آیا آزمایش خون می‌تواند آینده‌ای بدون کولونوسکوپی ممکن کند؟

سرطان کولورکتال سرطانی شایع است که در روده بزرگ آغاز می‌شود. این نوع، در زنان و مردان جهان سومین سرطان شایع، یعنی رتبه 3، و خطری مهم برای سلامت است. ممکن است با رشدهای خوش‌خیمی به نام پولیپ آغاز شود.

بیان درصد دقیقی از پولیپ‌هایی که به‌مرور سرطانی می‌شوند دشوار است، زیرا نوع، اندازه و عوامل دیگر اثر دارند. معمولاً پولیپ آدنوماتوز بزرگ، برای مثال بزرگ‌تر از 1 cm، احتمال بیشتری برای سرطانی‌شدن دارد. آدنوم کوچک خطر کمتری دارد و هر پولیپی سرطان نمی‌شود.

کولونوسکوپی منظم و غربالگری پولیپ برای تشخیص و درمان زودهنگام مهم‌اند. اگر پولیپی با خطر سرطانی‌شدن دیده شود، پزشک با برداشتن آن می‌تواند از سرطان پیشگیری کند. اما کولونوسکوپی به آمادگی روزهای پیش از عمل، مانند رژیم ویژه و تخلیه روده نیاز دارد و با بیهوشی خفیف یا آرام‌بخشی انجام می‌شود؛ ازاین‌رو بسیاری به آن تمایل ندارند. به‌عنوان جایگزین غیرتهاجمی، آزمایش‌های بیوپسی مایع درحال توسعه‌اند.

به‌زودی در کار بالینی استفاده خواهد شد

آمریکا قصد دارد آزمون نشانگرهای زیستی خون را به غربالگری سرطان کولورکتال (KRK) بیفزاید. شرکت Guardant Health درخواست تأیید پیش از بازارِ آزمون خونی Shield را تکمیل کرده است. اگر FDA، سازمان غذا و داروی آمریکا، تأیید کند، شاید Medicare آن را پوشش دهد. شرکت‌های رقیب مانند CellMax Life، Freedom و Exact Sciences نیز آزمون خون KRK می‌سازند. در صورت موفقیت، شاید ظرف چند سال پزشکان و بیماران چند گزینه تأییدشده FDA داشته باشند.

David A. Johnson، استاد پزشکی و رئیس گوارش دانشکده پزشکی ویرجینیای شرقی، گفت این آزمون‌ها به‌زودی استفاده می‌شوند. John M. Carethers، رئیس انجمن گوارش آمریکا (AGA)، گفت: «اگر آزمایش‌های خون موفق باشند، می‌توان کولونوسکوپی‌ها را در سال‌های آینده کاهش داد». این ایده به‌ویژه برای آزمون تشخیص چندسرطانی (ÇKT) هیجان‌انگیز است. مؤسسه ملی سرطان آمریکا (US-NCI) گفت این فناوری می‌تواند با آزمایش خون ساده‌ای به نام بیوپسی مایع، سرطان بی‌علامتِ چند اندام را بیابد. اکنون برخی شرکت‌ها چنین آزمون‌هایی می‌فروشند، اما اندکی جزء KRK دارند؛ محبوب‌ترین آزمون بیوپسی مایع برای تشخیص زودرس سرطان، Galleri است که بیش از 50 نوع سرطان را غربال می‌کند.

بیوپسی مایع و آزمون Galleri چیست؟

بیوپسی مایع فناوری شناخت و پایش سلول سرطانی با آزمایش خون است. Galleri شرکت GRAIL رایج‌ترین نوع آن است و با الگوهای متیلاسیون DNA آزاد از سلول (cfDNA) می‌تواند بیش از 50 نوع سرطان را شناسایی کند. الگوهای غیرطبیعی متیلاسیون با تغییر بیان ژنِ کمک‌کننده به رشد سرطان مرتبط‌اند.

مؤسسه ملی سرطان آمریکا (US-NCI) و FDA ظرفیت آزمون چندسرطانی را می‌بینند و قصد حمایت از توسعه آن را دارند. NCI برای آغاز مطالعه آزمایشی چهارساله با 24000 نفر آماده می‌شود و FDA آزمون خون سرطان را پیشرفتی مهم می‌داند و می‌خواهد به ورود آن به بازار کمک کند.

آزمون خونی ویژه غربالگری کولورکتالِ CellMax Life فعلاً تنها آزمونی دانسته می‌شود که نشان پیشرفت مهم FDA گرفته است. پزشک مسئول Freenome می‌گوید FDA شاید سال آینده بررسی بخشی از درخواست‌ها را آغاز کند و در 2025 اجازه عرضه آزمون بالقوه‌ای برای افراد بی‌علامت با خطر متوسط بدهد.

موفقیت‌های ناسازگار گذشته

ایده کنارگذاشتن تدریجی کولونوسکوپی جذاب است، اما نباید ناکامی‌های قبلی آزمون خون سرطان کولورکتال (KRK) را فراموش کرد. در 2016، Epigenomics آلمان برای Epi ProColon تأیید FDA گرفت، اما Medicare هزینه‌اش را نپذیرفت. مراکز خدمات Medicare و Medicaid (CMS) گفتند EpiProColon شاید به برخی بیماران زیان بزند و جایگزین مطمئن‌تری وجود دارد. US-CDC، مراکز کنترل و پیشگیری بیماری آمریکا، نیز هنوز آزمون خون Grail Galleri با قیمت 949 دلار را زیر پوشش بازپرداخت نبرده و فقط با چند بیمه خصوصی توافق بازپرداخت فراهم کرده است.

نهاد دولتی بازپرداخت آمریکا، مراکز خدمات Medicare و Medicaid (CMS)، در 2021 استاندارد پوشش آزمون خونی غربالگری برای برخی بیماران را اعلام کرد؛ از جمله تأیید بازار FDA و داشتن ویژگی‌های عملکردی مشخص.

در 2023، CellLife Max حساسیت آزمونش را برای KRK برابر با 92,1%، برای آدنوم پیشرفته 54,5% و ویژگی را 91% اعلام کرد. Guardant نیز در 2022 نتایج منطبق با استاندارد CMS منتشر و حساسیت KRK را 83% و ویژگی را 90% گزارش کرد.

اما Asad Umar، رئیس سرطان‌های گوارشی بخش پیشگیری NCI، بر محدود بودن داده آزمون‌های چندسرطانی و لزوم احتیاط پزشکان در پیشنهاد آن‌ها تأکید کرد. برخی پزشکان نگران مثبت و منفی کاذب‌اند. او گفت باید به بیمار گفته شود داده کافی درباره شیوه استفاده از این آزمون‌ها نداریم.

مانع‌های پذیرش

شرکت‌های خواهان پذیرش گسترده آزمون خون KRK، سه گام اصلی پیش رو دارند:

1. تأیید FDA،
2. پوشش بازپرداخت Medicare و
3. گرفتن درجه A یا B از USPSTF، کارگروه خدمات پیشگیرانه آمریکا.

پیشنهاد غربالگری کولون USPSTF در 2021 برای بزرگسالان 50-75 سال درجه A و برای 45-49 سال درجه B داد. کولونوسکوپی، آزمون مدفوع و آزمون ایمنی‌شیمیایی مدفوع از گزینه‌ها بودند. اگر آزمون خون KRK تأیید FDA بگیرد، USPSTF درباره استفاده بیمار از آن به پزشک راهنما می‌دهد.

Ransohoff می‌گوید وظیفه USPSTF با FDA و CMS متفاوت است. FDA و CMS بر ایمنی و اثربخشی کلی متمرکزند و توصیه اختصاصی یا تحلیل سود–زیان نمی‌دهند، اما USPSTF ارزیابی دقیق و مبتنی بر شواهد خود را درباره سود و زیان انجام می‌دهد. به گفته او، USPSTF استاندارد طلایی است که با نگاه کمی به ترجیحات و پیامدها، توصیه اجرایی خاص می‌دهد.

آینده کولونوسکوپی و آزمون خون

Carethers در پادکستی گفت آزمون خون حساس می‌تواند بخش بزرگی از غربالگری کولونوسکوپی را بر عهده بگیرد و کولونوسکوپی فقط در ضروری‌ترین موارد به کار رود. او تصور می‌کند ظرف 20-25 سال، کولونوسکوپی شاید تنها اقدامی درمانی مانند برداشتن پولیپ باشد.

اما Ransohoff از UNC گفت حتی با آزمون خون مؤثر، کولونوسکوپی ادامه می‌یابد و بسیاری پس از آزمایش مثبت برای تشخیص به آن نیاز دارند. آزمون خون باید مکمل کولونوسکوپی و دیگر ابزارها باشد، نه جایگزین کامل. پزشک و بیمار باید مزایا و معایب کولونوسکوپیِ پیشگیرانه و تشخیص خونی را بسنجند.

• کولونوسکوپی چیست، چرا و چگونه انجام می‌شود؟

نتیجه

ظرفیت بیوپسی مایع در غربالگری سرطان کولورکتال را با تحلیل SOAR ارزیابی کنیم.

SOAR از حروف آغازین Strengths (قوت‌ها)، Opportunities (فرصت‌ها)، Aspirations (هدف‌ها) و Results (نتایج) ساخته شده است. می‌توان آن را نسخه مثبت‌تر و آینده‌نگرتر SWOT دانست؛ بر قوت و فرصت کسب‌وکار و شیوه رسیدن به هدف تمرکز دارد.

قوت‌ها:

1. جایگزینی کم‌تهاجمی‌تر و کم‌آزارتر برای کولونوسکوپی ارائه می‌کند.
2. آزمون خون به بیمار و پزشک انتخاب و انعطاف بیشتری می‌دهد.
3. بیوپسی مایع ظرفیت تشخیص بیش از یک نوع سرطان را دارد.

فرصت‌ها:

1. FDA و CMS می‌خواهند از بیوپسی مایع و آزمون چندسرطانی حمایت کنند.
2. سازندگان آزمون بیوپسی مایع برای حضور در بازار به تلاش ادامه می‌دهند.
3. اگر آزمون خون موفق باشد، شاید شمار کولونوسکوپی در سال‌های آینده کمتر شود.

ضعف‌ها:

1. آزمون خون سرطان کولورکتال در گذشته ناامیدکننده بوده است.
2. داده آزمون‌های کنونی غربالگری چندسرطانی محدود است.
3. پزشکان نگران مثبت و منفی کاذب‌اند.

خطرها:

1. آزمون خون KRK باید تأیید FDA، پوشش Medicare و درجه A یا B از USPSTF بگیرد.
2. لازم است ارزیابی‌های دقیق و مفصل درباره مزایا و زیان‌های این محصولات انجام شود.
3. به جای جایگزینی کامل، آزمون خون باید از کولونوسکوپی و دیگر ابزارهای غربالگری پشتیبانی کند.