Ist mit Bluttests eine Zukunft ohne Koloskopie möglich?

Kolorektalkrebs ist eine häufige Krebsart, die im Dickdarm beginnt. Weltweit ist er sowohl bei Männern als auch bei Frauen die 3. häufigste Krebsart und stellt für beide ein erhebliches Gesundheitsrisiko dar. Er kann mit gutartigen Wucherungen beginnen, die Polypen genannt werden.

Ein genauer Prozentsatz dafür, wie viele kolorektale Polypen später krebsartig werden, lässt sich schwer angeben, da dies von ihrer Art, Größe und weiteren Faktoren abhängt. Große adenomatöse Polypen, beispielsweise über 1 cm, haben gewöhnlich ein höheres Entartungsrisiko. Bei kleinen Adenomen ist es geringer, und nicht jeder Polyp wird krebsartig.

Regelmäßige Koloskopien und Polypenuntersuchungen sind für die frühe Erkennung und Behandlung wichtig. Wird ein Polyp mit Entartungsrisiko entdeckt, kann der Arzt ihn entfernen und damit Krebs verhindern. Eine Koloskopie erfordert jedoch Vorbereitung in den Tagen vor dem Eingriff, etwa eine besondere Ernährung und Darmentleerung und wird unter leichter Narkose (Sedierung) durchgeführt. Deshalb stehen viele Menschen ihr wenig aufgeschlossen gegenüber. Als nichtinvasive Alternative zur Koloskopie werden Liquid-Biopsy-Tests entwickelt.

Baldiger Einsatz in der klinischen Praxis

Die USA planen, blutbasierte Biomarkertests für die Früherkennung von kolorektalem Krebs (KRK) in das Gesundheitssystem aufzunehmen. Guardant Health hat dafür den Antrag auf US-Marktzulassung seines Bluttests Shield abgeschlossen. Bei einer Zulassung durch die FDA (US-amerikanische Lebens- und Arzneimittelbehörde) könnte Medicare die Kosten übernehmen. Auch Wettbewerber wie CellMax Life, Freedom und Exact Sciences entwickeln Bluttests für KRK. Bei Erfolg könnten Ärzten und Patienten in wenigen Jahren mehrere FDA-zugelassene Möglichkeiten zur Verfügung stehen.

David A. Johnson, Medizinprofessor und Leiter der Gastroenterologie an der Eastern Virginia Medical School, erklärte, diese Tests würden bald eingesetzt. John M. Carethers, Präsident der American Gastroenterological Association (AGA), sagte: „Wenn Bluttests erfolgreich sind, könnten Koloskopien in den kommenden Jahren seltener werden“. Besonders für Tests zur Erkennung mehrerer Krebsarten ist diese Idee spannend. Das US-amerikanische National Cancer Institute (US-NCI) erklärte, die Technologie könne mit einem einfachen Bluttest, einer Liquid Biopsy, symptomlose Krebsarten verschiedener Organe erkennen. Zwar verkaufen heute manche Unternehmen solche Mehrkrebstests, doch nur wenige enthalten KRK-Komponenten. Der bekannteste Liquid-Biopsy-Test zur Krebsfrüherkennung ist Galleri, der auf mehr als 50 Krebsarten untersucht.

Was sind Liquid Biopsy und der Galleri-Test?

Liquid Biopsy ist eine Technik, mit der Krebszellen durch Blutuntersuchungen erkannt und überwacht werden. Der Galleri-Test von GRAIL ist die häufigste Form. Er nutzt Methylierungsmuster der zellfreien DNA (cfDNA) im Blut und kann mehr als 50 Krebsarten erkennen. Auffällige Methylierungsmuster hängen mit Veränderungen der Genexpression zusammen, die zum Krebswachstum beitragen.

Das US-amerikanische National Cancer Institute (US-NCI) und die FDA erkennen das Potenzial von Mehrkrebstests und planen, ihre Entwicklung zu unterstützen. Während das NCI eine vierjährige Pilotstudie mit 24000 Menschen vorbereitet, betrachtet die FDA Krebsbluttests als wichtige Entwicklung und möchte Unternehmen bei der Markteinführung helfen.

Der kolorektale Früherkennungsbluttest von CellMax Life gilt derzeit als einziger Test mit einer Auszeichnung der FDA als bedeutende Entwicklung. Der verantwortliche Arzt von Freenome erklärt, die FDA könne im kommenden Jahr mit der Prüfung von Teilen der Anträge beginnen und 2025 die Einführung eines Bluttests für symptomlose Menschen mit durchschnittlichem Risiko ermöglichen.

Uneinheitliche frühere Erfolge

Auch wenn die schrittweise Ablösung der Koloskopiefrüherkennung reizvoll ist, sollten frühere Enttäuschungen mit KRK-Bluttests nicht vergessen werden. 2016 erhielt das deutsche Unternehmen Epigenomics eine FDA-Zulassung für Epi ProColon, doch Medicare übernahm die Kosten nicht. Die Centers for Medicare & Medicaid Services (CMS) erklärten, EpiProColon könne manchen Patienten schaden und zuverlässigere Alternativen seien verfügbar. Auch der Galleri-Bluttest von Grail für 949 Dollar wurde durch die US-CDC (US-Zentren für Krankheitskontrolle und Prävention) noch nicht in die Kostenerstattung aufgenommen; Vereinbarungen bestehen nur mit wenigen privaten Versicherern.

Die staatlichen US-Kostenträger Centers for Medicare & Medicaid Services (CMS) veröffentlichten 2021 Standards zur Kostenübernahme blutbasierter Früherkennungstests für bestimmte Patienten. Dazu gehören eine FDA-Marktzulassung und festgelegte Leistungsmerkmale des Tests.

2023 berichtete CellLife Max für seinen Bluttest eine Sensitivität von 92,1% bei KRK und von 54,5% bei fortgeschrittenen Adenomen sowie eine Spezifität von 91%. Ebenso veröffentlichte Guardant 2022 Ergebnisse, die den CMS-Standard erfüllten: 83% Sensitivität und 90% Spezifität für die KRK-Erkennung.

Asad Umar, Leiter für gastrointestinale Krebsarten in der Abteilung Krebsprävention des NCI, betonte jedoch die begrenzte Datenlage zu bestehenden Mehrkrebstests. Ärzte sollten deshalb mit Empfehlungen vorsichtig sein. Manche seien wegen falsch positiver und falsch negativer Ergebnisse besorgt. Umar erklärte, Ärzte sollten Patienten mitteilen, dass ausreichende Daten für Empfehlungen zur Anwendung noch fehlten.

Hürden auf dem Weg zur Akzeptanz

Unternehmen, die eine breite Akzeptanz von KRK-Bluttests erreichen wollen, stehen vor drei wesentlichen Schritten:

1. FDA-Zulassung,
2. Kostenerstattung durch Medicare und
3. eine Einstufung mit A oder B durch die USPSTF (US-Arbeitsgruppe für präventive Gesundheitsleistungen).

Die Darmkrebsfrüherkennungsempfehlungen der USPSTF von 2021 vergaben für Erwachsene von 50-75 Jahren die Note A und für Menschen von 45-49 Jahren die Note B. Empfohlen werden unter anderem Koloskopien, Stuhltests und immunchemische Stuhltests. Werden KRK-Bluttests von der FDA zugelassen, wird die USPSTF Ärzten Hinweise zu ihrer Anwendung geben.

Ransohoff erklärt, die USPSTF habe eine andere Aufgabe als FDA und CMS. Letztere konzentrierten sich auf allgemeine Sicherheit und Wirksamkeit der Tests, gäben aber keine speziellen Empfehlungen und führten keine Nutzen-Schaden-Analyse durch. Die USPSTF dagegen bewertet Nutzen und Schäden selbst ausführlich und evidenzbasiert. Nach Ransohoff ist sie der Goldstandard für konkrete Anwendungsempfehlungen auf Grundlage einer quantitativen Betrachtung von Präferenzen und Ergebnissen.

Die Zukunft von Koloskopien und Bluttests

In einem Podcast erklärte Carethers, empfindliche Bluttests könnten einen großen Teil der Koloskopiefrüherkennung übernehmen, während Koloskopien nur bei größtem Bedarf eingesetzt würden. Er glaubt, sie könnten innerhalb von 20-25 Jahren nur noch als therapeutischer Eingriff dienen, beispielsweise zur Polypenentfernung.

Ransohoff von der UNC betonte hingegen, dass Koloskopien auch bei wirksamen Bluttestalternativen weiter eingesetzt würden und viele Menschen nach einem positiven Bluttest eine diagnostische Koloskopie benötigten. Bluttests sollten die Koloskopie und andere Früherkennungsinstrumente ergänzen, sie vollständig zu ersetzen sei nicht ihr Ziel. Ärzte und Patienten sollten Vorteile und Nachteile einer vorbeugenden Koloskopie gegenüber diagnostischen Bluttests abwägen.

• Was ist eine Koloskopie? Warum und wie wird sie durchgeführt?

Fazit

Bewerten wir das Potenzial von Liquid Biopsies in der Darmkrebsfrüherkennung mit einer SOAR-Analyse.

SOAR setzt sich aus den Anfangsbuchstaben von Strengths (Stärken), Opportunities (Chancen), Aspirations (Ziele) und Results (Ergebnisse) zusammen. Die SOAR-Analyse lässt sich als positivere und stärker zukunftsgerichtete Variante der SWOT-Analyse verstehen. Sie betont die Stärken und Chancen eines Unternehmens und konzentriert sich darauf, wie es seine Ziele erreichen kann.

Stärken:

1. Eine weniger invasive und weniger unangenehme Alternative zur Koloskopie.
2. Bluttests bieten Patienten und Ärzten mehr Auswahl und Flexibilität.
3. Liquid-Biopsy-Technik kann möglicherweise mehrere Krebsarten erkennen.

Chancen:

1. FDA und CMS möchten Liquid Biopsies und Mehrkrebstests unterstützen.
2. Die Hersteller von Liquid-Biopsy-Tests arbeiten weiter an ihrem Markteintritt.
3. Bei erfolgreichen Bluttests könnte die Zahl der Koloskopien in den kommenden Jahren sinken.

Schwächen:

1. Frühere Bluttests für kolorektalen Krebs enttäuschten.
2. Die Datenlage zu vorhandenen Mehrkrebstests ist begrenzt.
3. Ärzte sorgen sich wegen falsch positiver und falsch negativer Ergebnisse.

Risiken:

1. KRK-Bluttests benötigen eine FDA-Zulassung, die Kostenerstattung durch Medicare und eine Einstufung mit A oder B durch die USPSTF.
2. Nutzen und Schäden der Produkte müssen ausführlich bewertet werden.
3. Bluttests sollten Koloskopie und andere Früherkennungsverfahren ergänzen, anstatt sie vollständig zu ersetzen.