Onkologe sein – Über die Kunst der Onkologie, schwierige Gespräche und das Leben

Es war nach Mitternacht, die Uhr zeigte 2, und die Onkologin Rebecca Shatsky war noch nicht eingeschlafen. Metastasiertem (auf andere Organe ausgebreitetem) Brustkrebs bei ihrer Patientin konnte sie gedanklich nicht entkommen. Der Krebs der Patientin hatte keine Symptome verursacht, bis er weit fortgeschritten war. Ihr Knochenmark wurde schwächer, und auch um ihre Leber stand es nicht gut. Rebecca Shatsky, medizinische Onkologin an der University of California, San Diego (UCSD), hatte einen fertigen Behandlungsplan für ihre Patientin, doch ein Gefühl der Unruhe blieb. „Ehrlich gesagt wusste ich nicht, ob die Behandlung wirken würde.“

In jener schlaflosen Nacht überdachte Dr. Shatsky nach ihrem Besuch bei der Patientin im Krankenhaus ihren nächsten Schritt und versuchte, sich zu vergewissern, dass es der richtige war. Dass das Leben eines Menschen von Ihrer Entscheidung abhängt, erzeugt enormen Druck. In den stillen Nachtstunden werden diese Sorgen noch größer.

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Shatsky war damit nicht allein. Onkologen stehen täglich vor solchen schwierigen Situationen und ringen oft nach einem langen Tag in der Klinik weiter mit diesen Entscheidungen. Wie Aaron Goodman, Hämatologe an der UCSD, sagte: „Dafür gibt es keinen Ausschalter. Ich denke immer an meine Patienten, ständig“ so Goodman.

Außenstehende bekommen diese persönlichen Momente nur selten zu sehen. Gelegentlich teilen Onkologen ihre persönlichen Erfahrungen, doch meist bleiben ihre Gedanken zu den ethischen, emotionalen und psychologischen Auswirkungen der ärztlichen Tätigkeit für die wissenschaftliche Gemeinschaft unzugänglich.

Die meisten Onkologen nehmen diese Last mit nach Hause, weil sie keine andere Wahl haben.

Mark Lewis, Leiter der gastrointestinalen Onkologie bei Intermountaion Healtcare in Salt Lake City, Utah, beschreibt diesen Prozess so: „Wenn ich schon vor dem Mittagessen 7 Patienten habe, die meine ganze Aufmerksamkeit benötigen, habe ich schlicht keine Zeit, die Last des Tages überhaupt wahrzunehmen. Was ich gerade durchmache, kann ich erst außerhalb des Krankenhauses beurteilen, wenn mein Kopf ruhiger ist.“

Was entgeht mir?

Der Hämatologe Dr. Aaron Goodman erinnert sich an das Gewicht jeder einzelnen Entscheidung. Er konzentriert sich auf jedes Detail der Bildgebung, der Laborergebnisse, der Vorgeschichte und der Symptome eines Patienten. Doch wie oft er alles erneut überprüft, spielt keine Rolle: Eine Frage lässt ihn nicht los: „Was entgeht mir im Leben?”

Zum Wohl ihrer Patienten brauchen Ärzte dieses erschöpfende und umfassende Maß an Aufmerksamkeit.

„Wenn Fehler passieren, kann das einen Menschen das Leben kosten. Nichts kann mich auf diese Verantwortung vorbereiten. Wie groß das Vertrauen ist, das ein Patient in Sie setzt, lässt sich unmöglich verstehen, bevor er ganz in Ihren Händen liegt.“

Goodman sagt, dass dieses Vertrauen besonders deutlich wurde, als er entscheiden musste, wie er einen Leukämiepatienten in Remission (mit abgeschlossener Behandlung und ohne Krankheitszeichen) weiterbehandeln sollte.

Der Patient hat ein hohes Rückfallrisiko, und Sie geben weitere Chemotherapie, um noch lauernde Leukämiezellen auszurotten. Eine Stammzelltransplantation zu wählen, erhöht die Heilungschance erheblich; der Patient kann jedoch auch innerhalb von 100 Tagen nach der Transplantation sterben.

„Die gesammelten wissenschaftlichen Daten zeigen, dass Stammzelltransplantationen den Patienten helfen, doch im Einzelfall können sie auch schaden. Manche Menschen könnten wegen meiner Entscheidung kürzer leben.“

Bei Patienten mit fortgeschrittenem Krebs müssen Onkologen möglicherweise mehrere Züge vorausdenken. Die genaue Planung der Behandlungsoptionen eines Patienten ähnelt einer Schachpartie. Onkologen versuchen vorauszusehen, wie sich der Tumor verhalten und was er tun wird und wie Lebensstilfaktoren die gegenwärtige und künftige Reaktion des Patienten auf die Behandlung beeinflussen, und richten ihr Handeln danach aus.

Dr. Shatsky beschreibt den Versuch, den bestmöglichen Behandlungsplan zu erstellen, so: „Das ist ein Denkspiel. Wie beim Schach versuche ich, meinen Gegner mit Verstand zu besiegen. Doch für fortgeschrittene Krebserkrankungen gibt es keine eindeutigen Regeln und keinen festgelegten Weg, die Krankheit zu steuern. Mit den Medikamenten, die mir zur Verfügung stehen, muss ich mein Bestes geben.“

Die Kunst der Onkologie

Darin besteht die Kunst der Onkologie: abzuwägen, was wir über die Krebserkrankung eines Menschen wissen und was nicht, ebenso wie die Toxizität der Behandlung sowie die Hoffnungen und Ziele des Patienten.

Dr. Don Dizon, Leiter der medizinischen Onkologie am Rhode Island Hospital und der gynäkologischen Onkologie am Lifespan Cancer Institute, wird im Laufe des Jahres viele Patienten mit fortgeschrittener Erkrankung sehen. Dabei ringt er häufig mit der Frage, ob weitere Behandlung nur noch mehr Schaden anrichten würde, wenn der Patient nicht geheilt werden kann. Kürzlich stand Dr. Dizon bei einer älteren Patientin mit metastasierter Erkrankung, die auf die anfängliche Behandlung nicht angesprochen hatte, vor diesem Dilemma. Nachdem er die Risiken einer weiteren Chemotherapie erläutert hatte, erklärte er, dass es auch möglich sei, diese zu beenden und einfach ihre Symptome zu behandeln. „Das ist eine unmögliche Entscheidung.“

Eine Chemotherapie kann durch das Tumorwachstum verursachte Symptome lindern, aber auch Nebenwirkungen hervorrufen – und Patienten können gebrechlich sein und an zu viel Behandlung sterben.

Dr. Dizon erinnert sich daran, einer Patientin mit fortgeschrittenem Krebs gesagt zu haben: „Wenn du wirklich noch eine weitere Behandlung versuchen möchtest, ist das in Ordnung. Wenn du es nicht möchtest, ist das aber auch in Ordnung.“

Die Antwort seiner Patientin lautete: „Sie müssen mir etwas Eindeutiges sagen.“

Für Patienten, die sich dem Lebensende nähern, gibt es darauf jedoch oft keine richtige Antwort.

„Das gehört zu dem Unbehagen, das man als Patient und als Onkologe erlebt, und es begleitet mich nach der Klinik bis nach Hause. Am Ende des Tages muss ich in den Spiegel sehen und wissen, dass ich mein Bestes gegeben habe.“

Das schwierige Gespräch

Jeden Sonntag spürt Dr. Lewis die Last der kommenden Woche. Er und seine Frau, eine Kinderärztin, haben dies "Sonntagsängste" genannt.

Lewis erzählt, wie er probt, jemandem mitzuteilen, dass er fortgeschrittenen Krebs hat oder dass der Krebs bei einem Patienten nach einer Remission zurückgekehrt ist, und welche Anspannung das bevorstehende sensible Gespräch mit sich bringt.

Für jeden Onkologen ist das Überbringen schlechter Nachrichten ein unvermeidlicher Teil der Arbeit. Nachdem Dr. Lewis jedoch Monate, manchmal Jahre mit Patienten und ihren Angehörigen verbracht hat, kann er nach eigener Aussage die Stimmung im Raum einschätzen – wer vermutlich eine direktere, sachlichere Art bevorzugt und wer ein behutsameres Gespräch braucht. Lewis sagt: "Je länger man den Patienten und seine Familie kennt, desto besser lässt sich die beste Vorgehensweise einschätzen. Und ich weiß, dass es für manche, ganz gleich wie man es macht, eine völlige Zerstörung ihrer Welt bedeutet."

Dr. Jennifer Lycette, ärztliche Leiterin der Oregon Oncology and Hematology Care Clinic, sagt, dass sie bei der Vorbereitung auf ein schwieriges Gespräch alle möglichen Verläufe durchgeht. Manchmal gerät das Gehirn in eine Schleife und wechselt immer wieder zwischen verschiedenen Bahnen.

„Jahrelang wusste ich nicht, wie ich damit umgehen sollte. In meiner medizinischen Ausbildung wurden mir keine Wege gezeigt, damit umzugehen.“

Noch Stunden nach einem Besuch beschäftigte Dr. Lycette die Frage, was sie hätte besser machen können. Aus Erfahrung wusste sie, wie wichtig eine sorgfältige Wortwahl ist.

Zu Beginn ihrer Laufbahn hatte Dr. Lycette eine Patientin mit Krebs im 4. Stadium, die mehr über das Sterben erfahren wollte. Weil die meisten Menschen nach Schmerzen fragen, sagte sie der Patientin, dass sie bei dieser Krebsart wahrscheinlich keine sehr starken Schmerzen haben werde.

„Wahrscheinlich wird es wie Einschlafen sein.“

Beim nächsten Besuch erzählte die Patientin Lycette jedoch, dass sie nicht schlafe. Sie hatte Angst, nach dem Einschlafen nicht wieder aufzuwachen. In diesem Moment erkannte Dr. Lycette die Macht ihrer Worte und die Bedeutung des Versuchs, das innere Erleben ihrer Patienten zu verstehen.

Das Leben eines Onkologen außerhalb der Klinik

Manchmal kreisen die Gedanken eines Onkologen bis spät in die Nacht nicht um den Krebs selbst.

Manali Patel, medizinische Onkologin am Stanford Hospital and Clinics und am VA Palo Alto Health Care System in California, stellte fest, dass ihre Patienten sich sorgten, ob sie genug zu essen bekommen und ob ihnen geholfen werden könne.

„Eines Morgens wachte ich um 3 auf und dachte darüber nach, wie wir ein Projekt für Patienten aus einkommensschwachen Haushalten finanzieren könnten, bei denen wir erhebliche Probleme beim Zugang zu Lebensmitteln festgestellt hatten – welche Mittel wir benötigen und mit welchen Stiftungen wir zusammenarbeiten könnten.“

Die letzten Jahre der Pandemie haben Patels Sorgen um eine weitere ergänzt. „Ich möchte nicht, dass meine Patienten nach all ihrem Leiden an einem durch Impfung vermeidbaren Virus (SARS-COV-2) sterben.“

Dieser Gedanke verstärkt ihre Sorge, dass ihr Verhalten außerhalb der Klinik ihren Patienten unbeabsichtigt schaden könnte. Soll sie eine große medizinische Konferenz besuchen? Ein Familientreffen? Den Supermarkt?

Unvermeidliche Verluste und Gewinne

Bei Patienten mit metastasierter Erkrankung werden die Behandlungsmöglichkeiten irgendwann ausgeschöpft sein. Dr. Shatsky zieht es vor, mit ihren Patienten offen über diese Realität zu sprechen: "Es wird ein Tag kommen, an dem ich Ihnen sagen werde, dass ich nichts Weiteres mehr tun kann. Sie müssen darauf vertrauen, dass ich ehrlich zu Ihnen bin, denn das ist die Realität."

Dr. Goodman sagt, die Zerstörung, die schlechte Nachrichten bei Patienten und ihren Familien anrichten, sei unvorstellbar. Er weiß, dass es in ihrem Leben keine Normalität mehr geben wird. "Ich sehe sehr viel Leid. Aber ich weiß, dass dieses Leid da ist, ob ich es nun sehe oder nicht."

Deshalb kann es so wichtig sein, an Erfolgen festzuhalten. Goodman erinnert sich an einen jungen Patienten, der mit einem 20 cm großen Tumor zu ihm kam und inzwischen geheilt ist. "Wenn ich diesen Menschen nicht getroffen und nicht getan hätte, was ich getan habe, wäre er gestorben. Jetzt wird er aber sein Leben leben können. Doch darüber wache ich nicht um 2 auf."

Shatsky sagt, dass sie große Freude an Patienten hat, die gut auf die Behandlung ansprechen und deren Tumoren schrumpfen oder verschwinden – Patienten, denen es wirklich gut geht –, und an Gelegenheiten, einem Freund oder Kollegen zu helfen. Diese Momente überwiegen für sie Schmerz, Sorgen und Arbeitslast. Bei all der „grauen“ Arbeit gilt: "Es ist wichtig, nützlich zu sein; es ist wichtig zu wissen, dass man etwas bewirken kann" so Dr. Dizon.

Es besteht ein empfindliches Gleichgewicht. Dr. Lewis sagt: "Ich glaube, Patienten wünschen sich einen Onkologen, der sich mit ihren Ergebnissen befasst und sich wirklich kümmert, nicht jemanden, der ständig sehr traurig ist. Wenn ich einen Patienten verliere, trauere ich weiterhin um jeden Verlust, aber ich kann nicht um jeden Patienten wie um ein Familienmitglied trauern. Sonst würde ich es nicht aushalten."

Was würden Sie tun, wenn Sie selbst fortgeschrittenen Krebs hätten?

Jeder erlebt dies anders. Dr. Dizon erinnert sich daran, wie ein Freund die Nachricht aufnahm. „Er war nach Hause gegangen und kochte.“

Letztlich, sagt er, lebte sein Freund noch viele Jahre. Er hatte Zeit, seine Kinder heiraten zu sehen, sein erstes Enkelkind zu erleben, sich auf das Lebensende vorzubereiten und vieles zu tun, wozu nicht jeder die Gelegenheit hat.

„Deshalb ist es wichtig, so lange wie möglich das zu tun, was man normalerweise tut. Leben Sie Ihr Leben."

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