Возможно ли будущее без колоноскопии благодаря анализам крови?

Колоректальный рак— распространённый вид рака, начинающийся в толстой кишке. Занимая 3. место по частоте среди онкологических заболеваний во всём мире и у мужчин, и у женщин, он представляет значительный риск для здоровья обоих полов. Этот рак может начинаться с доброкачественных разрастаний, называемых полипами.

Трудно назвать точный процент колоректальных полипов, которые со временем превращаются в рак: он зависит от типа, размеров полипа и других факторов. Как правило, крупные аденоматозные полипы, например более 1 см, имеют большую вероятность злокачественного перерождения. У небольших аденом риск ниже, и далеко не каждый полип превращается в рак.

Регулярная колоноскопия и обследование на полипы важны для их раннего выявления и лечения. Обнаружив полип с риском злокачественного перерождения, врач может удалить его и предотвратить развитие рака. Вместе с тем колоноскопия требует подготовки в предшествующие дни: специальной диеты и очищения кишечника, а сама процедура проводится под лёгкой анестезией (седацией). Поэтому многие относятся к колоноскопии без особой симпатии. В качестве неинвазивной альтернативы разрабатываются тесты жидкостной биопсии.

Применение в клинической практике начнётся в ближайшем будущем

США планируют включить в систему здравоохранения тесты биомаркеров крови для скрининга колоректального рака (КРР). Компания Guardant Health завершила подачу заявки на предпродажное разрешение в США для своего анализа крови Shield. Если FDA, Управление по контролю качества пищевых продуктов и лекарственных средств США, одобрит тест, его могут включить в покрытие Medicare. Конкуренты, в том числе CellMax Life, Freedom и Exact Sciences, также разрабатывают анализы крови на КРР. В случае успеха через несколько лет у врачей и пациентов может появиться несколько одобренных FDA вариантов.

David A. Johnson, профессор медицины и руководитель гастроэнтерологии Медицинской школы Восточной Виргинии, отметил, что эти тесты начнут использовать в ближайшее время. Президент Американской гастроэнтерологической ассоциации (AGA) John M. Carethers сказал: «Если анализы крови окажутся успешными, в ближайшие годы число колоноскопий можно будет сократить». Особенно интересна эта идея для тестов выявления нескольких видов рака. Национальный институт рака США (US-NCI) объяснил, что технология потенциально позволяет обнаруживать бессимптомные опухоли нескольких органов с помощью простого анализа крови, называемого жидкостной биопсией. Сегодня некоторые компании продают тесты на несколько видов рака, но лишь немногие включают компоненты для КРР; самый популярный тест жидкостной биопсии для раннего выявления рака — Galleri, выполняющий скрининг более чем 50 видов рака.

Что такое жидкостная биопсия и тест Galleri?

Жидкостная биопсия — технология распознавания и наблюдения за раковыми клетками посредством анализа крови. Тест Galleri компании GRAIL — наиболее распространённый вид жидкостной биопсии; он способен выявлять более 50 разных типов рака по паттернам метилирования внеклеточной свободной DNA (cfDNA) в крови человека. Аномальные паттерны метилирования связаны с изменениями экспрессии генов, способствующими росту рака.

Национальный институт рака США (US-NCI) и FDA видят потенциал тестов выявления нескольких видов рака и планируют поддерживать их разработку. NCI готовится запустить четырёхлетнее пилотное исследование с участием 24000 человек, а FDA рассматривает анализы крови на рак как важное достижение и стремится помочь компаниям вывести их на рынок.

Специфичный для скрининга колоректального рака анализ крови CellMax Life пока считается единственным тестом, получившим от FDA статус важной прорывной разработки. Главный врач Freenome указывает, что FDA может начать рассматривать части заявок в следующем году и в 2025 году разрешить потенциальный анализ крови для людей со средним риском без симптомов.

Неоднозначные успехи в прошлом

Хотя идея постепенного отказа от скрининговых колоноскопий привлекательна, нельзя забывать прежние разочарования, связанные с анализами крови на колоректальный рак (КРР). В 2016 году немецкая Epigenomics получила одобрение FDA для анализа крови на КРР Epi ProColon, но Medicare не включила его в возмещение. Центры услуг Medicare и Medicaid (CMS) заявили, что EpiProColon может навредить некоторым пациентам и существуют более надёжные альтернативы. US-CDC, Центры по контролю и профилактике заболеваний США, пока также не обеспечили возмещение анализа крови Grail Galleri стоимостью 949 долларов; соглашения о возмещении достигнуты лишь с несколькими частными страховщиками.

В 2021 году государственные организации возмещения в США, Центры услуг Medicare и Medicaid (CMS), объявили стандарты покрытия скрининговых анализов крови для определённых пациентов. Условия включают разрешение FDA на выход на рынок и соответствие теста определённым характеристикам эффективности.

В 2023 году CellLife Max сообщила, что её анализ крови обеспечивает чувствительность 92,1% при выявлении КРР и 54,5% при выявлении развитых аденом при специфичности 91%. Аналогично, в 2022 году Guardant опубликовала результаты, соответствующие стандарту CMS: чувствительность теста при выявлении КРР составила 83%, специфичность — 90%.

Однако Asad Umar, руководитель направления желудочно-кишечных опухолей Отдела профилактики рака NCI, подчеркнул ограниченность данных о существующих тестах скрининга нескольких видов рака и необходимость осторожности врачей при рекомендациях. Он отметил, что некоторые врачи обеспокоены ложноположительными и ложноотрицательными результатами. По его словам, врачи должны сообщать пациентам, что пока не располагают достаточными данными о том, как использовать эти тесты.

Препятствия на пути признания

Для компаний, стремящихся добиться широкого признания анализов крови на КРР, есть три основных этапа:

1. Одобрение FDA,
2. Включение в возмещение Medicare и
3. Получение категории A или B от USPSTF, Рабочей группы профилактических служб США.

В рекомендациях USPSTF по скринингу рака толстой кишки 2021 года взрослым 50-75 лет присвоена категория A, а людям 45-49 лет — категория B. Рекомендуемые обследования включают колоноскопию, анализы кала и иммунохимические тесты кала. Если анализы крови на КРР получат одобрение FDA, USPSTF предоставит врачам руководство по их применению пациентами.

Ransohoff отмечает, что задачи USPSTF отличаются от задач FDA и CMS. FDA и CMS сосредоточены на общей безопасности и эффективности тестов, но не дают конкретных рекомендаций и не проводят анализ пользы и вреда. USPSTF же выполняет собственную подробную оценку пользы и вреда продуктов на основе доказательств. По мнению Ransohoff, USPSTF — золотой стандарт, количественно рассматривающий предпочтения и результаты и дающий конкретные рекомендации по применению.

Колоноскопии и анализы крови в будущем

В подкасте Carethers отметил, что чувствительные анализы крови могут заменить значительную часть скрининговых колоноскопий, оставив процедуру для случаев наибольшей необходимости. Он считает, что через 20-25 лет колоноскопия может стать исключительно лечебной процедурой, например для удаления полипа.

Ransohoff из UNC, напротив, указал, что даже при эффективности анализов крови как альтернативы колоноскопию продолжат применять: после положительного анализа крови многим понадобится колоноскопия для постановки диагноза. По его словам, анализы крови должны дополнять колоноскопию и другие инструменты скрининга, а не полностью заменять их. Врачам и пациентам следует взвешивать плюсы и минусы колоноскопии, предлагающей профилактическое лечение, и диагностических анализов крови.

• Что такое колоноскопия, зачем и как её выполняют?

Заключение

Оценим потенциал жидкостной биопсии в скрининге колоректального рака с помощью SOAR-анализа.

SOAR — сокращение от Strengths (сильные стороны), Opportunities (возможности), Aspirations (стремления) и Results (результаты). SOAR-анализ можно считать более позитивной и ориентированной на будущее версией SWOT-анализа. Он подчёркивает сильные стороны и возможности организаций и сосредоточен на способах достижения их целей.

Сильные стороны:

1. Предлагает менее инвазивную и менее неприятную альтернативу колоноскопии.
2. Анализы крови предоставляют пациентам и врачам больше вариантов и гибкости.
3. Технология жидкостной биопсии потенциально позволяет обнаруживать несколько видов рака.

Возможности:

1. FDA и CMS намерены поддерживать жидкостную биопсию и тесты выявления нескольких видов рака.
2. Производители тестов жидкостной биопсии продолжают работать над выходом на рынок.
3. При успехе анализов крови в ближайшие годы можно будет уменьшить число колоноскопий.

Слабые стороны:

1. В прошлом анализы крови на колоректальный рак приносили разочарования.
2. Данные о существующих скрининговых тестах на несколько видов рака ограничены.
3. Врачи обеспокоены ложноположительными и ложноотрицательными результатами.

Риски:

1. Анализы крови на КРР должны получить одобрение FDA, покрытие Medicare и категорию A или B от USPSTF.
2. Необходима подробная оценка пользы и вреда продуктов.
3. Анализы крови должны дополнять колоноскопию и другие инструменты скрининга, а не полностью заменять колоноскопию.