COVID-19 Pandemisi, birçok yeni kelime ve kavramla tanışmamıza neden oldu. Bunların başında da entübe gelmekte. Sağlık çalışanlarının – özellikle ameliyat ve yoğun bakım ekibinin – çok iyi bildiği bu terimin yanlış algılandığını görüyoruz. Entübe hastalığı tabiri yanlış bir ifadedir. Entübe olma durumu veya entübasyon işlemi bir hastalık değil, gerekli durumlarda uygulanan tıbbi bir yaklaşım veya tedavidir.

Entübe etmek ne demektir? Nasıl uygulanır?

Tıp diline ait bir terim olan entübasyonun tanımını en basit şekilde yapmak gerekirse; soluk borusuna bir tüp (hortum, boru) yerleştirilmesidir. Kökeni İngilizce olan bu kelimenin orjinali “intubation”dur. İngilizce in-tuba-tion kelimesindeki “in” içine, içeri; “tuba” tüp, içi boş silindirik yapı, boru; “tion” eki ise bir eylemi gerçekleştirmesi anlamındadır. Yani kelime tüpün içeri yerleştirilmesi işlemini temsil etmektedir, tıp terminolojisi dışında kullanımı nadirdir. Entübasyon işlemi ifade edilirken, “hasta entübe edildi”, “entübe şekilde takip edilen hasta” gibi Türkçe cümle kalıbında yer bulabilmektedir. Bu işlem ağız içine yerleştirilip soluk borusunun girişinin görülmesini sağlayan bir alet (laringoskop) sayesinde gerçekleştirilir.

endotrakeal entübasyon nasıl yapılır

Bir insanın soluk borusuna neden bir tüp yerleştirilir?

Bu sorunun cevabı, yani entübasyonun neden gerçekleştirildiğini bilmek bu işlemi daha iyi anlamamızı sağlayacaktır. Yukarıdaki görselde entübasyon işlemi uygulanmış bir insan bedeni çizimi görüyoruz (yan kesitten bakış). Bu görseli incelersek soluk borusuna yerleştirilen tüpü fark ettiğimizde bu tüpün orda bulunma amacı konusunda kabaca fikir yürütebiliriz. Ama önce soluk borusunun 2 ana bronşa ayrılarak 2 akciğerimize hava transferi sağladığını not düşelim.

Nefes alıp verdiğimiz havayı akciğerlerimize ileten bir borunun içine neden başka bir boru yerleştiriliyor? Bunun bir tedavi yaklaşımı olduğunu aklımızda bulundurup, teknik olarak düşündüğümüzde, entübasyonun akciğerlere havayı iletmek için yapılan bir işlem olduğunu çıkarabiliriz. Ama neden diyerek, merakımızda ısrarcı olursak: Nefes alıp verme yani soluma eylemi ile alakalı bir sorun veya riske atan bir durum olması gerekir ki böyle agresif bir tedavi söz konusu olsun, cevabı da kendiliğinden gelecektir.

Yüzeysel tıp bilgisi ve yalnızca teknik olarak akıl yürütme ile bu işlemi kabaca anlamanın ötesinde entübasyonun gerektiren tıbbi durumları veya hastalıkları gözden geçirelim.

Entübasyonun gerekli olduğu tıbbi durumlar

Hayati bir işlev olan nefes alıp verme işinin amacı; vücudumuza tüm hücrelere yaşamın devamlılığı için gerekli olan oksijeni temin etmek ve hücre metabolizmasının atığı olan karbondioksiti (hücreyi bir fabrika gibi düşünürsek, karbondioksit fabrika dumanı) vücuttan atmaktır. Bu işten sorumlu olan sisteme solunum sistemi ve ilgili organlara da solunum sistemi organları denir. Alınan soluğun ilk giriş yerlerinden başlayarak sayarsak, ağız, burun, yutak, gırtlak, soluk borusu, bronşlar ve akciğerler solunum sistemi organlarıdır.

akciğer anatomisi nedir

Solunum sistemini oluşturan organlarda yapısal ve/veya işlevsel bir bozukluk söz konusu olduğunda solunum sistemi hastalıkları ile karşı karşıya kalınır. Bu hastalıkların özellikle ağırlaştığı durumlarda hasta solunum fonksiyonunda ciddi yetersizlik gelişirse bu fonksiyonu sürmesini sağlayacak bir tedavi gerekir. Bu tedaviye mekanik ventilasyon denmektedir. Mekanik ventilasyon tıbbi bir cihaz aracılığıyla hastanın akciğerlerine hava giriş çıkışını sağlanmasıdır. Bu cihaza mekanik ventilatör veya yalnızca ventilatör denilmektedir. COVID-19 Pandemisi'nin etkilerini iyice hissettirdiği Mart-Nisan aylarında, birçok Avrupa ülkesi, ventilatör stoklarının yetersizliği ile yüzleşmek zorudna kaldı ve hatta bu nedenle yaşam kayıpları bildirildi.

mekanik ventilatör nedir entübe hasta covid 19 yoğun bakım

Solunum fonksiyonunun yerine getirilmesindeki bozukluklara solunum yetmezliği olarak ifade edilir. Mekanik ventilasyon tedavisi ciddi solunum yetmezliği gelişen hastalar 2 şekilde mekanik ventilasyon tedavisi uygulanır.

  1. Birinci yol hastanın yüzüne sıkıca oturan bir maske yerleştirilir ve bu maske aracılığıyla mekanik ventilatör desteği sağlanır. Buna invaziv-olmayan mekanik ventilasyon denir. Solunum yetmezlikli hastalarda bu tedavi yeterli olabildiği gibi bazen yeterli olmamakta ve bir basamak üstü mekanik ventilasyon yaklaşımı uygulamak gerekmektedir.
  2. İkinci mekanik ventilasyon yönteminde entübasyon işlemi gerçekleştirilir. Hasta bir maske aracılığıyla değil soluk borusuna yerleştirilen bir tüp aracılığıyla solunum desteği sağlanır yani makinaya bağlanır. Buna invaziv mekanik ventilasyon denir.

Entübasyonun tarihinin 5500 yıl öncesine dayandığını biliyor muydunuz?

Yaşamı tehdit eden solunum problemi durumunda soluk borusuna bir yol açılması insanlık tarihinde ilk olarak MÖ 3500 yıllarına ait Mısır tabletlerinde görülmüştür.

Solunum problemi durumunda soluk borusuna bir delik açılması tarihte ilk MÖ 3500 yıllarına Mısır tabletleri

O tarihlerden 19. yüzyılın ortalarına kadarki süreçte soluk borusuna alternatif bir giriş sağlamak için boynun ön kısmından cerrahi yöntemle açıklık sağlama (trakeotomi) teknikleri kullanıldı. İbni-Sina ünlü eseri El Kanun fi’t-Tıp’da soluk almayı sağlamak için yapılması gereken entübasyondan bahsetmiştir (1025). Günümüz tıbbında uygulanan, bu yazıda bahsettiğimiz şekildeki entübasyona öncü olan yaklaşımlar 19. yüzyılın ikinci yarısında görülmektedir. Soluk borusunun girişini görmeyi sağlayan aletlerin günümüzde video görüntüsü sağlayarak işlev sağlayan modelleri bulunmaktadır.

Hastayı makinaya bağlamak...

Doktorlar hastanın mekanik ventilasyon tedavisini hasta yakınlarına açıklamak için “hastayı makinaya bağladık”, “hastayı uyuttuk” veya “hastayı uyutup makinaya bağladık” şeklinde ifadeler kullanırlar. Hastanın uyutulmasındaki temel neden entübasyon işleminin uyanık bir hastaya yapılmasının bilinci açık bir hastada çok çok zor olmasıdır.

Ağız boşluğu ve yutak bölgesinin devamında önlü arkalı boru tipinde 2 organ bulunmaktadır. Biri sindirim sisteminin parçası olan yemek borusu, diğeri ise soluk borusudur. Yemek borusu işlevi gereği yuttuğumuz katı ve sıvı gıda maddelerinin geçişini sağlarken, soluk borusu yukarda da belirttiğimiz gibi akciğerlere aldığımız soluk havasını iletir. Soluk borusu yapısı ve fonksiyonu gereği hava dışında hiçbir şeyin akciğerlere geçmemesi için refleks mekanizmalara sahiptir. Örneğin su içerken çok küçük bir miktarda suyu bile soluk borusuna kaçırdığımızda, soluk borusu refleksi devreye girer ve şiddetle öksürürüz. Soluk borumuzun içine kaçan bir damla su bile boğulma hissi yaratıp bizi öksürüğe boğan bir durum oluşturuyorken bir tüpü yerleştirilmesini bilinci açık bir insanın tolere edebilmesi beklenemez. Bunun yanında soluk borusunun girişini görmek için ağıza alet yerleştirilmesi de yine bilinç açıkken tolere edilemez.

Entübasyonu gerçekleştirebilmek için çoğunlukla genel anestezi ilaçlarıyla hem bilinç ortadan kaldırılır hem de kaslar ilaçlarla gevşetilerek refleks yanıtların ortaya çıkması önlenir.

Elbette her tıbbi müdahale gibi başlı başına entübasyonun da riskleri vardır. Hasta anestezik ilaçlarla uyutulup, entübe edilip mekanik ventilatör cihazına bağlandıktan sonra mekanik ventilasyon tedavisi günler, haftalar veya aylar sürebilir. Bu süre tamamen hastanın solunum yetmezliği tablosundaki iyileşme hızına bağlıdır. Hastaların uyanık halde entübasyon işlemini kaldıramaması gibi, tedavi sürecinde entübasyonun ve mekanik ventilasyonun verebileceği rahatsızlığa alışamayabilir. Bazı hastalara soluk borusunda bulunan tüpe ve mekanik ventilasyona uyumu artırmak için tedavi boyunca düşük doz anestezi ilaçları verilebilir. Bu yüzden de entübe edilmiş ve mekanik ventilasyon tedavisi alan hastalar uyutuluyor şeklinde tabir edilir.

Bu yaşam kurtarıcı tedavi olan entübasyon ve mekanik ventilasyon, acil durumlar dışında hastanelerin ameliyathane veya yoğun bakımlarında uygulanan bir işlemdir. Bu müdahalenin gerçekleşmesi söz konusu olan hastaların takip ve tedavileri çok yakından yapılmalıdır. Bu yüzden de bu hastalar çok yakın takip ve tedavinin esas olduğu yoğun bakım ünitelerinde yatarlar.

COVID-19 zatürresi

Entübasyon, mekanik ventilasyon tedavisi gereken solunum yetmezlikli hastalarda uygulanan ve hayati önem arz eden bir tıbbi girişimdir. Tüm dünyayı etkisi altına almış olan SARSCov-2 salgını ve yapmış olduğu COVID-19 hastalığı nedeniyle entübasyon çok konuşulur hale gelmiştir. Maalesef COVID-19 enfeksiyonu akciğerlere ilerlediğinde akciğerin mikroskobik düzeyde gaz değişiminin gerçekleştiği ünitelerinin (alveoller) hasar görüp solunum yetmezliği gelişmesine neden olabilmektedir. Diğer deyişle COVID-19 pnömoniye (zatürre) neden olduğunda solunum yetmezliği ile karşı karşıya kalınabilmektedir. Ancak her COVID-19 zatürresi geçiren hastanın entübe olması veya mekanik ventilasyon tedavisi alması gerekmediğini de belirtmek gerekir. Solunum yetmezliğinin ciddi düzeylere geldiği hasta grubunda bu durum söz konusu olmaktadır.

COVID-19 dışında zatürreye neden olan diğer akciğer enfeksiyonları, akciğer ödemi gibi hastalıklarda entübasyon söz konusu olabildiği gibi solunum sisteminde bir sorun olmadığı halde entübasyon gereken durumlar da vardır. Bunların başında travma veya travma dışı nedenlerle beynin etkilendiği ve bilinç durumunun bozulduğu durumlar gelir. Bilinç belli bir seviyenin altında bozulduğunda yukarıda bahsettiğimiz solunum yolu refleksleri ortadan kalkar ve soluk borusu ve/veya akciğerlere bir şey kaçacak olursa boğulma gerçekleşir. Hatta koma düzeyinde ağır bilinç bozukluğunda hasta soluk alma işlevini yapmaz. Bu tür durumlarda solunum sistemini güvence altına almak ve bilinç bozukluğu nedeniyle yapılamayabilecek solunum işinin gerçekleşmesi için entübasyon ve mekanik ventilasyon durumu söz konusu olur.

Son olarak da ameliyatların gerçekleşebilmesi için gereken genel anestezi ve beraberinde yapılan entübasyondan bahsedelim. Entübasyon genel anestezi altında yapılan tüm ameliyatlarda yapılmaktadır. Çünkü cerrahiye yanıtsızlığı yani ağrı duymamayı sağlayacak bilinç düzeyini oluşturan genel anestezi solunumun durmasına neden olur. Cerrahi öncesi damardan verilen ilaçlarla anestezisi sağlanan hasta önce entübasyon yapılır ve anestezi makinasına (hem mekanik ventilasyon sağlayan hem de hastaya anestezik gazlar verilmesini sağlayan cihaz) bağlanır.

Sonuç olarak entübasyon ve akabinde gerçekleştirilen mekanik ventilasyon tedavisi hayati tehdit eden kritik hastalık durumlarında gerçekleştirilen bir tıbbi yaklaşımdır. Normal koşullarda farkında olmadan gerçekleştirdiğimiz soluk alıp verme işleminin bir tıbbi cihaz aracılığıyla yapılması söz konusudur. Bu derece ciddi ve yoğun bir tedavi gerektiren durumda yaşam kaybı riski elbette aşikardır. Son günlerde toplumu bu riskle yüz yüze bırakan COVID-19 hastalığından korunma önlemlerinin bu riski almamak adına yapılacak en önemli şey olduğunu bir kez daha hatırlatmak isteriz.