کاپیواسرتیب در سرطان پستان هورمون‌مثبت؛ برای چه کسانی و چه زمانی؟

سرطان پستان متاستاتیکِ گیرندهٔ هورمونی (HR) مثبت و HER2 منفی، شایع‌ترین زیرنوع است و 65-70% همهٔ سرطان‌های پستان را تشکیل می‌دهد. این مقاله، پس از تأیید FDA، اثربخشی، عوارض و جایگاه کاپیواسرتیب در توالی درمان را با توجه به داده‌های بالینی روز بررسی می‌کند.

اهمیت آزمایش‌های مولکولی در انتخاب درمان، جایگاه کاپیواسرتیب در بیماران دارای تغییرات مسیر PI3K/AKT/PTEN و تأثیر این درمان بر بقا و کیفیت زندگی بررسی شده است.

رویکردهای فعلی درمان سرطان پستان متاستاتیکِ HR مثبت و HER2 منفی

درمان خط اول معمولاً شامل درمان غدد درون‌ریز همراه با مهارکننده‌های CDK4/6 است. اما پس از پیشرفت بیماری، درمان‌های خط دوم همچنان موضوع بحث‌اند.

کاپیواسرتیب یکی از درمان‌های هدفمند است که به‌تازگی توسعه یافته و در 16 نوامبر 2023 تأیید FDA را دریافت کرده است؛ این دارو با نام Truqap، گزینه‌ای امیدوارکننده برای بیماران دارای تغییرات مسیرهای PI3K/AKT/PTEN است.

سازوکار اثر کاپیواسرتیب و مسیرهای PI3K/AKT/PTEN

تغییرات مسیرهای پیام‌رسانی PI3K/AKT/PTEN در سرطان‌های پستان HR مثبت، در 50% موارد دیده می‌شود و نقشی حیاتی در پیشرفت تومور دارد. در مطالعهٔ CAPItello-291 منتشرشده در سال 2023، مشخص شد کاپیواسرتیب همراه با فولوسترانت، بقای بدون پیشرفت بیماری (PFS) را در بیماران دارای نشانگر زیستی مثبت، 4,2 ماه افزایش داد. اما بهبود PFS در افراد دارای نشانگر زیستی منفی از نظر آماری معنادار نبود.

دوز درمان و کاربرد بالینی

کاپیواسرتیب همراه با فولوسترانت، 4 روز در هفته و با دوز روزانهٔ 400 mg به‌صورت خوراکی مصرف می‌شود. گروه‌هایی که در مطالعات بالینی اثربخشی در آن‌ها دیده شده، عبارت‌اند از:

• بیماران دارای تغییرات PI3K/AKT/PTEN: در بیماران دارای نشانگر زیستی مثبت، درمان ترکیبی با کاپیواسرتیب باعث افزایش معنادار بقای بدون پیشرفت شد.

• بیمارانی که پس از مهارکننده‌های آروماتاز و CDK4/6 پیشرفت بیماری دارند: کاپیواسرتیب را می‌توان پس از درمان خط اول، به‌عنوان گزینهٔ خط دوم در نظر گرفت.

کیفیت زندگی و عوارض

در مطالعهٔ CAPItello-291، کیفیت زندگی با درمان کاپیواسرتیب مدت بیشتری حفظ شد. اما عوارض شایع زیر ممکن است پایبندی به درمان را کاهش دهند:

1. اسهال (77%): استفادهٔ زودهنگام از داروهای ضداسهال مانند لوپرامید می‌تواند این علامت را کنترل کند.

2. افزایش قند خون (19%): قند خون بیماران دیابتی باید به‌دقت پایش شود.

3. بثورات پوستی (56%): در واکنش‌های شدید پوستی ممکن است تعدیل دوز لازم باشد.

همکاری تیم‌های چندتخصصی در مدیریت عوارض می‌تواند اثربخشی درمان را افزایش دهد.

توالی درمان و گزینه‌های جایگزین

برای بیماران سرطان پستان متاستاتیکِ گیرندهٔ هورمونی (HR) مثبت و HER2 منفی که پس از مهارکنندهٔ CDK4/6 پیشرفت می‌کنند، گزینه‌های گوناگونی وجود دارد. این گزینه‌ها بر اساس وضعیت عمومی سلامت، پاسخ به درمان‌های قبلی و ویژگی‌های مولکولی تومور تعیین می‌شوند. سناریوهای احتمالی عبارت‌اند از:

1. ترکیب درمان غدد درون‌ریز با داروهای هدفمند:

   • مهارکننده‌های PI3K: در افراد دارای جهش PIK3CA، می‌توان مهارکننده‌های PI3K مانند آلپلیسیب را همراه با فولوسترانت به کار برد. این ترکیب در افزایش بقای بدون پیشرفت مؤثر است.
   • مهارکننده‌های AKT: در بیماران دارای تغییرات مسیر PI3K/AKT/PTEN، می‌توان مهارکننده‌های AKT مانند کاپیواسرتیب را همراه با فولوسترانت استفاده کرد. این ترکیب برای افزایش بقای بدون پیشرفت امیدوارکننده است.

2. تخریب‌کننده‌های انتخابی گیرندهٔ استروژن (SERD):

   • الاسسترانت: در بیماران دارای جهش ESR1، الاسسترانت، یک SERD خوراکی، می‌تواند به‌تنهایی استفاده شود. مطالعهٔ EMERALD افزایش بقای بدون پیشرفت با این دارو را نشان داده است.

3. مهارکننده‌های mTOR:

   • اورولیموس: در افراد فاقد جهش یا نامناسب برای دیگر درمان‌های هدفمند، می‌توان ترکیب اورولیموس و اگزمستان را به کار برد. مطالعهٔ BOLERO-2 اثربخشی این ترکیب را نشان داده است.

4. مهارکننده‌های PARP:

   • اولاپاریب یا تالازوپاریب: در حاملان جهش BRCA1/2، مهارکننده‌های PARP می‌توانند به‌تنهایی استفاده شوند. این داروها با هدف گرفتن سازوکارهای ترمیم DNA، باعث مرگ سلول‌های تومور می‌شوند.

5. شیمی‌درمانی:

   • در بیمارانی که به درمان هدفمند پاسخ نداده‌اند یا برای آن مناسب نیستند، می‌توان شیمی‌درمانی تک‌دارویی یا ترکیبی را در نظر گرفت. گزینه‌ها شامل کاپسیتابین، اریبولین، وینورلبین یا تاکسان‌ها هستند.

6. ایمنی‌درمانی:

   • در افراد دارای ناپایداری بالای ریزماهواره‌ای (MSI-H) یا بار جهشی بالای تومور (TMB-H)، می‌توان ایمنی‌درمانی‌هایی مانند پمبرولیزوماب را بررسی کرد. اما اثربخشی ایمنی‌درمانی در سرطان پستان HR مثبت و HER2 منفی محدود است.

7. کارآزمایی‌های بالینی:

   • شرکت در کارآزمایی‌های بررسی‌کنندهٔ داروها و ترکیب‌های تازه می‌تواند برای بیماران مناسب یک گزینه باشد و دسترسی به درمان‌های نوآورانه را فراهم کند.

در انتخاب درمان باید وضعیت عمومی، پاسخ به درمان قبلی، نمایهٔ مولکولی تومور و الگوی عوارض را در نظر گرفت. رویکرد چندتخصصی و گفت‌وگوی مفصل با بیمار برای تعیین مناسب‌ترین راهبرد درمانی اهمیت حیاتی دارد.

نتیجه‌گیری

کاپیواسرتیب گزینه‌ای مؤثر است که در سرطان پستان متاستاتیکِ HR مثبت و HER2 منفیِ دارای تغییرات مسیر PI3K/AKT/PTEN، بقای بدون پیشرفت را به‌طور معنادار افزایش می‌دهد. اما انجام آزمایش‌های نشانگر زیستی در انتخاب درمان اهمیت حیاتی دارد.