آیا ایمونوتراپی می‌تواند جای جراحی سرطان معده را بگیرد؟

پژوهشی جدید در فرانسه نشان می‌دهد ایمونوتراپی ممکن است به برخی بیماران مبتلا به سرطان معده کمک کند از جراحی بی‌نیاز شوند.

کارآزمایی بالینی فاز II با نام GERCOR NEONIPIGA، گروه مقایسه نداشت و فقط 32 بیمار را شامل می‌شد؛ بااین‌حال، پس از 6 دوره نیولوماب (Opdivo) همراه ایپیلیموماب (Yervoy) به‌صورت ایمونوتراپی ترکیبی، از 29 بیمار جراحی‌شده در 17 نفر (%59) نشانه‌ای از تومور نبود؛ یعنی نرخ پاسخ کامل پاتولوژیک تا شصت درصد!

در واقع، دو بیمار پس از آنکه پیش از جراحی، نمونه‌برداری آندوسکوپی معده نبود سلول توموری را نشان داد، جراحی را نپذیرفتند. در بیمار سومی نیز که پیش‌تر متاستاز ایجاد شده بود، جراحی لغو شد.

پس از پیگیری با میانه 12 ماه، در 30 بیمار (%94) عود سرطان یا پیشرفت بیماری رخ نداد. در دو بیمار دیگر، پیش از جراحی متاستاز ایجاد شد و یک بیمار به‌دلیل عارضه قلبی‌عروقی که 3 روز پس از جراحی رخ داد، درگذشت.

اگر این یافته‌ها در پژوهش‌های بیشتر تأیید شوند، می‌توانند فرصتی بزرگ برای بیماران سرطان معده پاسخ‌دهنده به ایمونوتراپی ترکیبی باشند. پژوهشگر اصلی، استاد انکولوژی پزشکی دانشگاه Sorbonne پاریس، دکتر Thierry Adnre، در سمپوزیوم سرطان‌های گوارشی انجمن انکولوژی بالینی آمریکا (ASCO) 2022 هنگام ارائه یافته‌هایش گفت: «پرهیز از جراحی برای این بیماران یک رؤیاست».

این کارآزمایی این پرسش را مطرح می‌کند: «آیا در برخی بیماران سرطان معده موضعی (مرحله زودرس)، می‌توان جراحی را به تعویق انداخت یا از آن پرهیز کرد؟» با در نظر گرفتن یافته‌ها، «درمان بدون جراحی نه برای همه بیماران سرطان معده زودرس، بلکه احتمالاً برای نیمی از آن‌ها، شاید بیشتر، ممکن به نظر می‌رسد.» او گفت همانند دو فردی که از جراحی صرف‌نظر کردند، می‌توان از نمونه‌برداری آندوسکوپی پیش از جراحی و سپس پایش فعال برای شناسایی پاسخ‌دهندگان کامل استفاده کرد.

مطالعه شامل 16 بیمار سرطان معده و 16 بیمار آدنوکارسینوم محل اتصال مری و معده بود. همه تومورهای این بیماران دارای نقص سازوکار ترمیم DNA به نام MSI-H یا dMMR بودند؛ وضعیتی که به‌عنوان نشانگر زیستی پیش‌بینی پاسخ به ایمونوتراپی استفاده می‌شود (این وضعیت ژنتیکی در حدود %20 سرطان‌های معده وجود دارد).

در آغاز، بیماران چنین وضعیتی داشتند:

• در 22 نفر سرطان معده مرحله T3 وجود داشت (تومور به پرده سروزی پوشاننده معده رسیده، اما به پرده شکمی موسوم به صفاق نرسیده بود)،
• در 4 نفر مرحله T2 بود (تومور به لایه عضلانی معده رسیده بود) و
• در 6 بیمار، مرحله با آندوسکوپی قابل ارزیابی نبود.

گسترش یا عدم گسترش سرطان به غدد لنفاوی اطراف معده مشخص نبود، اما بیماران در آغاز متاستاز نداشتند.

بیماران طی 12 هفته، 6 دوره نیولوماب با دوز 240 mg و 2 دوره ایپیلیموماب با دوز 1 mg/kg گرفتند. پس از آخرین تزریق نیولوماب، با میانه فاصله 5 هفته، برداشت R0 (جراحی گسترده سرطان معده) انجام شد.

نتایج

• نمونه‌های جراحی 17 بیمار (که برابر %59 همه بیماران است)، پاسخ کامل پاتولوژیک به ایمونوتراپی نئوادجوانت (کوچک‌کننده پیش از جراحی) نشان دادند [درجه پسرفت تومور Becker یا TRD: 1a= ypT0N0]
• در 4 بیمار، کمتر از %10 سلول توموری باقی‌مانده در بستر تومور وجود داشت (TRD 1b)

براساس پاسخ تومور، پس از جراحی به 25 بیمار نیولوماب با دوز ماهانه 480 mg به‌صورت 9 نوبت اضافه داده شد.

دکتر Andre توضیح داد بیماران به‌دلیل دشواری جراحی و عوارض آن مایل‌اند از آن پرهیز کنند؛ همچنین در %54 بیماران، عوارض گوناگونی شامل نشت آناستوموز، پانکراتیت، پنومونی و مشکلات دیگر وجود داشت.

این ایمونوتراپی دوگانه عوارضی مشابه گزارش‌های قبلی ایجاد کرد؛ در %25 بیماران عوارض درجه 3 یا 4 وجود داشت.

مطالعه در 10 مرکز فرانسه انجام شد. حدود سه‌چهارم بیماران مرد بودند و میانه سن 65 سال بود.