Побочные эффекты инъекций для похудения: когда можно подождать, а когда нужно обратиться к врачу?

О каких препаратах идет речь?

В этой статье мы совместно рассматриваем три основные группы препаратов: агонисты рецепторов GLP-1 [такие как лираглутид (Saxenda), семаглутид (Ozempic и Wegovy), дулаглутид (Trulicty)], препараты двойного действия GIP/GLP-1 [тирзепатид (Mounjaro)] и более новые препараты с множественным инкретиновым действием, находящиеся на стадии клинических исследований или остающиеся предметом обсуждения доступности в некоторых странах. Хотя профили побочных эффектов этих препаратов схожи, выраженность действия и некоторые особые предупреждения различаются в зависимости от препарата.

Общая картина побочных эффектов: большинство связано с желудочно-кишечным трактом

Наиболее частые побочные эффекты терапии на основе GLP-1: тошнота, рвота, диарея, запор, боль в животе, несварение, рефлюкс, снижение аппетита, слабость и головная боль. Контролируемые исследования четко задокументировали частоту этих побочных эффектов.

Вывод из этой таблицы ясен: желудочно-кишечные побочные эффекты часты и в группе плацебо (поскольку сам процесс снижения веса вызывает некоторые желудочно-кишечные симптомы), но в группе активного препарата они значительно чаще. Главное: большинство побочных эффектов легкие или умеренные и временные. Основная задача — снизить выраженность побочного эффекта, не допустить обезвоживания, правильно управлять дозой и рано выявлять редкие серьезные состояния.

Золотое правило: титруйте пациента, а не дозу

Практический подход можно изложить так:

Что делать при наиболее частых побочных эффектах?

1. Тошнота и раннее насыщение

Тошнота — один из наиболее частых побочных эффектов препаратов на основе GLP-1. Обычно она становится выраженнее в первые недели лечения или после повышения дозы. Она напрямую связана с замедлением опорожнения желудка.

2. Рвота

Рвота может возникать, особенно после повышения дозы. Повторная рвота перестает быть простым побочным эффектом; возникает риск потери жидкости, электролитных нарушений и ухудшения функции почек . Поэтому вместе с рвотой может развиться острое повреждение почек.

При повторной рвоте категорически нельзя повышать дозу или делать следующую инъекцию без консультации с врачом. Жидкость следует пить часто и понемногу. Можно предпочесть воду, айран, электролитные растворы без сахара или растворы для пероральной регидратации. В инструкции к тирзепатиду указано, что желудочно-кишечные побочные эффекты, такие как тошнота, рвота и диарея, могут привести к острому повреждению почек из-за потери жидкости и что функцию почек следует контролировать, особенно при тяжелых симптомах.

3. Диарея

Диарея также относится к частым побочным эффектам. Обычно она временная, но при длительном течении может приводить к потере жидкости и электролитов. Следует увеличить потребление жидкости и избегать жирной, очень сладкой, содержащей алкоголь или чрезмерно острой пищи. Молоко и лактоза могут усиливать симптомы у некоторых пациентов; можно попробовать временное ограничение. Обязательно исключают состояния, предполагающие инфекцию, особенно диарею с лихорадкой.

Если диарея длится дольше 48 часов, есть лихорадка, кровь или слизь в стуле, сопутствующая сильная боль в животе либо признаки обезвоживания, следует обратиться к врачу. Пожилым людям, пациентам с заболеваниями почек или сердечной недостаточностью следует обращаться раньше.

4. Запор

Запор возникает, в частности, из-за снижения аппетита, уменьшения объема пищи и потребления жидкости, а также замедления моторики желудочно-кишечного тракта. Принципы ведения:

Следует увеличить суточное потребление жидкости. Потребление клетчатки следует увеличивать постепенно — резкое и чрезмерное увеличение может вызвать газы/вздутие. Овощи, бобовые, овес, цельнозерновые продукты и фрукты можно добавлять контролируемо. Важна регулярная ходьба. При необходимости по рекомендации врача можно применять полиэтиленгликоль, лактулозу или аналогичные средства для размягчения стула. Следует пересмотреть список лекарств, поскольку препараты железа, опиоидные обезболивающие и некоторые антидепрессанты могут усиливать запор.

5. Рефлюкс, несварение и изжога

Поскольку препараты GLP-1 замедляют опорожнение желудка, у некоторых пациентов они могут вызывать рефлюкс, отрыжку, вздутие и несварение. Не следует есть поздно вечером или ложиться в течение как минимум 2–3 часов после еды. Следует уменьшить кофе, алкоголь, газированные напитки, шоколад, мяту, томатные соусы и жирную пищу. Порции уменьшают, изголовье кровати можно приподнять. Если врач сочтет целесообразным, можно кратковременно применять ингибитор протонной помпы или блокатор H2.

Более серьезные побочные эффекты: какие симптомы тревожные?

1. Панкреатит: сильная и непрекращающаяся боль в животе

Острый панкреатит встречается редко, но является потенциально серьезным состоянием. Инструкции к препаратам на основе GLP-1 содержат предупреждение о панкреатите. Тревожные симптомы: сильная и непрекращающаяся боль в верхней части живота, отдающая в спину боль, сопутствующие тошнота и рвота, лихорадка, ухудшение общего состояния.

При наличии этих симптомов препарат вводить нельзя , и необходима неотложная оценка. В инструкции к тирзепатиду четко указано, что при подозрении на панкреатит препарат следует отменить и обеспечить надлежащее ведение пациента.

2. Проблемы желчного пузыря: даже снижение веса создает риск

Быстрое снижение веса может повышать риск желчных камней. Для препаратов на основе GLP-1 сообщалось о повышенном риске заболеваний желчного пузыря и желчевыводящих путей. В крупном метаанализе, опубликованном в JAMA Internal Medicine, сообщалось, что агонисты рецепторов GLP-1 увеличивают риск заболеваний желчного пузыря/желчевыводящих путей, однако абсолютное увеличение риска составляет около 27 дополнительных случаев на каждые 10.000 человеко-лет лечения . Риск выглядит более выраженным при более высоких дозах, более длительном применении и в исследованиях использования для снижения веса.

Тревожные симптомы: боль справа в верхней части живота, усиление боли после жирной пищи, лихорадка, тошнота и рвота, желтуха, темная моча, светлый стул. При этих симптомах необходимы УЗИ и анализы крови для оценки желчных камней, воспаления желчного пузыря или обструкции желчевыводящих путей.

3. Потеря жидкости и нарушение функции почек

При длительной тошноте, рвоте и диарее главную опасность представляет не столько сам препарат, сколько дегидратация, то есть потеря жидкости. Особая осторожность нужна у пожилых людей, пациентов с заболеваниями почек, людей, принимающих мочегонные, и тех, кто принимает препараты от давления. Симптомы, на которые нужно обращать внимание: уменьшение количества мочи, сухость во рту, головокружение, сердцебиение, слабость, снижение давления, спутанность сознания. Контроль функции почек у пациентов с серьезными желудочно-кишечными побочными эффектами входит в рекомендации инструкции.

4. Гипогликемия: критически важна при применении инсулина или сульфонилмочевины

При применении препаратов GLP-1 в монотерапии риск серьезной гипогликемии обычно низок. Однако если пациент использует инсулин или противодиабетические препараты группы сульфонилмочевины, риск заметно возрастает. Симптомы: потливость, дрожь, сердцебиение, голод, головокружение, спутанность сознания, обморок. В инструкции к тирзепатиду указано, что при совместном применении с инсулином или сульфонилмочевиной риск гипогликемии может увеличиться и может потребоваться уменьшение доз этих препаратов. Поэтому при начале инъекций для похудения у пациентов с диабетом нужно учитывать не только «вес»: имеющуюся терапию диабета тоже необходимо скорректировать.

5. Проблемы со зрением: диабетическая ретинопатия и предупреждение о NAION

Быстрое улучшение уровня глюкозы крови на фоне таких препаратов, как семаглутид, особенно у пациентов с уже имеющейся диабетической ретинопатией , может временно ухудшить глазные проявления. В инструкции к Ozempic указано, что осложнения диабетической ретинопатии регистрировались в группе семаглутида чаще, чем в группе плацебо.

Кроме того, в оценке безопасности Европейского агентства лекарственных средств было рекомендовано включить в информацию о препаратах семаглутида NAION (неартериитную переднюю ишемическую оптическую нейропатию) — редкое, но серьезное заболевание зрительного нерва — как «очень редкий» побочный эффект. Внезапная потеря зрения или его быстрое ухудшение требуют обращения к врачу без промедления.

Особого внимания требуют люди с длительным диабетом, диабетической ретинопатией, перенесенным внутриглазным кровоизлиянием, лазерным лечением или лечением сетчатки, а также с внезапными изменениями зрения. Для этой группы разумна оценка офтальмолога до лечения или на его раннем этапе.

6. Медуллярный рак щитовидной железы и MEN2 в анамнезе

Инструкции к некоторым препаратам на основе GLP-1 содержат предупреждения об опухолях C-клеток щитовидной железы. Хотя клиническое значение этого риска у людей неясно, эти препараты противопоказаны при личном или семейном анамнезе медуллярного рака щитовидной железы либо при синдроме MEN2. В инструкции к тирзепатиду это противопоказание указано четко.

7. Беременность, грудное вскармливание и контрацепция

Эти препараты не следует использовать для снижения веса во время беременности. Европейская информация о семаглутиде рекомендует отменить препарат как минимум за 2 месяца до планируемой беременности. При выявлении беременности препарат следует отменить.

Еще один важный вопрос при применении тирзепатида — пероральные противозачаточные таблетки. Поскольку тирзепатид замедляет опорожнение желудка, он может влиять на всасывание пероральных контрацептивов. Поэтому после начала приема тирзепатида и после каждого повышения дозы непероральный метод контрацепции или дополнительный барьерный метод в течение 4 недель рекомендуется в инструкции FDA.

8. Перед операцией и анестезией

Поскольку препараты GLP-1 могут замедлять опорожнение желудка, риск попадания желудочного содержимого в легкие (аспирации) во время анестезии теоретически может увеличиваться. Этот вопрос особенно важен перед эндоскопией, седацией и общей анестезией.

В междисциплинарных рекомендациях 2024 года подход стал более нюансированным: у большинства пациентов терапию GLP-1 можно продолжать перед процедурой; однако для пациентов высокого риска можно рассмотреть жидкую диету в течение 24 часов, коррекцию плана анестезии или, редко, отсрочку процедуры. Риск выше у недавно начавших лечение, находящихся на этапе повышения дозы, имеющих выраженные желудочно-кишечные жалобы и высокий риск гастропареза.

9. Обсуждение настроения и суицидальных мыслей

В связи с препаратами GLP-1 периодически обсуждались суицидальные мысли или психические побочные эффекты. Однако при комплексной оценке FDA в 2026 году были изучены данные более 100 тысяч пациентов из 91 плацебо-контролируемого исследования, и увеличения суицидальных мыслей/поведения или психиатрических побочных эффектов при применении агонистов рецепторов GLP-1 не выявлено.

Тем не менее на практике действует следующий принцип: пациентов с депрессией, расстройствами пищевого поведения или суицидальными мыслями в анамнезе следует наблюдать внимательно. При выраженных изменениях настроения, усилении тревоги или мыслях о самоповреждении нужно быстро связаться с лечащей командой. Человеку с проблемами психического здоровья не следует стесняться обращаться за поддержкой к медицинскому специалисту.

Алгоритм контроля побочных эффектов

Поддельные, незарегистрированные и «compound»-продукты: большая опасность новой эпохи

С ростом популярности этих препаратов выросло и применение поддельных, незарегистрированных, неправильно дозированных продуктов или средств, изготовленных под названием «compound». FDA сообщило, особенно для компаундированных/«compound»-продуктов семаглутида и тирзепатида, о таких событиях, как ошибки дозирования, обращения в больницы, передозировка, тошнота и рвота, обмороки, обезвоживание, острый панкреатит и желчные камни . Также отмечено, что различные солевые формы, например семаглутид натрия или ацетат, нельзя считать эквивалентными одобренным препаратам.

Потеря мышц: худеть, не теряя силы

При использовании этих препаратов большая часть снижения веса приходится на жировую массу; однако при любом эффективном снижении веса возможна и некоторая потеря безжировой массы. Особенно у пожилых людей, пациентов с раком, с потерей мышц, недостаточным потреблением белка и малоподвижных людей этот вопрос важнее. Крупные исследования показали, что снижение веса преимущественно происходит за счет жира, однако изменения мышечной/безжировой массы могут различаться у разных пациентов. Экспертные рекомендации подчеркивают увеличение потребления белка, силовые упражнения и оценку риска саркопении, особенно у пожилых и ослабленных пациентов.

Одних весов недостаточно. Нужно также отслеживать окружность талии, мышечную силу, способность ходить и состояние питания. Этот подход жизненно важен, особенно у пациентов старше 65 лет и пациентов с раком.

Контрольный список перед началом лечения

Перед началом инъекций для похудения пациента следует оценить во всем медицинском контексте, а не только по весу. Ключевые вопросы перед началом:

Хотя исходная лабораторная оценка зависит от пациента, можно рассмотреть следующие исследования: глюкоза натощак и HbA1c, функция почек, функция печени, электролиты, липидный профиль, при необходимости TSH. Можно дополнить оценкой зрения при диабете, УЗИ при проблемах желчного пузыря в анамнезе и оценкой мышечной силы и питания при риске саркопении.

Особая осторожность у пациентов с раком

В онкологической практике эти препараты требуют особого внимания. Ведь снижение веса у пациентов с раком не всегда является «положительной» целью. Для некоторых пациентов снижение веса может означать кахексию, потерю мышц, снижение переносимости лечения и ухудшение общего состояния. Поэтому при рассмотрении GLP-1 или подобных препаратов у пациентов, получающих активное противоопухолевое лечение, нужно ответить на следующие вопросы:

Действительно ли пациент получает лечение из-за метаболического риска, связанного с ожирением? Или уже есть снижение веса из-за рака либо его лечения? Сохраняется ли мышечная масса? Не перекрывается ли риск тошноты/диареи с риском при химиотерапии, иммунотерапии или таргетной терапии? Достаточно ли пероральное питание? Есть ли у пациента желудочно-кишечная непроходимость, поражение брюшины, проблемы поджелудочной железы и желчевыводящих путей?

Особенно у пациентов, имеющих рак поздней стадии, кахексию, выраженное снижение аппетита, саркопению, риск кишечной непроходимости или текущие серьезные желудочно-кишечные побочные эффекты , эти препараты следует использовать только в тщательно отобранных ситуациях после междисциплинарной оценки. В случаях ожирения, развившегося после рака молочной железы ранней стадии, решение можно принять с учетом онкологического наблюдения и профиля риска ожирения пациента — но такие решения обязательно принимаются с ведома онколога.

Вывод: мощное лечение требует тщательного наблюдения

Препараты для похудения на основе GLP-1 и GIP/GLP-1 открыли новую эпоху в лечении ожирения. Однако неправильно считать их «уколами для легкого похудения». Они обладают серьезными метаболическими эффектами, могут приносить большую пользу правильно подобранному пациенту и вызывать проблемы при неподходящем пациенте или неправильном управлении дозой. Это лекарственные методы лечения.

Наиболее частые побочные эффекты связаны с желудочно-кишечным трактом и обычно поддаются контролю. Но сильную боль в животе, повторную рвоту, желтуху, потерю зрения, тяжелую потерю жидкости, гипогликемию или аллергическую реакцию никогда нельзя списывать на «обычный побочный эффект». Успех этих методов лечения не следует измерять только потерянными килограммами. Настоящий успех — сохранять мышцы при потере жира, улучшать метаболическое здоровье, контролировать побочные эффекты, обеспечивать безопасность пациента и делать препарат частью долгосрочного плана здоровья.

Эта статья создана с использованием различных редакторских инструментов, включая искусственный интеллект, в рамках процесса подготовки. Перед публикацией она была проверена редакторами-людьми. Информация в этой статье носит ознакомительный характер и не заменяет индивидуальную медицинскую консультацию. Препараты для похудения обязательно должны применяться под наблюдением врача, по рецепту и с регулярным контролем.