წელი, როცა საიდუმლოება მოიხსნა: აზოტიანი იპერიტის გამოქვეყნება 1946 წელს
ამ სტატიაში
წელი, როცა საიდუმლოება მოიხსნა: აზოტიანი იპერიტის გამოქვეყნება 1946 წელს
119-ე დღეს 1945 წლის ერთ საიდუმლოებას მივყევით, კვალს, რომელიც გამოსხივებამ წლების შემდეგ დატოვა ადამიანის სხეულში. დღეს იმავე წლების სხვა საიდუმლოებას ვუბრუნდებით: აზოტიანი იპერიტი, რომელიც 115-ე და 116-ე დღეებში საავადმყოფოსა და პორტში ვნახეთ, 1946 წელს პირველად გამოქვეყნდა და სამედიცინო სამყაროს წინაშე წარდგა. გამოქვეყნება აღმოჩენის მომენტი არ არის; ეს არის მომენტი, როცა დაფარული ცოდნა ოქმში აღირიცხება, ამიტომ მნიშვნელოვანია როგორც ის, რას ამბობს, ისე ის, როგორ ამბობს. ეს ტექსტი მოგვითხრობს, რა თქვა ამ პუბლიკაციებმა, რის თქმას ვერ ახერხებდნენ და რომელი მათგანის წაკითხვაც მეც ვერ შევძელი.
5 აპრილი: მიმოხილვა
სამი დოკუმენტიდან პირველი პაციენტთა სერია კი არა, მიმოხილვა იყო. ალფრედ გილმანისა და ფრედერიკ ს. ფილიპსის „The Biological Actions and Therapeutic Applications of the B-Chloroethyl Amines and Sulfides“, რომელიც 1946 წლის 5 აპრილს გამოქვეყნდა ჟურნალ Science-ში, ქიმიისა და ფარმაკოლოგიის ვრცელი მიმოხილვაა 28 გვერდზე (ტომი 103, ნომერი 2675, გვ. 409-436). მეორეული გადმოცემის მიხედვით, ნაშრომი ამბობს, რომ ნაერთები უჯრედის ბირთვს აზიანებს და ქსოვილებზე მათი ზემოქმედება რენტგენის სხივების ზემოქმედებას ახლოს ჰგავს, ანუ ისინი „რადიომიმეტურია“; იმავე გადმოცემით, ავტორები ამბობენ, რომ იმ დრომდე დაახლოებით 150 პაციენტი იყო ნამკურნალევი, მონაცემები კი ჯერ კიდევ საიდუმლოების შეზღუდვის ქვეშ იმყოფებოდა. თავად ნაშრომის წაკითხვა ვერ შევძელი; ეს წინადადებები მეორეული წყაროდანაა.
რადიომიმეტური იდეა ამ სერიაში ახალ ძაფს აბამს: 92-95-ე დღეებში ვნახეთ, რომ გამოსხივებას სიმსივნის დაპატარავება შეუძლია, 119-ე დღეს კი ის, რომ მისი ფასი წლების შემდეგ გაიზომა. აქ კითხვა ასეთი იყო: წამალს, რომელიც გამოსხივებასავით სწრაფად გაყოფად უჯრედებს, ძვლის ტვინსა და ლიმფურ ქსოვილს აზიანებს, შეეძლო თუ არა მკურნალობაში ამავე უჯრედთა ჯგუფის დარტყმა? ეს ჰიპოთეზა იყო; დასტური პაციენტთა მონაცემებით უნდა მოსულიყო.
„ოფიციალური განცხადება“
ივნისში JAMA-ში (ტომი 131, ნომერი 8, გვ. 656-658) გამოქვეყნდა „Nitrogen mustards in the treatment of neoplastic disease: official statement“, კორნელიუს პ. როდსის ხელმოწერით. ავტორის სტრიქონში ჩანს ეროვნული კვლევითი საბჭოს (NRC) ზრდის კომიტეტი (Committee on Growth). ხილული რეზიუმეს მიხედვით, კლინიკური გამოყენების ღირებულების შემფასებელ კვლევებს მხარს უჭერდა აშშ-ის არმიის Chemical Warfare Service და რამდენიმე კვლევითი კომიტეტი; ამ მიზნით მხოლოდ ორი ნაერთი იყო შესწავლილი (ტრის(β-ქლორეთილ)ამინის ჰიდროქლორიდი და მეთილ-ბის(β-ქლორეთილ)ამინის ჰიდროქლორიდი), ხოლო მუშაობა იელთან დადებული ხელშეკრულებით დაიწყო და შემდეგ ჩიკაგოს უნივერსიტეტის სამედიცინო სკოლაში გაგრძელდა. ტექსტის დანარჩენი ნაწილი გამოწერის კედლის მიღმაა; მის შინაარსს არ ვიცნობ და არ ვხვდები. როდსს 116-ე დღეს ბარის კონტექსტში შევხვდით; აქ მისი სახელი პუბლიკაციის ინსტიტუციურ ჩარჩოს მიუთითებს.
21 სექტემბერი: 67 პაციენტი
მესამე დოკუმენტი პაციენტთა მონაცემები იყო. ლუის ს. გუდმანმა, მაქსველ მ. უინტრობმა, უილიამ დამეშეკმა, მორტონ ჯ. გუდმანმა, ალფრედ გილმანმა და მარგარეტ ტ. მაკლენანმა 1946 წლის 21 სექტემბერს JAMA-ში (ტომი 132, ნომერი 3, გვ. 126-132) გამოაქვეყნეს სტატია „Nitrogen mustard therapy“. სათაურში დასახელებულია ორი ნაერთი (მეთილ-ბის(β-ქლორეთილ)ამინის ჰიდროქლორიდი და ტრის(β-ქლორეთილ)ამინის ჰიდროქლორიდი) და დაავადებათა ჯგუფები (ჰოჯკინის დაავადება, ლიმფოსარკომა, ლეიკემია და ზოგი მონათესავე და სხვადასხვა დაავადება). მითითებულია, რომ პუბლიკაცია „წინასწარი შეტყობინების“ ხასიათს ატარებდა და მიმოხილვის შემავსებლად ითვლებოდა.
სულ 67 პაციენტი ოთხ ცენტრში იყო თავმოყრილი: შვიდი ნიუ-ჰეივენის საავადმყოფოში, მათ გუდმანი და გილმანი მკურნალობდნენ; 34 Salt Lake County General Hospital-ში, უინტრობისა და მაკლენანის მიერ; 16 ბოსტონში, დამეშეკის მიერ; და 10 პორტლენდში, ორეგონი, მ. ჯ. გუდმანის მიერ. მეორეული გადმოცემა ამბობს, რომ პაციენტთა უმრავლესობას ადრე რენტგენული მკურნალობა ჰქონდა გავლილი და დაავადების გვიან სტადიაში იყო, „რამდენიმე შთამბეჭდავი პასუხი“ კი განსაკუთრებით ჰოჯკინის დაავადებაში ჩანდა (კონცეპტუალური რეზიუმე). პასუხის მაჩვენებლებს არ ვასახელებ, რადგან თავად ნაშრომში ვერ წავიკითხე. ერთი ისტორიული მიმოხილვა შედეგებს ასე აჯამებს: რეგრესიები მოკლე და არასრული იყო (დევიტა და ჩუ, კონცეპტუალური რეზიუმე) და 1950-იანი წლების ლიტერატურა ამიტომ პესიმისტური იყო.
სამი დოკუმენტი, სამი მკითხველი
სამი პუბლიკაციის ენა ერთი და იგივე არ არის და ეს ჩემი წაკითხვაა. Science-ის მიმოხილვა ქიმიკოსებსა და ფარმაკოლოგებს ესაუბრება: აღწერს ნაერთთა აგებულებას, უჯრედში მათ ქმედებას და ქსოვილთა დაზიანებას. როდსის განცხადება კომიტეტის ხმით ლაპარაკობს და აღრიცხავს, როგორ იყო მხარდაჭერილი მუშაობა და რომელი ორი ნაერთი შეისწავლეს; ეს ერთგვარი ოფიციალური ოქმია. JAMA-ს სერია პრაქტიკოს ექიმებსა და ჰემატოლოგებს მიმართავს: ამბობს, რომელ დაავადებაზე რა სცადეს და რა ნახეს. მეორეული გადმოცემა უინტრობსა და დამეშეკს ეპოქის წამყვან აკადემიურ ჰემატოლოგებად მოიხსენიებს; ორმა ცენტრმა სერიის კლინიკური წონა იელის ფარგლებს მიღმა გაიტანა.
ეს სამეული გვიჩვენებს, როგორ გავიდა წამალი პუბლიკაციაში: ჯერ მექანიზმი და ქიმია, მერე ინსტიტუციური ჩარჩო, ბოლოს პაციენტთა მონაცემები. პაციენტთა მონაცემების ბოლოს მოსვლა საიდუმლოებას შეიძლება უკავშირდებოდეს, მაგრამ წყაროები ამას ღიად არ წერენ; მე მხოლოდ თანამიმდევრობას გადმოვცემ. ერთი მიმოხილვა ამბობს, რომ იმავე წელს სხვა ცენტრებმაც დამოუკიდებლად შეატყობინეს მსგავსი დაკვირვებები, მაგრამ ეს მითითებები ვერ გადავამოწმე (იხ. ფაქტების გადამოწმების ყუთი).
რა მოჰყვა? მექლორეტამინი 1949 წლის 15 მარტს კიბოსთვის დამტკიცებულ პირველ ქიმიურ აგენტად მოიხსენიება; მომდევნო წლებში ჰოჯკინის დაავადებაში სხვა წამლებთან შეხამებით გამოიყენებოდა. ახალი ამბების ჟურნალის ერთი სტატია ამბობს, რომ MOPP-ის სქემას 1960-იანი წლების შუაში ვინსენტ დევიტა ედგა სათავეში; ეს ისტორია ცალკე დღის თემაა. აქ მნიშვნელოვანია ის, რომ 1946 წლის პუბლიკაციები ამ ჯაჭვის აღრიცხული რგოლებიდან ერთ-ერთია; ჯაჭვის გაგრძელება ჯერ დაწერილი არ იყო.
შემთხვევათა სერია და საზომის პრობლემა
შემთხვევათა სერია შეტყობინების სახეობაა, რომელიც აღრიცხავს, თითოეულმა პაციენტმა როგორ უპასუხა, და შედარების ჯგუფი არ აქვს. სერიის ძალა ისაა, რომ აჩვენებს: წამალი სხეულში რაღაცას აკეთებს; მისი ზღვარი კი ისაა, რომ ვერ განასხვავებს, ეფექტი მკურნალობიდან მოვიდა თუ დაავადების ბუნებრივი მიმდინარეობიდან.
პასუხს იმ წლებში დიდწილად ხელითა და თვალით დაკვირვებული კვანძების დაპატარავებით ზომავდნენ; პაციენტის ყოველდღიურ ფუნქციას რიცხვად მთარგმნელი შკალა ჯერ არ არსებობდა. 113-ე დღეს ვნახეთ, როგორ შეავსო ეს სიცარიელე კარნოფსკის 1948-49 წლების შკალამ.
ფასი: ტოქსიკურობა, გაურკვევლობა და თანხმობა
ერთი მიმოხილვა ამბობს, რომ აზოტიანი იპერიტის ვენაში შეყვანა რთული იყო, პერსონალს კანთან შეხებისა და ჩასუნთქვის თავიდან აცილება სჭირდებოდა, წამლის ვენის გარეთ გადინებას კი დამწვრობა და ვენის დაზიანება შეეძლო გამოეწვია. ის, რომ წამალი სწრაფად გაყოფად უჯრედებს, მათ შორის ძვლის ტვინსაც, თრგუნავს, 115-ე და 116-ე დღეებში ნანახი სისხლის ანალიზის ვარდნებიდან ვიცით. 1946 წელს გამოქვეყნებული პირველი სერიაც დიდწილად იმ პაციენტებისგან შედგებოდა, რომლებსაც სხვა არჩევანი აღარ დარჩენოდათ.
თანხმობა ამ პუბლიკაციებიდან არცერთში არ დამინახავს წყაროებში; ამიტომ არ ვწერ, რას ამბობდნენ ან რას იცოდნენ პაციენტები. როგორც 115-ე დღეს დავპირდი, ინფორმირებული თანხმობა სერიაში შემდგომ ნიურნბერგთან ერთად განიხილება. პუბლიკაციას მოლოდინშიც აქვს ფასი: წამალი, რომელიც სამედიცინო ჟურნალში პირველად ჩნდება, იმედს სწრაფად ავრცელებს და პაციენტებისა და ექიმებისთვის ალტერნატივად იქცევა, მაშინ როცა თავად სერია ხანმოკლე რეგრესიებს აღრიცხავდა. წამლის ღირებულებას ამით არ ვამცირებ; უბრალოდ აღვნიშნავ, რომ გამოქვეყნება და მოლოდინი სხვადასხვა რამეა. გარდა ამისა, გამოქვეყნება დასტური არ არის: 67 პაციენტის სერია არ აჩვენებს, რომ წამალი მართლაც სარგებელს იძლევა, მხოლოდ ერთ ეფექტს აღრიცხავს.
რა რჩება
- ჩანაწერი, რომ ქიმიურ აგენტს ლიმფომასა და ჰოჯკინის დაავადებაში გაზომვადი რეგრესიის გამოწვევა შეეძლო
- რადიომიმეტური იდეა: წამალი, რომელიც გამოსხივებასავით სწრაფად გაყოფად უჯრედებს ემიზნება
- რამდენიმე ცენტრში თავმოყრილი პაციენტთა მონაცემების ერთობლივი გამოქვეყნება
რა დაეცა ან შეიზღუდა
- მოლოდინი, რომ რეგრესია მდგრადი იქნებოდა (რეგრესიები მოკლე და არასრული დარჩა)
- დაშვება, რომ შედარების ჯგუფის გარეშე სერია წამლის სარგებელს აჩვენებს
- აზრი, რომ საიდუმლოება ცოდნის სწორ და სრულ აღრიცხვას არ უშლის ხელს
ერთი წლის სამი დოკუმენტი. ღერძი 1946 წელს აჩვენებს; ნიშნულები სამთვიანი ინტერვალებია. ნარინჯისფერი ყუთები 1946 წლის პუბლიკაციებს აჩვენებს, წითელი საიდუმლოების პერიოდს, მწვანე დამტკიცებას. 1942-45 და 1949 მასშტაბს გარეთაა და ღერძის ბოლოებშია განთავსებული.
პუბლიკაციის გზა თურქეთამდე
1946 წლის ამ პუბლიკაციების თურქეთში როდის და ვის მიერ წაკითხვაზე გადამოწმებული წყარო ვერ ვიპოვე; ამიტომ არც თარიღს ვასახელებ, არც დაწესებულებას. ზოგადი დასკვნა ასეთია: ცოდნის გამოქვეყნება არ ნიშნავს, რომ ის მსოფლიოს ყველა კუთხეში ერთდროულად აღწევს; გამოქვეყნებასა და კლინიკურ პრაქტიკას შორის დრო ქვეყნიდან ქვეყნამდე განსხვავდება. თურქეთისთვის სპეციფიკური დეტალები სერიის თურქეთის ნაწილში წყაროებით განიხილება.
1942 წლიდან დღემდე
რა დადასტურდა და რა ეწინააღმდეგება ერთმანეთს
- Science-ის სტატია: ბიბლიოგრაფიული მონაცემები (ტომი 103, ნომერი 2675, გვ. 409-436, 1946 წლის 5 აპრილი, doi:10.1126/science.103.2675.409) ჩანაწერის გვერდიდანაა; ავტორები იქ ჩამოთვლილი არ არის, გილმანისა და ფილიპსის სახელები 115-ე დღის მითითებასა და ერთ მიმოხილვას ეყრდნობა. ერთი მიმოხილვა წერს „Phillips“; მე გამოვიყენე ფორმა „Philips“. რადიომიმეტურობა და „დაახლოებით 150 პაციენტი“ მეორეული წყაროდანაა; სტატია არ წამიკითხავს.
- როდსის განცხადება: ბიბლიოგრაფიული მონაცემები (JAMA 131(8):656-658, 1946 წლის 22 ივნისი, doi:10.1001/jama.1946.02870250010003) ჩანაწერის გვერდიდანაა; წაკითხულია მხოლოდ ხილული რეზიუმე. ერთი მიმოხილვა გვარს შეცდომით წერს „Rhoades“; მე როდსი (Rhoads) ავიღე საფუძვლად. ტექსტის დანარჩენი ნაწილი და შინაარსი არ გადამოწმებულა.
- გუდმანისა და სხვ. სტატია: ბიბლიოგრაფიული მონაცემები (JAMA 132(3):126-132, 1946 წლის 21 სექტემბერი, doi:10.1001/jama.1946.02870380008004), 67 პაციენტი და ცენტრებს შორის განაწილება (7, 34, 16, 10) ჩანაწერის გვერდიდანაა; შედეგების წაკითხვა გამოწერის კედლის გამო ვერ მოხერხდა. „რამდენიმე შთამბეჭდავი პასუხი, განსაკუთრებით ჰოჯკინის დაავადებაში“ და „უმრავლესობას ადრე რენტგენი ჰქონდა მიღებული“ მეორეული წყაროდანაა (კონცეპტუალური რეზიუმე).
- მდგრადობა: „რეგრესიები მოკლე და არასრული იყო“ დევიტასა და ჩუს 2008 წლის ნაშრომიდანაა (კონცეპტუალური რეზიუმე); სტატია მთლიანად არ წამიკითხავს.
- 1946 წლის სხვა პუბლიკაციები: ერთი მიმოხილვა ამბობს, რომ ჩიკაგოდან იაკობსონმა და მანჩესტერიდან უილკინსონმა და ფლეტჩერმა დამოუკიდებლად შეატყობინეს მსგავსი დაკვირვებები; მათი ბიბლიოგრაფიული მონაცემები არ გადამიმოწმებია და ტექსტში არ შემიტანია.
- პაციენტის დეტალები: JD-ის თარიღი და ვინაობა 115-ე დღეს განვიხილეთ; იელის ერთი გვერდი პირველ პაციენტს 1942 წლის დეკემბერში და 48 წლის ვერცხლის ოსტატად ასახელებს, 115-ე დღეს საფუძვლად აღებული იელის გადმოცემა კი 1942 წლის აგვისტოსა და 47 წელს ასახელებს. ეს წინააღმდეგობა ხელახლა არ მიმიღია.
- საიდუმლოების მოხსნის თარიღი: წყაროები ამბობენ „1946 წლამდე საიდუმლო“; არცერთი ასახელებს მოხსნის ზუსტ დღეს. ტექსტი თარიღზე კი არა, პუბლიკაციებზე ავაგე.
- მექლორეტამინის დამტკიცება: 1949 წლის 15 მარტი და „კიბოსთვის დამტკიცებული პირველი ქიმიური აგენტი“ ახალი ამბების ჟურნალის სტატიიდანაა; ნებართვის დოკუმენტი არ გადამიმოწმებია.
- ქიმიური სახელი: ის, რომ მეთილ-ბის(β-ქლორეთილ)ამინის ჰიდროქლორიდი მექლორეტამინია, ზოგადი ქიმიური ცოდნაა; წყაროს გვერდები ამას პირდაპირ არ წერენ.
- ფარგლებს გარეთ: წამლის მოქმედების მექანიზმი (ალკილირება), წამლების შემდგომი ოჯახი, კარნოფსკის 1948-49 წლების ნაშრომები და მექლორეტამინის ადგილი MOPP-ში. ცალკე დღეებში შეიძლება განიხილოს.
ნიურნბერგის გაკვეთილი: ინფორმირებული თანხმობა (1947)
დღეს და 115-ე დღეს წყაროებში ხარვეზი დავტოვეთ იმის შესახებ, რა იცოდნენ პაციენტებმა. ხვალ ამ კითხვას ნიურნბერგიდან შევხედავთ: რა ითქვა 1947 წელს და რომელი ტექსტით ჩაიწერა ექიმის ვალდებულება პაციენტების წინაშე? თარიღებსა და წყაროებს წერამდე გადავამოწმებ.
ავტორის შენიშვნა: ამ ტექსტში ყველაზე მეტად იმის თავიდან აცილება ვცადე, რომ წინადადება „პირველი შედეგები გამოქვეყნდა“ წარმატების ისტორიად არ გადამექცია. სამი დოკუმენტიდან მხოლოდ ბიბლიოგრაფიული მონაცემები და ხილული რეზიუმეები შევძელი გადამემოწმებინა; შედეგები მეორეული წყაროებიდან გადმოვიტანე და ფაქტების გადამოწმების ყუთში გამოვყავი, რომელია ისინი. პაციენტთა რაოდენობა და ცენტრები საკმარისია მიმოხილვასა და პასუხის ენას შორის სხვაობის დასანახად; პასუხის მაჩვენებლები კი საკუთარი თვალით წაკითხვის გარეშე არ დამიძახებია.
წყაროები და დამატებითი საკითხავი
- Gilman A, Philips FS. The biological actions and therapeutic applications of the B-chloroethyl amines and sulfides. Science 1946;103(2675):409-436. doi:10.1126/science.103.2675.409. (სტატია წაუკითხავია; ბიბლიოგრაფიული მონაცემები ჩანაწერის გვერდიდან.)
- Rhoads CP. Nitrogen mustards in the treatment of neoplastic disease: official statement. JAMA 1946;131(8):656-658. doi:10.1001/jama.1946.02870250010003. (წაკითხულია მხოლოდ ხილული რეზიუმე.)
- Goodman LS, Wintrobe MM, Dameshek W, Goodman MJ, Gilman A, McLennan MT. Nitrogen mustard therapy. JAMA 1946;132(3):126-132. doi:10.1001/jama.1946.02870380008004. (წაკითხულია მხოლოდ ბიბლიოგრაფიული მონაცემები და რეზიუმეს ნაწილი.)
- DeVita VT Jr, Chu E. A history of cancer chemotherapy. Cancer Res 2008;68(21):8643-8653 (სრული ტექსტი წაუკითხავია; გამოყენებულია ციტირებული გვერდის ნაწყვეტი).
- Landmark perspective: Nitrogen mustard therapy. JAMA 1984;251(17):2262-2263 (PubMed-ის ჩანაწერი); 1946 წლის ნაშრომის ხელახალი გამოცემა ციტირდება როგორც JAMA 1984;251:2255-2261.
- Yale School of Medicine და Yale News. ახალი ამბებისა და ისტორიის გვერდები ქიმიოთერაპიის იელში დაბადების შესახებ (2011 და შემდეგ); mdedge-ის (2009) სტატია „First FDA-approved chemo agent turns 60“.
- Mukherjee S. ყველა სნეულების იმპერატორი / The Emperor of All Maladies: A Biography of Cancer. New York: Scribner, 2010. (ამ ტექსტისთვის ცალკე არ გადამოწმებულა.)
ეს ტექსტი სერიის „კიბოს ისტორია 365 დღეში“ 120-ე დღეა და 1946 წელს აზოტიანი იპერიტის შესახებ გამოქვეყნებულ პუბლიკაციებს ისტორიულ მოვლენად გვიყვება. ეს ისტორიულ-პოპულარული შინაარსია და არა დიაგნოსტიკური ან სამკურნალო რეკომენდაცია. თქვენი ჯანმრთელობის შესახებ გადაწყვეტილებებისთვის მიმართეთ ექიმს. წყაროები გადამოწმებულია; მხოლოდ მეორეულ წყაროზე დაფუძნებული დეტალები აღნიშნულია ფაქტების გადამოწმების შენიშვნებში.
ეს სტატია სასარგებლო იყო თქვენთვის?
თქვენი გამოხმაურება გვეხმარება შინაარსის გაუმჯობესებაში.
