Lomustin Nedir? FDA Onayı, Türkiye Ruhsatı ve Geri Ödeme Durumu
| Etken madde | Lomustin (CCNU) |
| Ticari isim | Gleostine (ABD); Türkiye'de ruhsatlı bir ticari ismi bulunmuyor |
| Sınıf | Nitrozüre türevi alkilleyici ajan |
| Kategori | Antineoplastik ajan (klasik sitotoksik kemoterapi) |
| Uygulama şekli | Oral (kapsül) |
| Uygulama sıklığı | Tek doz, 6 haftada bir |
| Onaylı olduğu kanser | Primer/metastatik beyin tümörleri (cerrahi/radyoterapi sonrası) · Hodgkin lenfoma (kombinasyon, ilk kemoterapiye progresyon sonrası) |
| FDA onaylı | Evet — ilk onay 1976 (CeeNU); güncel marka Gleostine 2013'ten itibaren piyasada |
| Sıklıkla birlikte kullanıldığı ilaçlar | Temozolomid (MGMT metillenmiş glioblastomda) · prokarbazin + vinkristin (PCV rejimi) · bevacizumab (nüks glioblastom) |
| Üretici | NextSource Biotechnology, LLC (Gleostine markası) |
| T.C. Sağlık Bakanlığı ruhsatı | YOK |
| SGK geri ödemesi | TEB yurt dışı ilaç süreci ve ilgili rapor şartlarına bağlı |
| Türkiye'de erişim | Türk Eczacılar Birliği (TEB) yurt dışı aktif ilaç listesi üzerinden temin edilebilir |
| Yarı ömür | Metabolitler için 16–48 saat |
Lomustin, onkolojinin en eski ilaçlarından biri — ilk FDA onayı 1976'ya dayanıyor. Yaklaşık elli yıl önce geliştirilmiş olmasına rağmen bugün hâlâ nüks glioblastom ve bazı beyin tümörlerinde standart tedavi seçenekleri arasında yer alıyor; çünkü sahip olduğu bir özellik onu özel kılıyor: kan-beyin bariyerini etkili şekilde geçebilmesi.
Bu monografta lomustinin nasıl çalıştığını, hangi tümörlerde kullanıldığını, güncel klinik araştırmaların (özellikle 2025'te yayımlanan faz 3 STELLAR çalışması) ne gösterdiğini, dozlama ve güvenlik profilini, ve Türkiye'deki erişim yolunu ayrıntılı biçimde ele alıyoruz.
Lomustin bir nitrozüre türevidir — DNA'yı alkilleme yoluyla hasarlayan klasik bir kemoterapi ajanı sınıfına aittir. Ancak lomustini diğer alkilleyicilerden ayıran iki özelliği var: yüksek yağda çözünürlüğü sayesinde kan-beyin bariyerini etkili şekilde geçebilir, ve DNA'yı hasarlamanın yanı sıra hücre proteinlerini de karbamoilleyerek ikinci bir mekanizmayla etki gösterir.
Bu nedenle lomustin, kemoterapi ilaçlarının büyük kısmının etkili şekilde ulaşamadığı beyin dokusunda anlamlı ilaç düzeylerine ulaşabilen az sayıdaki sitotoksik ajandan biridir.
- Kimyasal yapı: 1-(2-kloroetil)-3-siklohekzil-1-nitrozüre; sarı toz halinde, suda çok az çözünen, alkolde ve düşük oranlı etanolde çözünen bir bileşiktir.
- DNA hasarı: Kloroetil grubu, guanin bazlarında O6-kloroetilguanin oluşumuna yol açar; bu, DNA sarmalları arasında kalıcı çapraz bağlara dönüşerek replikasyon ve transkripsiyonu durdurur.
- Karbamoilasyon: Nitrozürelere özgü bu ikincil mekanizma, hücresel proteinlerdeki amino asitleri değiştirerek bazı onarım enzimlerinin işlevini de bozar.
- Doku dağılımı: Beyin omurilik sıvısındaki radyoaktivite düzeyleri, eşzamanlı plazma düzeylerinin %50 veya daha fazlasına ulaşabilmektedir — bu, oral alınan kemoterapi ajanları arasında nispeten nadir bir özelliktir.
| Tarih | Gelişme |
|---|---|
| 1976 | Lomustin, CeeNU markasıyla beyin tümörleri ve Hodgkin lenfoma endikasyonlarında FDA onayı aldı (Bristol-Myers Squibb). |
| 2013 | CeeNU üretici tarafından piyasadan çekildi; kısa süreli arz sıkıntısı yaşandı. |
| 2013 | NextSource Biotechnology, aynı endikasyonlarla Gleostine markasını piyasaya sürdü; bugünkü tek FDA onaylı lomustin ürünüdür. |
| 2016 | Reçete bilgisi güncellendi: kutu uyarılar (gecikmiş miyelosupresyon, aşırı doz riski) netleştirildi, doz yuvarlama 5 mg'a düşürüldü. |
| 2019 | CeTeG/NOA-09 (Lancet) ve REGOMA (Lancet Oncology) çalışmaları yayımlandı; lomustinin güncel karşılaştırmalı konumu güçlendi. |
| 2025 | STELLAR faz 3 çalışmasının (JCO) sonuçları, nüks grade 3 IDH-mutant astrositomda eflornitin + lomustin kombinasyonunun sağkalım üstünlüğünü gösterdi. |
Lomustin elli yaşında bir ilaç olsa da, araştırma ortamındaki yeri hâlâ aktif olarak yeniden tanımlanıyor. STELLAR, nüks grade 3 IDH-mutant astrositomlu hastalarda eflornitin (oral bir ornitin dekarboksilaz inhibitörü) eklenmesinin lomustin monoterapisine karşı sağkalımı nasıl etkilediğini test eden randomize faz 3 çalışmadır.
Önceden tanımlanmış alt grup analizinde (n=194), eflornitin + lomustin kombinasyonu ortanca genel sağkalımı 34,9 aya çıkarırken, lomustin monoterapisinde bu süre 23,5 ay olarak kaldı (HR 0,64; log-rank p=0,016). Yarar, sadece IDH-mutant grade 3 tümörlerde görüldü; grade 4 tümörlerde (glioblastom) anlamlı fark saptanmadı — bu, lomustinin etkinliğinin tümör biyolojisine göre farklılaştığını gösteriyor.
| Çalışma | Hasta grubu | Karşılaştırma | Temel sonuç |
|---|---|---|---|
| STELLAR faz 3 · n=194 (alt grup) |
Nüks grade 3 IDH-mutant astrositom, RT+TMZ sonrası | Eflornitin + lomustin vs lomustin tek başına | OS üstünlüğü: 34,9 vs 23,5 ay (HR 0,64; p=0,016). PFS de yaklaşık iki katına çıktı. Grade 4 tümörlerde (glioblastom) yarar gösterilmedi. |
| CeTeG/NOA-09 faz 3 · n=141 |
Yeni tanı, MGMT metillenmiş glioblastom | Lomustin + temozolomid vs temozolomid tek başına | Ortanca OS 48,1 vs 31,4 ay (HR 0,60; p=0,049). PFS'de fark yok. Grade ≥3 advers olay %59 vs %51. Sonuçlar, çalışmanın küçük örneklem büyüklüğü nedeniyle temkinli yorumlanmalı. |
| REGOMA faz 2 · n=119 |
Nüks glioblastom, RT+TMZ sonrası | Regorafenib vs lomustin | Regorafenib kolunda OS üstünlüğü gösterildi (7,4 vs 5,6 ay; HR 0,50; p=0,0009). Bu sonuç regorafenibi güçlendirse de, lomustin bu çalışmada karşılaştırma standardı olarak kullanılmıştır. |
| LEGATO / EORTC-2227-BTG faz 3 · devam ediyor |
Glioblastomda ilk progresyon | Lomustin + reirradyasyon vs lomustin tek başına | Avrupa'da 33 merkezde aktif olarak hasta alımı sürüyor; sonuçlar henüz yayımlanmadı. |
Lomustin, tek başına kullanıldığında sınırlı bir sağkalım yararı sunuyor; ancak doğru hasta seçimiyle (MGMT metilasyonu, IDH mutasyon durumu) ve doğru kombinasyonla (temozolomid, eflornitin) anlamlı sağkalım kazançları gösterebiliyor. Bu, ellilik bir molekülün güncel biyomarker temelli onkolojiye nasıl uyarlanabildiğinin iyi bir örneğidir.
Lomustinin kemik iliği üzerindeki toksik etkisi gecikmelidir: dozdan 4–6 hafta sonra ortaya çıkar ve 1–2 hafta sürer. Bu nedenle bir sonraki doz, önceki dozun etkisi tam olarak görülmeden verilemez — aksi halde kümülatif ve öngörülemeyen bir miyelosupresyon riski oluşur. Reçete bilgisi bu yüzden "her seferinde sadece bir doz yazın, sadece bir doz için yeterli kapsül verin" şeklinde özel bir kutu uyarı içerir.
- Standart doz 130 mg/m², 6 haftada bir tek oral doz şeklindedir; en yakın 5 mg'a yuvarlanır. Kemik iliği fonksiyonu baskılanmış hastalarda doz 100 mg/m²'ye düşürülür.
- Doz, önceki dozun nadir kan sayımlarına göre ayarlanır: lökosit ≥4000/mm³ ve trombosit ≥100.000/mm³ ise değişiklik yapılmaz; daha düşük değerlerde doz %50–70 azaltılır.
- Kapsüller 10 mg, 40 mg ve 100 mg güçlerinde bulunur, renklerine göre ayırt edilir; bir doz birden fazla güçte kapsül içerebilir.
- Eczacı ve hekim, hastaya sadece bir dozluk kapsül verilmesi gerektiğini özellikle vurgulamalıdır — kutunun tamamı verilmemelidir.
- Kapsüller kırılmamalı; deri teması durumunda etkilenen bölge hemen ve iyice yıkanmalıdır (sitotoksik ilaç güvenlik önlemleri).
Emilim: Oral alımdan sonra hızla emilir; radyoaktif işaretli lomustin ile yapılan çalışmalarda emilimin yüksek olduğu gösterilmiştir.
Dağılım: Yüksek yağda çözünürlük ve fizyolojik pH'ta düşük iyonizasyon sayesinde kan-beyin bariyerini etkili şekilde geçer. Beyin omurilik sıvısındaki radyoaktivite düzeyleri, eşzamanlı plazma düzeylerinin %50 veya daha fazlasına ulaşabilir.
Metabolizma: Eliminasyonda yer alan metabolik yolaklar tam olarak karakterize edilmemiştir.
Atılım: 30–100 mg/m² doz aralığında verilen radyoaktif lomustin ile yapılan çalışmalarda, verilen radyoaktivitenin yaklaşık yarısı ilk 24 saat içinde idrarla degradasyon ürünleri şeklinde atılmıştır. Metabolitlerin serum yarı ömrü 16 saat ile 48 saat arasında değişir. Yaş, cinsiyet, ırk veya böbrek/karaciğer yetmezliğinin farmakokinetik üzerindeki etkisi bilinmemektedir.
| Kapsül gücü | Renk | NDC (örnek) |
|---|---|---|
| 5 mg | Sarı/sarı | 58181-3043-5 |
| 10 mg | Beyaz/beyaz | 58181-3040-5 |
| 40 mg | Beyaz/yosun yeşili | 58181-3041-5 |
| 100 mg | Yosun yeşili/yosun yeşili | 58181-3042-5 |
- Lomustin diğer miyelosupresif ilaçlarla (örn. diğer kemoterapötikler) birlikte kullanıldığında, doz buna göre azaltılmalıdır; kümülatif kemik iliği toksisitesi riski artar.
- Canlı aşılar, kemoterapi sırasında bağışıklık baskılanması nedeniyle genellikle önerilmez.
Güncel FDA reçete bilgisinde resmi olarak listelenen bir ilaç etkileşimi yer almamaktadır. Ancak literatürde, simetidin gibi bazı ajanların lomustine bağlı kemik iliği toksisitesini artırabileceğine dair tarihsel gözlemler bulunmaktadır; bu tür birlikte kullanımlarda ek dikkat ve yakın kan sayımı takibi akılcı bir yaklaşımdır.
- Gecikmiş miyelosupresyon: En önemli ve doz sınırlayıcı toksisitedir; dozdan 4–6 hafta sonra ortaya çıkar, 1–2 hafta sürer. Trombositopeni genellikle lökopeniden daha ağırdır. Kümülatif dozlarla şiddet ve süre artar.
- Gastrointestinal: Bulantı, kusma, stomatit — sık bildirilen ama ciddiyeti genellikle yönetilebilir yan etkilerdir.
- Pulmoner toksisite: Pulmoner infiltrasyon ve/veya fibrozis; tedaviye başlamadan önce ve sık aralıklarla solunum fonksiyon testi yapılması önerilir. Başlangıç FVC veya DLCO değeri beklenenin %70'inin altında olan hastalarda risk artar. Genellikle tedavi başlangıcından 6 ay veya daha uzun süre sonra, kümülatif doz 1100 mg/m²'yi aştığında ortaya çıkar.
- İkincil malignite: Uzun süreli kullanımda akut lösemi ve miyelodisplazi bildirilmiştir.
- Hepatotoksisite: Transaminaz, alkalen fosfataz ve bilirubin yükselmesi görülebilir.
- Nefrotoksisite: Böbrek boyutunda küçülmeyle birlikte ilerleyici böbrek yetmezliği bildirilmiştir.
- Nörolojik/oftalmolojik: Disoryantasyon, letarji, ataksi, dizartri; optik atrofi, görme bozuklukları ve körlük (nadir).
- Alopesi bildirilmiştir.
- Ölümcül aşırı doz riski: Bir dozdan fazla verilmesi/alınması ölümcül toksisiteye yol açabilir. Hekim ve eczacı, hastaya sadece 6 haftada bir tek doz alınacağını özellikle vurgulamalıdır.
- Kan sayımı takibi: Her dozdan sonra en az 6 hafta boyunca haftalık tam kan sayımı yapılmalı; lökosit ve trombosit sayıları yeterli düzeye ulaşmadan sonraki doz verilmemelidir.
- Pulmoner fonksiyon takibi: Tedavi öncesi ve sık aralıklarla solunum fonksiyon testi; pulmoner fibrozis tanısı konan hastalarda tedavi kalıcı olarak kesilir.
- Karaciğer ve böbrek fonksiyonu düzenli izlenmelidir.
- Gebelik ve doğurganlık: Hayvan çalışmalarında teratojenik ve embriyotoksik etkiler gösterilmiştir. Kadınlar tedavi sırasında ve son dozdan sonra 2 hafta, kadın partnerli erkekler ise 3,5–4 ay boyunca etkili doğum kontrolü kullanmalıdır. Emzirme önerilmez. Fertilite azalması bildirilmiştir.
MGMT (O6-metilguanin-DNA metiltransferaz), lomustinin oluşturduğu O6-kloroetilguanin hasarını onararak DNA çapraz bağının oluşmasını önleyebilen bir onarım enzimidir. Tümörde MGMT geninin promotor bölgesi metillenmişse bu onarım enzimi susturulur ve lomustin/temozolomid gibi alkilleyici ajanlara yanıt artar — bu, tam olarak CeTeG/NOA-09 çalışmasının hastalarını MGMT metillenmiş tümörlerle sınırlı tutmasının bilimsel temelidir.
Diğer bildirilen direnç mekanizmaları arasında lomustinin hücre içine alım kapasitesinin azalması, artmış glutatyon düzeyleri (alkilleyici etkiyi nötralize eden) ve glutatyon-S-transferaz gibi diğer DNA onarım enzimlerinin artan aktivitesi yer alır.
Ruhsat: Lomustin, T.C. Sağlık Bakanlığı tarafından ruhsatlandırılmamıştır; ülkemizde ruhsatlı bir ticari ismi bulunmamaktadır.
Erişim: Lomustin, Türk Eczacılar Birliği (TEB) yurt dışı aktif ilaç listesinde yer almaktadır ve TEB aracılığıyla temin edilip hastalara ulaştırılabilmektedir — bu, ruhsatsız bazı yeni biyolojik ilaçlarda görülen tek tek "endikasyon dışı onay" sürecinden farklı, daha kurumsallaşmış bir mekanizmadır.
Geri ödeme: SGK geri ödemesi, yurt dışı ilaç sürecine ve ilgili onkoloji kurul raporu şartlarına bağlıdır; güncel durum tedavi merkezinin ilgili birimiyle teyit edilmelidir.
- Hekim reçetesi. Hastayı takip eden onkoloji/nöroonkoloji uzmanı, tanı ve tedavi gerekçesini belgeleyen bir reçete düzenler.
- TEB'e başvuru. Reçete, Türk Eczacılar Birliği'nin yurt dışı ilaç temin birimine iletilir; lomustin bu birimin aktif listesinde bulunduğundan süreç genellikle daha standardize işler.
- Temin ve teslim. İlaç yurt dışından getirtilerek hastaya veya tedavi merkezine ulaştırılır.
- Geri ödeme değerlendirmesi. SGK kapsamında ödeme, ilgili SUT hükümleri ve onkoloji kurul raporu şartlarına göre ayrıca değerlendirilir.
Bu süreç mevzuata bağlıdır ve zaman içinde değişebilir. Güncel işleyiş için tedaviyi yürüten merkezin ilgili biriminin bilgilendirilmesi önerilir.
Bu ilaç kimler için? Cerrahi ve/veya radyoterapi sonrası primer/metastatik beyin tümörleri ile ilk kemoterapiye yanıtsız Hodgkin lenfoma hastaları için.
Nasıl kullanılır? Ağızdan, 6 haftada bir tek seferlik bir doz olarak alınır. Doz birden fazla kapsül gerektirebilir ve farklı renklerde kapsüller içerebilir — eczacınızın verdiği talimatı harfiyen uygulayın. Asla verilen dozdan fazlasını almayın ve fazladan kapsül saklamayın; aşırı doz ölümcül olabilir.
Nelere dikkat etmelisiniz? Doz aldıktan 4–6 hafta sonra kan sayımınız en düşük seviyeye ulaşır — bu dönemde ateş, olağandışı kanama veya morarma, aşırı halsizlik fark ederseniz hemen sağlık ekibinize bildirin. Yeni başlayan veya kötüleşen öksürük, göğüs ağrısı ya da nefes darlığı da bildirilmelidir.
Türkiye'de nasıl temin edilir? Ülkemizde ruhsatlı olmadığı için, hekiminizin reçetesiyle Türk Eczacılar Birliği'nin yurt dışı ilaç temin süreci üzerinden sağlanır.
Lomustin, modern hedefe yönelik tedaviler ve immünoterapiler çağında bile hâlâ yerini koruyan nadir "eski" kemoterapi ajanlarından biri. Bunun temel nedeni basit ama güçlü: kan-beyin bariyerini etkili şekilde geçebilen az sayıda sitotoksik ajan arasında yer alması. Bu özellik, onu nüks glioblastom ve grade 3 astrositom tedavisinde elli yıl sonra bile güncel araştırmaların konusu yapıyor.
STELLAR (n=194, alt grup): eflornitin + lomustin, nüks grade 3 IDH-mutant astrositomda OS'yi 23,5 aydan 34,9 aya çıkardı (HR 0,64; p=0,016); grade 4 tümörlerde yarar yok. CeTeG/NOA-09 (n=141): MGMT metillenmiş glioblastomda lomustin+temozolomid, OS'yi 31,4 aydan 48,1 aya çıkardı (HR 0,60; p=0,049) — küçük örneklemle sınırlı ama etkileyici bir bulgu. REGOMA (n=119): lomustin, regorafenibe karşı karşılaştırma standardı olarak kullanıldı (OS 5,6 vs 7,4 ay) — bu, lomustinin nüks glioblastomdaki mevcut sınırlı etkinliğini de gösteriyor.
Lomustin tek başına kullanıldığında nüks glioblastomda sınırlı bir sağkalım yararı sunar (REGOMA'daki 5,6 aylık ortanca OS bunun göstergesidir). Gecikmiş ve kümülatif miyelosupresyon, dozlama esnekliğini ciddi şekilde kısıtlar ve aşırı doz riski nedeniyle sıkı reçeteleme disiplini gerektirir. CeTeG/NOA-09'un küçük örneklem büyüklüğü (n=141) sonuçların temkinli yorumlanmasını gerektiriyor. Pulmoner fibrozis ve ikincil malignite riskleri, özellikle uzun süreli/kümülatif kullanımda göz ardı edilmemelidir. Ve ülkemize özgü sınırlılık: ilaç Türkiye'de ruhsatlı değildir.
Lomustin reçetelenirken MGMT metilasyon ve IDH mutasyon durumunun bilinmesi, hangi hastanın kombinasyon tedavisinden (temozolomid veya eflornitin ile) daha fazla yarar görebileceğini belirlemede kilit rol oynuyor. Tek doz/6 hafta dozlama disiplinine sıkı uyum ve haftalık kan sayımı takibi, ölümcül aşırı doz ve kümülatif toksisite riskini yönetmenin en önemli aracı. Türkiye bağlamında erişim, TEB'in yurt dışı aktif ilaç listesi sayesinde nispeten daha öngörülebilir bir süreç izliyor — ancak SGK geri ödeme koşullarının merkezden merkeze teyit edilmesi öneriliyor.
LEGATO çalışmasının sonuçları, lomustin + reirradyasyon kombinasyonunun nüks glioblastomda yeni bir standart oluşturup oluşturmayacağını gösterecek. STELLAR'daki eflornitin yararı, grade 3 dışındaki tümör alt tiplerine genişletilebilir mi? CeTeG/NOA-09'un bulguları daha büyük bir doğrulama çalışmasıyla teyit edilecek mi? Ve lomustin, yeni hedefe yönelik ajanlarla (örneğin antianjiogenik veya immünoterapi kombinasyonları) birleştirildiğinde ek yarar sağlayabilir mi?
- Bu belge doz ayarlama tavsiyesi içermez ve hiçbir tedavi rejimi önermez.
- İlaç Türkiye'de ruhsatlı değildir; FDA onayı ülkemizde otomatik erişim anlamına gelmez.
- Aşırı doz ölümcül olabilir; hastaya asla bir dozdan fazla kapsül verilmemelidir.
- CeTeG/NOA-09 ve STELLAR alt grup verileri küçük örneklemlidir; sonuçlar temkinli yorumlanmalıdır.
- Kullanım kararı yalnızca hastayı tanıyan onkoloji/nöroonkoloji uzmanına aittir.
- GLEOSTINE (lomustine) Reçete Bilgisi, NextSource Biotechnology, LLC, revize 1/2016. FDA erişim: accessdata.fda.gov (017588s042lbl).
- Herrlinger U, Tzaridis T, Mack F, ve ark. Lomustine-temozolomide combination therapy versus standard temozolomide therapy in patients with newly diagnosed glioblastoma with methylated MGMT promoter (CeTeG/NOA-09): a randomised, open-label, phase 3 trial. Lancet. 2019;393(10172):678-688.
- Lombardi G, De Salvo GL, Brandes AA, ve ark. Regorafenib compared with lomustine in patients with relapsed glioblastoma (REGOMA): a randomised, controlled, phase 2 trial. Lancet Oncol. 2019;20(1):110-119.
- Coleman H, Lombardi G, Wong E, ve ark. STELLAR: Phase III, Randomized, Open-Label Study of Eflornithine Plus Lomustine Versus Lomustine Alone in Patients With Recurrent Grade 3 Astrocytoma. J Clin Oncol. 2025.
- Preusser M, Kazda T, Le Rhun E, ve ark. Lomustine with or without reirradiation for first progression of glioblastoma, LEGATO, EORTC-2227-BTG: study protocol for a randomized phase III study. Trials. 2024;25(1):366.
- NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology: Central Nervous System Cancers, güncel sürüm.
Editör notu: Bu monograf yalnızca genel bilgilendirme amaçlıdır; tıbbi tavsiye, tanı veya tedavi önerisi değildir ve hiçbir ürünün tanıtımı niteliği taşımaz. Aktarılan tüm veriler birincil kaynaklardan doğrulanarak, doğrudan alıntı yapılmadan aktarılmıştır. Bu belgede bilinçli olarak doz ayarlama tavsiyesi yer almamaktadır; dozlama bilgileri yalnızca genel eğitim amaçlı, FDA reçete bilgisinden özetlenmiştir ve tedavi kararı yalnızca tedaviyi yürüten hekimin sorumluluğundadır. Lomustin Türkiye'de T.C. Sağlık Bakanlığı tarafından ruhsatlandırılmamıştır; FDA onayı bir ilacın ülkemizde ruhsatlı, erişilebilir veya geri ödemeli olduğu anlamına gelmez ve yurt dışı temin/geri ödeme süreci mevzuata bağlı olarak değişebilir. Lomustin aşırı dozda ölümcül olabilir; ilaç kesinlikle reçete edilen dozdan fazla alınmamalı ve fazladan kapsül saklanmamalıdır. Bildirilen klinik çalışma sonuçları (özellikle CeTeG/NOA-09 ve STELLAR alt grup analizleri) küçük örneklem büyüklükleri nedeniyle temkinli yorumlanmalıdır. Kullandığınız hiçbir ilacı hekiminize danışmadan kesmeyiniz veya değiştirmeyiniz; ilaç temini için yalnızca sizi takip eden onkoloji uzmanına başvurunuz. Sağlığınızla ilgili her karar için sizi tanıyan hekime danışınız.
