزر/بیوان‌تک، بخش کوچکی از J&J، یعنی 2,8%، HIV پایدار داشتند؛ تحت درمان و بدون عفونت فعال یا بدخیمی بودند. شمار برای گفتن قطعیِ اثربخشی کمتر یا بیشتر یا مشکل ایمنی ویژه بسیار کم است، اما دلیل نظری برای وجود چنین مشکلی نیست.

برای فرد HIV منفی با خطر بالای ابتلا، نگرانی‌هایی دربارهٔ ناقل آدنوویروس باقی است. این بر نتایج مطالعهٔ STEP تکیه دارد که یک واکسن ناقل آدنوویروس برای پیشگیری HIV را آزمود و خطر بیشتر HIV در واکسن نسبت به دارونما نشان داد. بنابراین برخی متخصصان دربارهٔ استفاده در HIV منفیِ پرخطر، احتیاط پیشنهاد کرده‌اند.

آیا فرد باردار یا شیرده باید واکسن بگیرد؟

با وجود نبود فرد باردار و شیرده در کارآزمایی نخست کووید-19 و محدودیت دادهٔ ایمنی، US-CDC می‌گوید می‌توان واکسن را پیشنهاد کرد و فرد می‌تواند آن را انتخاب کند. کالج متخصصان زنان و زایمان آمریکا و انجمن پزشکی مادر و جنین هم‌نظرند؛ خوب است همه موافق‌اند! نتایج کارآزمایی تازهٔ فایزر/بیوان‌تک در بارداری اخیراً منتشر شده و هم ایمن و هم مؤثر یافته شده است.

مانند فاز 3 در mRNA، زنان باردار و شیرده در J&J پذیرفته نمی‌شدند؛ قصد بارداری بلافاصله پس از ثبت‌نام نیز فرد را نامناسب می‌کرد. طی مطالعه، هشت زن، چهار نفر در هر گروه واکسن و دارونما، باردار شدند و در هر دو گروه پیامد نامطلوبِ اندکی وجود داشت؛ بسیار کم برای نسبت دادن به مطالعه یا واکسن. مطالعه‌ای ویژهٔ بارداری برای J&J برنامه‌ریزی می‌شود.

مهم است که دلیل نظری برای آسیب mRNA یا آدنوویروس به مادر باردار، جنین یا نوزاد شیرخوار نیست. نبود نگرانی رشد جنینی یا رویانی در موش باردار دریافت‌کنندهٔ مدرنا نیز اطمینان‌بخش است. اگر J&J پیشنهاد شود، باید تجربهٔ اطمینان‌بخش واکسن فعلی ابولا، یک ناقل آدنوویروسی دیگر، توضیح داده شود. به حدود 200.000 نفر داده شده و نشانهٔ پیامد نامطلوب بارداری نداشته است.

فایدهٔ بالقوه در بارداری، انتقال پادتن مادر از جفت به نوزاد است؛ منطق اصلی توصیهٔ واکسن سیاه‌سرفه در بارداری نیز همین است. گزارش موردی تازه نشان داده این انتقال در واکسیناسیون کووید-19 نیز رخ می‌دهد و از نظر نظری ممکن است از نوزاد محافظت کند.

باید به فرد باردار گفت مطالعات مشاهده‌ای، بارداری را همانند آنفلوانزا (گریپ) اینجا ترکیه’، برای بیماری شدید ناشی از کووید-19 نیز عامل خطر نشان می‌دهند. بر پایهٔ این اطلاعات، احتمال مواجهه با کووید-19 و محدودیت دادهٔ ایمنیِ فعلی، فرد می‌تواند آگاهانه دربارهٔ پذیرش تصمیم بگیرد. اما باید مانند آنفلوانزا، واکسن به او پیشنهاد و فرصت پرسش داده شود. پزشک یا پرستار اورژانس ممکن است آن را انتخاب کند، در حالی که فرد دورکار با تعامل اندک، منتظر دادهٔ بیشتر بماند.

اگر بیمار نشانه‌ای دارد یا فعالانه بیمار است، واکسن عقب بیفتد؟

در بیماری حاد، بهتر است واکسن تا بهبود عقب بیفتد؛ هم بیماری غیرکووید-19 و هم بیماری حادِ احتمالاً مرتبط با کووید-19. اما بیماری مزمن با نشانهٔ پایدار مانع واجد شرایط بودن نیست؛ مانند سرطان، بیماری انسدادی مزمن ریه با تنگی نفس فعالیتی یا بیماری التهابی روده با علائم گوارشی. بیشتر شرکت‌کنندگان فاز 3 مشکل زمینه‌ای داشتند و اگرچه حاداً بیمار نبودند، بعضی احتمالاً نشانهٔ بیماری خود را داشتند؛ این طبیعت بیماری مزمن است.

آیا حداقل یا حداکثر سنی برای واکسن هست؟

فایزر/بیوان‌تک برای 16 سال به بالا و مدرنا و J&J برای ≥18 سال مجاز شده‌اند. بررسی کودکان ادامه دارد، اما در این مقطع هیچ‌کدام نباید به کودک داده شود. سقف سنی نیست. با توجه به بار نامتناسب کووید-19 در سالمند، و اینکه تقریباً همهٔ مطالعات سن بالا را خطر بیماری شدید می‌دانند، واکسیناسیون سالمند باید قویاً تشویق شود.

مجهول مهمِ متکی بر کارآزمایی این است که واکسن در سالمند ضعیف، به‌ویژه بسیار مسن یا ساکن آسایشگاه، چقدر مؤثر است. این گروه هدف اولیه بود، اما در فاز 3 حضور نداشت؛ شرکت‌کننده باید سرپا و پایدار می‌بود. پس از عرضه، مطالعات جمعیت‌محور، شامل دادهٔ مراکز سالمندان، کاهش مهم بستری کووید-19 را در بالای 70 سال نشان می‌دهند. این دادهٔ امیدبخش می‌گوید با وجود پادتن کمتر از جوان‌ترها، محافظت مهمی دارند.

بهترین برخورد با تردید بیمار دربارهٔ واکسن چیست؟

تردید عمومی دربارهٔ ایمنی و اثربخشی دیرینه است و به تلاش‌های کاهش شدت آبله در اوایل قرن 18 برمی‌گردد. نگرانی واکسن سرخک، اوریون و سرخجه و ادعای ارتباط با اوتیسم بر پایهٔ مقالهٔ پس‌گرفته‌شده، با وجود رد مکرر در مطالعات جمعیت‌محور، باقی است. ترس ورود «سم»، نگرانی غلبه بر ایمنی، خواستن ایمنی «طبیعی» و نظریهٔ توطئهٔ دولت یا صنعت دارو نیز از استدلال‌های ضدواکسن‌اند.

چون ریشهٔ تردید متنوع است، رویکرد یکسان برای همه بهترین نیست. متخصصان بر آشکار کردن نگرانی ویژه و پاسخ بدون تقابل تأکید دارند. اطلاعات معتبر برای پُر کردن خلأ شناخت واکسن و بیماری مهم است، اما شاید کافی نباشد. پزشکان بسیاری تصمیم واکسیناسیون خود، همکاران و خانواده را بیان می‌کنند و چنین راهبردی در موارد فردی، به‌صورت روایتی، اقناع‌کننده است.

خوشبختانه US-CDC در ابزار ارتباطی، محتوای روشنِ ویژهٔ بیمار دربارهٔ واکسن کووید-19 گرد آورده است؛ شامل نمودار ساده، ویدیو و نمونهٔ پیام شبکهٔ اجتماعی در حمایت از واکسن.

به بیمارِ منتظر «ایمنی گله‌ای» بدون واکسن چه بگوییم؟

دو دلیل بسیار خوب برای توصیهٔ واکسن به‌جای انتظار ایمنی گله‌ای هست. نخست، محافظت فرد از کووید-19 بالقوه کشنده است. پژوهش دقیق، مرگ‌ومیر موردیِ بسیار بیشتر کووید-19 از آنفلوانزا و خطر مهم سن بالا را نشان می‌دهد، اما جوان هم می‌تواند شدیداً بیمار شود. بعضی بیماران متوسطِ بدون نیاز به بستری نیز نشانه‌های مهمی برای هفته‌ها یا ماه‌ها دارند؛ مانند خستگی، تنگی نفس، تپش قلب، درد سینه، دشواری تمرکز و «مه مغزی».

دلیل دومِ واکسن کووید-19، حفاظت از دیگران است. بیمار واقعی کووید-19 در اوایل بیماری بسیار واگیر دارد و آسان منتقل می‌کند. در مقابل، واکسن به احتمال زیاد خطر انتقال ویروس را کم می‌کند. گرچه حذف این خطر را نتیجه نمی‌گیریم و به همین علت هنگام موارد بالا هنوز ماسک و فاصله توصیه می‌کنیم، شواهد علمی قویاً نشان می‌دهند واکسن‌ها با کاهش واکسن‌ها، همهٔ ما را ایمن‌تر می‌کنند.

اجرای واکسن؛ پایش و راهنمای بیمار

چه امکانات اضطراری باید هنگام واکسن موجود باشد؟

اصل مهم، منابع مدیریت آنافیلاکسی است؛ هم نیروی انسانی، مانند پرستار، داروساز یا پزشک، و هم تجهیزات. CDC وسایل ضروری هر محل را فهرست می‌کند؛ مانند پالس‌اکسی‌متر، اکسیژن، مایع وریدی، کیت لوله‌گذاری، اپی‌نفرین، آنتی‌هیستامین H1، فشارسنج و گوشی. همچنین دست‌کم 3 دوز اپی‌نفرین باید همیشه موجود باشد.

چون کووید-19 از بی‌علامت هم منتقل می‌شود، واکسیناتور و دریافت‌کننده باید بهترین اقدام‌های پیشگیری را رعایت کنند؛ ماسک، حداقل زمان تماس نزدیک و دوری از ازدحام در محیط بسته با تنفس ضعیف. CDC راهنمای اجرای ایمن ایمن‌سازی در همه‌گیری کووید-19 ارائه می‌کند.

عوارض اولیه چگونه مدیریت شوند؟

مسکن و تب‌بُر مانند استامینوفن و ایبوپروفن در مدیریت درد تزریق، درد عضله و تب مؤثرند. اما CDC مصرف پیش از واکسن را توصیه نمی‌کند، زیرا از نظر نظری ممکن است پاسخ پادتنی را کم کنند.

به دلیل خطر اندک آنافیلاکسی، محل تزریق باید راهبرد آمادهٔ ارزیابی و درمان این واکنش بالقوه کشنده داشته باشد.

آیا برای پیشگیری عارضه، پیش از واکسن استامینوفن یا ضدالتهاب غیراستروئیدی بخوریم؟

اگرچه این داروها ناراحتی را کم می‌کنند، از نظر نظری ممکن است پاسخ ایمنی و اثربخشی را کاهش دهند؛ پس پیش از واکسن توصیه نمی‌شوند. اما پس از شروع عارضه سودمندند. در بارداری، استامینوفن ترجیح دارد.

پس از واکسن چه اطلاعاتی به فرد بدهیم؟

معمولاً برای هر واکسن، برگهٔ Vaccine Information Statement یا VIS داده می‌شود، اما هنوز برای کووید-19 موجود نیست؛ این برگه پس از تأیید رسمی FDA ساخته می‌شود. بنابراین به دریافت‌کنندهٔ کووید-19 باید به‌جای VIS، برگهٔ اطلاعات مجوز استفادهٔ اضطراری، emercency use authorization یا EUA، داد.

برگه باید این موارد را داشته باشد:

• اطلاعات پایهٔ کووید-19، نشانه‌ها و مواردی که پیش از واکسن باید به کارمند سلامت گفت
• چه کسی باید یا نباید واکسن بگیرد
• اطلاعات دورهٔ واکسن
• خطرها و فایده‌های شناخته‌شده و احتمالی، از جمله عارضهٔ شایع
• اطلاعات گزارش عارضه به سامانهٔ Vaccine Adverse Event Reporting System یا VAERS
• توضیح EUA و علت صدور
• همهٔ جایگزین‌های موجودِ تأییدشده برای پیشگیری کووید-19
• منابع بیشتر

آیا دریافت‌کنندهٔ واکسن کووید-19 باید از باردار، سرکوب ایمنی یا بیمار حاد و مزمن دوری کند؟

mRNA ویروس زنده ندارد و هیچ جزء واکسن به دیگری منتقل نمی‌شود. همچنین آدنوویروسِ، Johnson & Johnson، طوری تغییر کرده که در انسان تکثیر نشود. پس هیچ محدودیتی برای تماس با افراد، از جمله گروه حساس مانند باردار یا دارای سرکوب ایمنی، نیست.

V-safe چیست؟ آیا بیمار ثبت‌نام کند؟

پس از واکسن کووید-19، بیمار می‌تواند در V-safe ثبت‌نام کند. ابزار تلفن‌همراه CDC، گزارش عوارض در سایت امن را برای پیگیری خودکار پس از واکسن کووید-19 ممکن می‌کند. در گزارش عارضهٔ شدید یا مهم، مسئول CDC ممکن است برای جزئیات تماس بگیرد. افزون بر جمع‌آوری اطلاعات، یادآوری دوز دوم نیز فرستاده می‌شود.

V-safe اختیاری است، اما باید ثبت‌نام کرد. در بزرگ‌ترین همه‌گیریِ بیش از 100 سال هستیم و واکسن راهبرد کلیدی کنترل است. گردآوری هرچه بیشترِ اطلاعات ایمنی، برای هفته‌ها و ماه‌های پیش رو اهمیت اساسی دارد.

آیا پس از دریافت واکسن چیزی وجود دارد که باید آن را پایش یا گزارش کنم؟ اگر هست، چگونه آن را گزارش بدهم؟

عارضهٔ موردانتظار، مگر به شدتِ نیازمند بستری یا اورژانس، لازم نیست گزارش شود. شایع‌ترین، درد محل تزریق، به‌ویژه در 12 – 24 ساعت، است؛ حدود 1% آن را شدید دانستند. خستگی و سردرد نسبتاً شایع و تب بالا کمتر شایع است. معمولاً طی چند روز برطرف و به استامینوفن یا ضدالتهاب غیراستروئیدی مانند ایبوپروفن پاسخ می‌دهد. عارضه در جوان‌ترها و پس از دوز دوم بیشتر است.

پزشک باید عارضهٔ شدید را حتماً در VAERS گزارش کند، چه مرتبط با واکسن بداند چه نداند. FDA رخداد شدید را یک یا چند مورد زیر تعریف می‌کند:

• مرگ
• رخداد تهدیدکنندهٔ زندگی
• بستری یا طولانی شدن بستریِ بیمار از پیش بستری
• ناتوانی پایدار یا مهم، یا اختلال مهم در عملکرد معمول زندگی
• ناهنجاری مادرزادی یا نقص هنگام تولد
• رخداد پزشکی مهم که فرد را به خطر اندازد و مداخلهٔ پزشکی یا جراحی لازم کند
• نشانگان التهابی چندسیستمی

با توجه به سرعت ساخت و کارآزمایی، متخصصان قویاً توصیه می‌کنند هر رخداد بالینی مهم پس از واکسن، حتی با ارتباط نامشخص، به VAERS گزارش شود. مثلاً اگر مرد 75 ساله با سابقهٔ قلبی، میان دوزهای کووید-19 سکته کند، باید گزارش شود؛ حتی اگر واکسن علت نباشد. انباشت این داده‌ها ارتباط احتمالی را آشکار می‌کند.

برای گسترش دادهٔ ایمنیِ واکسن جدید، مهم است فرد دارای مشکل، آن را از راه V-safe به VAERS گزارش کند.

آیا پس از واکسن کووید-19 برای دانستن اثر آن، آزمایشی لازم است؟

واکسینه‌شدهٔ کووید-19 علیه اسپایک SARS-CoV-2 پادتن می‌سازد. اما توصیه‌ای برای آزمایش سرولوژیک پس از آن نیست؛ شاید در آینده تغییر کند. مهم است بدانیم آزمایش‌های فعلی، پادتن ضداسپایک را نمی‌سنجند و این باید در بروشور آزمایش مشخص باشد.

با وجود نبود توصیه برای سنجش پاسخ ضداسپایک، بعضی به‌علت سرکوب ایمنی، دلیل دیگر یا کنجکاوی آزمایش می‌دهند. اگر منفی باشد، باید تأکید کرد این به‌روشنی با محافظت ایمنی مرتبط نیست و در این مقطع واکسیناسیون دوباره توصیه نمی‌شود.

پس از دو دوز کووید-19 چه چیزی برای فرد تغییر می‌کند؟

دست‌کم دو هفته پس از دوز دوم، فرد محافظت‌شده تلقی می‌شود. چون از بیماری جدی محافظت شده، می‌خواهد بداند اکنون چه کار می‌تواند بکند.

CDC راهنمای روشنِ فعالیت‌های به‌اندازهٔ کافی ایمن برای فرد دو دوز گرفته دارد؛ به‌ویژه این موارد:

• گردهمایی در فضای بسته بدون ماسک با افراد دو دوز گرفته
• گردهمایی بدون ماسک در فضای بسته با واکسینه‌نشده‌های یک خانهٔ دیگر، مانند دیدار خویشاوندان هم‌خانه، تا وقتی هیچ فردی پرخطرِ کووید-19 نباشد.
• در نبود نشانه، پس از مواجهه با بیمار کووید-19، الزام نداشتن به آزمایش؛ اما واکسینه‌شدهٔ ساکن محیط گروهی که با کووید-19 مواجه شده، باید 14 روز فاصله را حفظ کند و حتی بی‌علامت آزمایش بدهد.

این توصیه‌های مناسب و معقول، اگر موارد کم شوند، سهم بیشتری واکسن بگیرند و داده همچنان کاهش قوی انتقال را نشان دهد، احتمالاً آسان‌تر خواهند شد.

دیگر توصیه‌های محافظت از خود و دیگران عوض نشده‌اند. فرد دو دوز گرفته هنوز باید در محیط عمومی ماسک بزند، از ازدحام دوری کند، سفر را عقب بیندازد، فاصله را نگه دارد و با نشانهٔ کووید-19 آزمایش بدهد.

فرد دارای نقص ایمنی شدید، به‌ویژه دریافت‌کنندهٔ مهارکنندهٔ سلول B مانند ریتوکسیماب، پس از واکسن هم باید از تماس با واکسینه‌نشده دوری کند؛ زیرا میزان اثر واکسن در سرکوب ایمنی را نمی‌دانیم.

دوز دوم واکسن

آیا سامانه‌ای برای اطمینان از دریافت دوز دوم mRNA هست؟

در تزریق نخست باید کارتِ نوع واکسن و تاریخ دوز دوم داد. دوز دوم باید تا حد ممکن نزدیک 21 روز برای Pzifer/BioNTech و 28 روز برای مدرنا برنامه‌ریزی شود. اگر ممکن نیست، چند روز تأخیر بهتر از زود دادن است. با ثبت‌نام V-safe، یادآوری پیامکیِ دوز دوم می‌آید.

آیا دوز دوم mRNA را می‌توان زودتر از 21 یا 28 روز گرفت؟

واکسیناتور نباید تاریخ زودتر پیشنهاد کند. اما اگر فرد 4 روز زودتر آمده و بازنمی‌گردد، گرفتن بهتر از نگرفتن است؛ یعنی کمی زود دادن، بهتر از اصلاً ندادن دوز دوم است.

آیا دوز دوم پس از 21 یا 28 روز هم می‌تواند مؤثر باشد؟

دوز نخست ایمنی را «آماده» و دوز دوم «تقویت» می‌کند. بیشتر افراد دوز دوم را سر وقت یا نزدیک آن گرفته‌اند، اما دلیل زیستی برای کاهش اثربخشی با تأخیر نیست، به شرط آنکه فاصله خیلی طولانی نباشد. در عمل باید هرچه زودتر پس از زمان ازدست‌رفته تزریق شود.

CDC در 21 ژانویهٔ 2021 راهنمای فاصله را با اطلاعات دوز تأخیری به‌روز کرد. به‌ویژه گفت اگر برنامهٔ توصیه‌شده ممکن نیست، می‌توان دوز دوم را تا 6 هفته، یعنی 42 روز، پس از نخست برنامه‌ریزی کرد.

آیا دوز دوم باید همان واکسن mRNA باشد؟

با وجود سازوکار یکسان، واکسن‌ها یکی نیستند و دوز دوم باید همان باشد. داده‌ای که واکسن متفاوت را ناایمن یا کم‌اثر نشان دهد نیست، اما واکسن‌ها این‌گونه توسعه نیافته‌اند و معمولاً باید از راهبرد ترکیبی پرهیز کرد. CDC می‌گوید در «شرایط استثنایی»، مانند ناشناخته بودن نوع نخست، می‌توان هر mRNA مجازِ کووید-19 را با دست‌کم فاصلهٔ 28 روز برای تکمیل داد. برای این و دیگر خطاهای اجرا، باید به راهنمای اقدام‌های CDC رجوع کرد.

بیمار کووید-19 یا کووید-19 احتمالی

آیا فرد مواجهه‌یافته با کووید-19 برای پیشگیری باید واکسن بگیرد؟

اکنون داده‌ای برای واکسن فوری کووید-19 در فرد مواجهه‌یافته با مورد فعال، برای پیشگیری بعدی نیست. چون نهفتگی کووید-19 حدود 5 روز است، بعید است ایمنی با سرعت کافی برای جلوگیری از عفونت ساخته شود. بنابراین مواجهه‌یافتهٔ کووید-19 باید پیش از واکسن، قرنطینهٔ 10 روزه را تمام کند. با PCR منفی، می‌تواند به 7 روز برسد؛ آزمایش باید روز 5 یا پس از آن انجام شود.

بعضی واکسن‌های دیگر، به‌ویژه آبله‌مرغان، پس از مواجهه از عفونت پیشگیری می‌کنند. ممکن است در آینده برای کووید-19 هم توصیه شود، اما اکنون چنین نیست.

آیا بهبودیافتهٔ کووید-19 باید واکسن بگیرد؟

بله، باید واکسن کووید-19 بگیرد. بعضی شرکت‌کنندگان شواهد عفونت پیشین SARS-CoV-2، یعنی آزمایش پادتن مثبت، داشتند و واکسن در آن‌ها ایمن و مؤثر بود.

چون عفونت دوباره پس از کووید-19 در 90 روز نخست نادر است، بعضی می‌توانند همین‌قدر صبر کنند؛ اما برای زودتر گرفتن منعی نیست. دریافت‌کنندهٔ پادتن مونوکلونال یا پلاسمای ایمنی باید این مدت صبر کند، زیرا درمان ممکن است واکسن را بی‌اثر کند؛ پس باید پس از درمان 90 روز عقب بیندازد.

پژوهشگران گزارش کردند بهبودیافتهٔ کووید-19 که mRNA گرفته، به دوز نخست پاسخ پادتنی آشکارتری دارد. این می‌گوید ایمنی طبیعی «آماده‌سازی» و واکسن نخست، «تقویت» پاسخ میزبان به SARS-CoV-2 است. گرچه این الگو ممکن است دوز دوم را غیرضروری نشان دهد، همهٔ ایمنی‌شناسان موافق نیستند؛ فعلاً دوز دوم همچنان توصیه می‌شود.

اگر فرد پس از دوز نخست mRNA زود به کووید-19 مبتلا شود، دوز دوم بدهیم؟

واکسن از 10 – 14 روز پس از دوز نخست شروع به ساخت ایمنی محافظ می‌کند؛ پس ابتلای زودهنگامِ بعضی به کووید-19 عجیب نیست. طبیعی است بپرسند آیا دوز دومِ برنامه‌ریزی‌شده را بگیرند یا نه.

توصیهٔ فعلی، انتظار تا بهبود بیماری حاد و پایان قرنطینه است. این هم برای ابتلای کووید-19 پیش از دوز نخست و هم پس از آن صدق می‌کند.

آیا دریافت‌کنندهٔ پادتن، پلاسمای ایمنی یا هر دو برای کووید-19 باید واکسن بگیرد؟

نه فوری، اما در پایان درمان بله. پادتن مونوکلونال و پلاسمای ایمنیِ کووید-19 با پاسخ ایمنیِ واکسن تداخل می‌کنند و اثر درمان‌ها را کم می‌کنند؛ بنابراین تأخیر 90 روزهٔ واکسن پیشنهاد می‌شود.

واکسن چه اثری بر ارزیابی فرد و آزمایش تشخیصی کووید-19 احتمالی دارد؟

واکسن کووید-19، PCR یا آزمایش آنتی‌ژنِ بیماری را تغییر نمی‌دهد. واکسن علیه اسپایک SARS-CoV-2 پادتن می‌سازد؛ بعضی آزمایش‌های سرولوژیک فعلی آن را می‌سنجند و بعضی نه.

پزشک باید مورد کووید-19 پس از دو دوز را به وزارت سلامت محلی گزارش کند.

موضوعات مرتبط

• آمار به‌روز کووید-19 در جهان و ترکیه
• تازه‌ترین خبرها و پیشرفت‌های علمی دربارهٔ کروناویروس

برای مشاهده محتوای خارجی، تنظیمات را مدیریت کنید

برای مشاهده محتوای خارجی، تنظیمات را مدیریت کنید