نیوولوماب و شیمی‌پرتودرمانی بر اساس پاسخ در سرطان سر و گردن HPV منفی

نگاهی کوتاه به سرطان‌های سر و گردن

سرطان‌های سر و گردن از مشکلات مهم سلامت عمومی‌اند که هر سال در سراسر جهان حدود 900000 مورد جدید از آن‌ها تشخیص داده می‌شود و به بیش از 500000 مرگ می‌انجامند. این تومورها در نواحی آناتومیکی مانند حفرهٔ دهان، حلق (به‌ویژه اوروفارنکس)، حنجره، حفرهٔ بینی، سینوس‌ها و غدد بزاقی ایجاد می‌شوند. HPV (ویروس پاپیلومای انسانی)، عاملی است که به‌ویژه در سرطان‌های اوروفارنکس (ناحیهٔ قاعدهٔ زبان و لوزه‌ها) نقش دارد؛ در حدود 60-70% سرطان‌های اوروفارنکس، HPV مثبت است، در حالی که میزان مثبت‌بودن HPV در دیگر نواحی سر و گردن بسیار کمتر است. مصرف دخانیات و الکل، عفونت‌های HPV و EBV، بهداشت نامناسب دهان و برخی مواجهه‌های محیطی (مانند آزبست و گرد چوب) از عوامل خطر اصلی‌اند. هنگام تشخیص، حدود 60% بیماران با بیماری پیشرفته (مرحلهٔ III یا IV) مراجعه می‌کنند؛ این امر بر بقا اثر منفی می‌گذارد و گزینه‌های درمانی را محدود می‌کند. به همین دلیل، راهبردهای پیشگیری از HPV و اقدام‌های تشخیص زودهنگام اهمیت زیادی دارند.

گزینه‌های درمان سرطان‌های سر و گردن معمولاً شامل ترکیب‌هایی از جراحی، پرتودرمانی، شیمی‌درمانی و ایمنی‌درمانی است. به‌ویژه کارسینوم سلول سنگفرشی سر و گردنِ HPV منفی (YHBBK)، به دلیل مقاومت به درمان و سیر تهاجمی، در عمل بالینی چالش‌برانگیز است. بنابراین به رویکردهای تازه‌ای نیاز داریم که ضمن افزایش اثربخشی درمان، عوارض را کاهش دهند. مطالعهٔ DEPEND که دانشگاه شیکاگو انجام داد و نتایجش در 6 مارس 2025 در مجلهٔ JAMA Oncology منتشر شد، یکی از راهبردهای نوآورانهٔ درمان در این زمینه است.

دامنه و روش مطالعهٔ DEPEND

مطالعهٔ DEPEND بیمارانی را وارد کرد که HPV منفی بودند و بیماری موضعی پیشرفته در مرحلهٔ IVa/b کارسینوم سلول سنگفرشی سر و گردن (YHBBK) داشتند. مرحلهٔ IVa/b به وضعیتی گفته می‌شود که بیماری از نظر ناحیه‌ای بسیار پیشرفته است اما هنوز در اندام‌های دوردست متاستاز ندارد. درمان استاندارد این مراحل، پرتودرمانی هم‌زمان با شیمی‌درمانی (شیمی‌پرتودرمانی) است.

DEPEND یک کارآزمایی بالینی تک‌مرکزی، فاز II و غیرتصادفی بود که از سپتامبر 2019 تا ژوئن 2022 انجام شد. در مجموع 36 بیمار مبتلا به سرطان سر و گردن پیشرفته (مرحلهٔ IVa/b) و HPV منفی در آن شرکت کردند. بیماران در سه چرخهٔ 21 روزه، به‌صورت نئوادجوانت (پیش از درمان اصلی) با برنامهٔ زیر درمان شدند:

• روز 1: 360 mg نیوولوماب و کربوپلاتین با AUC=5

• روزهای 1، 8 و 15: 100 mg/m² پاکلیتاکسل

پس از درمان، بیمارانی که تومورشان دست‌کم 50% کوچک شده بود، شیمی‌پرتودرمانی با دوز کاهش‌یافته (66 Gy) دریافت کردند، بدون پوشش نواحی انتخابی غدد لنفاوی. بیمارانی با کاهش اندازهٔ کمتر از 50%، شیمی‌پرتودرمانی استاندارد (70-75 Gy) گرفتند. همچنین همهٔ بیماران پس از درمان، 9 چرخه نیوولوماب ادجوانت دریافت کردند.

یافته‌های مهم مطالعهٔ DEPEND

میانهٔ مدت پیگیری مطالعه 20 ماه بود (دامنه: 13-40 ماه). هدف اصلی مطالعه، میزان پاسخ عمیق (کاهش دست‌کم 50% در حجم تومور)، در 53% بیماران حاصل شد (فاصلهٔ اطمینان 95% [CI]: 35-70%) و معیار موفقیت مطالعه را برآورده کرد. همچنین میزان پاسخ عینی (کوچک‌شدن دست‌کم 30% تومور)، 86% بود (95% CI: 71-95%).

اثر درمان تنظیم‌شده بر اساس پاسخ بر بقا

اثربخشی شیمی‌پرتودرمانی تنظیم‌شده بر اساس پاسخ در دو گروه بررسی شد:

• شیمی‌پرتودرمانی با دوز کاهش‌یافته (19 بیمار):

  • میزان بقای بدون بیماری در 2 سال، 69% بود (95% CI: 39-87%)،

  • و میزان بقای کلی 74% بود (95% CI: 41-90%)

• شیمی‌پرتودرمانی با دوز استاندارد (16 بیمار):

• میزان بقای بدون بیماری در 2 سال، 69% بود (95% CI: 40-86%)،

• و میزان بقای کلی 79% بود (95% CI: 47-93%)

نتایج نشان داد بیمارانی که شیمی‌پرتودرمانی با دوز کاهش‌یافته گرفتند، با عوارض حاد کمتر، میزان بقای مشابهی داشتند.

عوارض مرتبط با درمان

شایع‌ترین عوارض در دو گروه مطالعه به شرح زیر بود:

• موکوزیت (زخم دهان): شیمی‌پرتودرمانی کاهش‌یافته 74%، شیمی‌پرتودرمانی استاندارد 94%

• درماتیت ناشی از پرتو: شیمی‌پرتودرمانی کاهش‌یافته 68%، شیمی‌پرتودرمانی استاندارد 88%

• خشکی دهان: شیمی‌پرتودرمانی کاهش‌یافته 37%، شیمی‌پرتودرمانی استاندارد 63%

این یافته‌ها تأیید می‌کنند که گروه دریافت‌کنندهٔ دوز کاهش‌یافته، سمیت کمتری تجربه کرد.

اهمیت بالینی و نتایج مطالعهٔ DEPEND

مطالعهٔ DEPEND نشان داد ترکیب نیوولوماب و شیمی‌درمانی نئوادجوانت در سرطان سر و گردن پیشرفتهٔ HPV منفی مؤثر است و میزان پاسخ عمیق آن امیدبخش است. همچنین رویکرد شیمی‌پرتودرمانی شخصی‌سازی‌شده بر اساس پاسخ، همراه با میزان بقای مشابه، عوارض حاد کمتری فراهم می‌کند. این رویکرد درمانی می‌تواند زمینه‌ساز تغییر مهمی در الگوی درمان سرطان سر و گردن در عمل بالینی باشد.

دیدگاه

نتایج این مطالعه بر ظرفیت ایمنی‌درمانی در سرطان سر و گردن HPV منفی تأکید می‌کند و پایه‌ای قوی برای مطالعات تصادفی کنترل‌شدهٔ بزرگ‌تر و چندمرکزی فراهم می‌آورد. مطالعات آینده در گروه‌های بزرگ‌تر بیماران می‌توانند امکان بهبود بیشتر پروتکل‌های درمانی را ایجاد کنند.

با توجه به اهمیت رویکردهای درمانی شخصی‌سازی‌شده در سرطان‌های سر و گردن و منافع درازمدت این راهبرد نوآورانه، مطالعهٔ DEPEND سهم مهمی در عمل بالینی دارد.