Prostat Kanserinde Yeni Yaklaşım: Aktif İzlem Artık Standart mı?
Grace Lee ve arkadaşlarının (San Francisco VA Sağlık Sistemi ve UCSF) yürüttüğü çalışma, 2005-2024 arasında NCCN kriterlerine göre düşük riskli veya favorable intermediate-risk (olumlu ara riskli) prostat kanseri tanısı almış 73.042 gaziyi inceledi. Araştırmacılar, hastaları — tanısal biyopsiden sonraki 15 ay içinde tedavi almamış ve bu sürede en az bir PSA değeri ≥1 ng/mL olanlar, ya da tedavi öncesi 3-15 ay içinde doğrulayıcı biyopsi yaptıranlar olarak — aktif izlem/dikkatli bekleme (watchful waiting) grubunda sınıflandırdı.
Bulgular çarpıcı: düşük riskli hastalıkta aktif izlem oranı 2005'te %27 iken 2024'te %93'e yükseldi. Olumlu ara riskli grupta ise %14'ten %61'e çıktı. Çalışma, VA bünyesindeki PROFOUND-VET araştırma girişimi kapsamında yürütüldü ve JAMA'da yayımlandı.
- 3-6 ayda bir PSA (prostat spesifik antijen) kan testi
- Daha seyrek aralıklarla rektal muayene, MRI ve doğrulayıcı biyopsiler
- Tümörde büyüme/ilerleme saptanırsa, o zaman cerrahi veya radyoterapiye geçiş değerlendirilir
- Amaç: gereksiz tedaviye bağlı idrar, bağırsak ve cinsel işlev yan etkilerinden kaçınmak
Quoc-Dien Trinh ve arkadaşlarının (Pittsburgh Üniversitesi) yürüttüğü ikinci çalışma, 2010-2023 arasında Ulusal Kanser Veritabanı'na (National Cancer Database, NCDB) kayıtlı, 50 yaş üzeri, metastatik olmayan prostat kanserli 1.179.384 erkeği inceledi. Bunların 15.672'si (%1,3) lazer ablasyon veya yüksek yoğunluklu odaklanmış ultrason (HIFU) gibi fokal tedavi yöntemleriyle tedavi edildi.
Asıl dikkat çekici bulgu şu: fokal tedavi alan hastaların %51'i (7.985 kişi) düşük riskli, yüksek riskli veya çok yüksek riskli hastalık grubundaydı — yani güncel kılavuzların fokal tedaviyi desteklemediği gruplar. Düşük riskli hastalarda bu tedavi muhtemelen gereksiz (çünkü aktif izlem yeterli); yüksek/çok yüksek riskli hastalarda ise kanıt düzeyi yetersiz kalabilir.
Kaynak: Urology Times, JAMA (Cosenza ve ark., 2026) verilerinin özeti.
- Beth Israel Deaconess Tıp Merkezi'nden David Einstein, MD (çalışmalara dahil değil), aktif izlemdeki artışı "memnuniyet verici" olarak nitelendirdi.
- Case Western Reserve Üniversitesi'nden Spyridon P. Basourakos ve arkadaşları, eşlik eden editöryalde ("The Emperor's New Clothes — The Discipline of Evidence"), iki çalışmanın birlikte, izlemin artık "terapötik eylemsizlik değil, disiplinli bir bakım biçimi" olarak görüldüğünü gösterdiğini yazdı.
- UCSF'den kıdemli yazar Matthew R. Cooperberg, MD, MPH: "Prostat kanseri taraması agresif kanserleri erken bularak binlerce hayat kurtarıyor, ama aynı zamanda yayılmayan ve nadir durumlar dışında tedavi edilmemesi gereken birçok yavaş büyüyen kanseri de tespit ediyor."
Pittsburgh çalışmasının kıdemli yazarı Quoc-Dien Trinh, bulguların fokal tedavinin terk edilmesi gerektiği anlamına gelmediğini vurguladı: "Uygun şekilde seçilmiş ara riskli hastalar için fokal tedavi, kanseri tedavi ederken yaşam kalitesini korumayı hedeflediği için cazip bir seçenek. Ama umut vaat eden yeni teknolojiler daha yaygın hale geldikçe, hangi hastaların gerçekten fayda göreceğini anlamak önemli — böylece tedavi kararları kanıta dayalı olur ve klinik kılavuzlarla uyumlu kalır." David Einstein ise, analizin obstrüktif idrar semptomlarını gidermek amacıyla radyoterapi öncesi kullanılan vakaları dışlayamamış olabileceğine dikkat çekti; bu nedenle "kılavuz dışı" oranının bir kısmı yanlış sınıflandırma olabilir.
- Olumlu ara riskli hastalarda klinisyenler; aktif izlem, radyoterapi ve radikal prostatektomiyi tartışmalı (Güçlü Öneri; Kanıt Düzeyi A)
- Düşük ve ara riskli hastalara, bütün-bez veya fokal ablasyonun cerrahi/radyoterapi/aktif izlem gibi standart tedavilerle karşılaştırmalı yüksek kaliteli veri olmadan hâlâ araştırma aşamasında olduğu bildirilmeli (Uzman Görüşü)
- Yüksek riskli hastalarda bütün-bez veya fokal ablasyon, klinik çalışma dışında önerilmemeli
- Bu iki çalışma ABD'ye (VA sistemi ve NCDB) özgüdür; Türkiye'de aktif izlem ve fokal tedavi kullanım oranlarına dair ANSES/JAMA benzeri sistematik, ulusal düzeyde toplanmış bir veri kamuya açık kaynaklarda bulunmuyor.
- Türk Üroloji Derneği kılavuzları da uluslararası (EAU/AUA) kılavuzlarla uyumlu şekilde, düşük riskli prostat kanserinde aktif izlemi standart yaklaşım olarak önermektedir.
- Fokal tedavi (HIFU, lazer ablasyon gibi) Türkiye'de bazı özel merkezlerde uygulanabilmekle birlikte, SGK geri ödeme kapsamı ve endikasyon koşulları hastaneden hastaneye ve güncel SUT hükümlerine göre değişebilir; hastaların bu konuyu tedavi öncesi üroloji uzmanlarıyla ve SGK ile netleştirmesi önerilir.
Düşük riskli prostat kanseri tanısı alan bir hasta için asıl soru artık "tümör ne kadar hızlı çıkarılabilir?" değil, "bu tümörün zarar verme olasılığı nedir ve ne kadar güvenle izlenebilir?" VA deneyimi, izlem düzenli ve takip güvenilir olduğunda, bu kategorideki çoğu erkeğin invaziv tedaviyi kanser bakımından vazgeçmeden erteleyebildiğini veya tamamen atlatabildiğini gösteriyor. Fokal tedavi düşünen hastaların ise, bu yöntemin hangi risk grubunda kılavuzlarca desteklendiğini hekimleriyle birlikte netleştirmesi önemli.
Prostat kanseri, aşırı tanı ve aşırı tedavinin en çok tartışıldığı kanser türlerinden biri. Bu iki JAMA yayını, "kılavuzlar ne öneriyor" ile "klinik pratikte gerçekte ne yapılıyor" arasındaki farkı, ulusal ölçekte, doğrudan veriyle ortaya koyuyor — biri olumlu (aktif izlemin benimsenmesi), diğeri endişe verici (fokal tedavinin kılavuz dışı kullanımı) bir tablo çiziyor.
VA çalışması 20 yıllık, 73.000'i aşkın hastayı kapsayan geriye dönük bir kohort; NCDB çalışması ise 1,17 milyonu aşkın hastayı içeren, ABD çapında Komisyon-akredite merkezlerden toplanan ulusal bir veritabanı. Her iki çalışma da aynı sayıda JAMA'da, aynı tarihte, birbirini tamamlayan bir editöryalle birlikte yayımlandı — bu, bulguların kapsamlı bir şekilde bağlamsallaştırılmasını sağlıyor.
VA çalışması yalnızca gazi popülasyonunu kapsıyor — ağırlıklı erkek, belirli bir sağlık sistemi içinde bakım gören bir grup; genel popülasyona doğrudan genellenemez. NCDB analizi, elektronik sağlık kaydı verisine dayanıyor ve klinik çalışmaya katılım, multifokalite gibi bazı önemli değişkenleri içermiyor; bu nedenle "kılavuz dışı" kullanımın bir kısmı yanlış sınıflandırma olabilir (ör. radyoterapi öncesi semptom kontrolü amaçlı kullanım). Her iki çalışma da gözlemsel; nedensellik kurulamaz.
Düşük riskli prostat kanseri tanısı alan hastalarda aktif izlemin artık "alternatif" değil "varsayılan" yaklaşım olarak sunulması bekleniyor. Fokal tedavi düşünülen hastalarda ise, hastanın risk grubunun kılavuz-destekli popülasyona (özellikle olumlu ara risk) uyup uymadığının netleştirilmesi, tedavi kararının kanıta dayalı şekilde verilmesi açısından önem taşıyor.
Fokal tedavinin uzun dönem onkolojik sonuçları, toksisite, yaşam kalitesi, yeniden tedavi oranları ve maliyet verisi hâlâ yetersiz. VA dışındaki (özel sigortalı, farklı sosyoekonomik gruplardaki) hastalarda aktif izlem benimseme oranlarının benzer şekilde yükselip yükselmediği belirsiz. Fokal tedavinin kılavuz dışı kullanımının ne kadarının meşru klinik gerekçelere (ör. semptom paliasyonu) dayandığı da netleşmeyi bekliyor.
Lee G, Bihn J, Fillmore NR, ve ark. Active Surveillance Use for Favorable-Risk Prostate Cancer in a Veterans Affairs Population. JAMA. 2026. doi:10.1001/jama.2026.13471.
Cosenza A, Nguyen D-D, Qian Z, Trinh Q-D, ve ark. Focal Therapy for Prostate Cancer. JAMA. 2026. doi:10.1001/jama.2026.12411.
Basourakos SP, Shoag JE, Spratt DE. The Emperor's New Clothes — The Discipline of Evidence [editöryal]. JAMA. 2026. doi:10.1001/jama.2026.16047.
American Urological Association / ASTRO. Clinically Localized Prostate Cancer Guideline, 2026.
UCSF News. "For Early Prostate Cancer 'Active Surveillance' Is Now #1 Choice." 13 Ağustos 2026.
