تطور العام في السرطان: العلاج المناعي 2.0! الاستخدام الموسع والاختيار الصحيح للمرضى

اختارت الجمعية الأمريكية لعلم الأورام السريري (ASCO) العلاج المناعي 2.0 تطورًا لهذا العام. وقد استغرق العلماء 100 عام لفهم كيفية إدارة الجهاز المناعي لمعركته مع السرطان ( الرحلة التي بدأت بسموم كولي). ومن أبرز المقاربات الناجحة في هذا المجال حصر نقاط التفتيش المناعية. وتتكون هذه النقاط من بروتينات متخصصة تكبح الجهاز المناعي. وبفضلها يعمل الجهاز المناعي عند الحاجة، وتُمنع أمراض المناعة الذاتية الناجمة عن التنشيط غير الضروري والمبالغة في الالتهاب في الجسم.

يعتمد علاج السرطان المعروف بتثبيط نقاط التفتيش المناعية (ويُسمى أيضًا الكبح أو الحصر أو التنظيم) على منع كبح المناعة ضد السرطان لتمكينها من مهاجمة الخلايا السرطانية. ومنذ اكتشافه في 2011، في علاج الميلانوما الجلدية الخبيثة بوصفه فعالًا جدًا، تسارعت الدراسات في هذا المجال بصورة هائلة. وفي العام الماضي، بدأ استخدام 5 مثبطات جديدة لنقاط التفتيش المناعية معتمدة من FDA لعلاج سرطانات الرئة والرأس والعنق والمثانة والكلى ولمفوما هودجكين. وفي 2016 حدثت تطورات أيضًا بشأن خصائص المرضى الأكثر استفادة من العلاج المناعي.

تقدم مع مثبطات نقاط التفتيش المناعية

يطيل العلاج المناعي العمر في سرطان الجلد الميلانومي المتقدم. وخلال آخر 30 عامًا، ازداد عدد المرضى المشخصين بالميلانوما عالميًا بوضوح. وفي أمريكا شُخصت في 2016 إصابة نحو 76,380 بالغًا بالميلانوما. ووفق الإحصاءات الأمريكية، فهو السرطان رقم 7 شيوعًا لدى الرجال ورقم 5 لدى النساء.

رغم أن الميلانوما لا تشكل سوى %1 من سرطانات الجلد، فإنها تسبب قسمًا كبيرًا من وفياتها. ويمكن لمعظم المصابين بالميلانوما الشفاء بالجراحة. لكن لدى المصابين بالميلانوما النقيلية لا يعيش سوى %17 لمدة 5 سنوات.

غيّرت العلاجات المناعية النظرة إلى الميلانوما خلال وقت قصير. وبناء على نتائج المرضى الذين تلقوها، بدأ الخبراء يتحدثون عن إمكان الوصول إلى العلاج باستخدام العلاج المناعي.

يُعرف مثبط نقاط التفتيش إبيليموماب (الاسم التجاري Yervoy) المعتمد من FDA بأنه أول علاج يطيل العمر في الميلانوما المتقدمة (ويعمل إبيليموماب بحصر اللمفاويات T السامة للخلايا-4 [CTLA-4]). وفي نهاية 2014، وافقت FDA على مثبطين مختلفين لنقاط التفتيش لاستخدامهما في الميلانوما المتقدمة: بيمبروليزوماب (Keytruda) ونيفولوماب (Opdivo). وأظهرت الدراسات أن الدواءين أكثر فعالية من إبيليموماب وأقل آثارًا جانبية.

وفي الوقت نفسه، أظهرت دراسة سريرية كبيرة أن العلاج المساعد المناعي لدى المرضى المصابين بالميلانوما في المرحلة III القابلة للاستئصال الجراحي قد يساعد على إطالة العمر . ورغم نجاح الجراحة، يعاني نحو % 60 من هؤلاء المرضى عودة المرض (النكس) خلال 4 سنوات.

ومن الاكتشافات المهمة الأخرى في هذا المجال أن استخدام مثبطات PD-1 (نيفولوماب وبيمبروليزوماب) يطيل العمر في سرطانات الرئة المتقدمة. سرطان الرئة، مع تشخيصات جديدة في 2012 بلغت 1.8 مليون، هو أكثر السرطانات شيوعًا عالميًا. وتحدث 3 وفيات كل دقيقة بسببه.

يشكل سرطان الرئة غير صغير الخلايا (KHDAK) الغالبية الكبرى من سرطانات الرئة (% 85). وفي 2015، مع إضافة مثبطي نقاط التفتيش PD-1 بيمبروليزوماب ونيفولوماب إلى علاج KHDAK المتقدم، تجاوز متوسط العمر المتوقع 20 شهرًا.

في 2016، أبلغ الباحثون عن نتائج مقارنة بيمبروليزوماب بدوسيتاكسيل، وهو العلاج الكيميائي القياسي، لدى مرضى KHDAK المتقدم المعالجين سابقًا. وكان وسيط البقاء لدى المشاركين 10.4 أشهر مع بيمبروليزوماب و8.5 أشهر مع دوسيتاكسيل. وفي المجموعة ذات مستويات PD-L1 الأعلى (الخلايا الإيجابية لـPD-L1 لا تقل عن % 50)، كان وسيط البقاء مع بيمبروليزوماب أطول (14.9 مقابل 8.2 أشهر). كما كانت آثاره الجانبية أقل مقارنة بدوسيتاكسيل (% 16 مقابل % 35). ويتيح العلاج المناعي لمرضى KHDAK فرصة عيش أطول، كما يتحمله كثيرون بسهولة أكبر من العلاج الكيميائي.

تضع هذه النتائج بيمبروليزوماب خيارًا قياسيًا جديدًا لمرضى KHDAK المتقدم الذين عولجوا سابقًا. كما أكدت الدراسة أهمية اختبار PD-L1 بوصفه واسمًا حيويًا لاختيار المرضى المستفيدين من مثبطات نقاط التفتيش المناعية.

وفي الوقت نفسه، وجدت نتائج دراسة سريرية كبيرة أن بيمبروليزوماب لدى مرضى KHDAK النقيلي ذوي مستويات PD-L1 المرتفعة، كعلاج أولي أكثر فعالية من العلاج الكيميائي، و حصل على موافقة FDA؛ لكن في دراسة أخرى مشابهة لم يُظهر مثبط PD-1 الآخر، نيفولوماب، تفوقًا على العلاج الكيميائي. وستغير هذه النتائج العلاج الأولي لـKHDAK النقيلي، كما ستستلزم اختبار PD-L1 لكل مريض مشخص حديثًا. ومن المرجح أن يتلقى المرضى ذوو مستويات PD-L1 المرتفعة العلاج المناعي بدل الكيميائي.

أما مثبط نقاط التفتيش المناعية الآخر، أتيزوليزوماب، فاعتمدته FDA في 2016 لمرضى KHDAK النقيلي المعالجين سابقًا. وكان أتيزوليزوماب قد اعتُمد من قبل من أجل علاج سرطان المثانة بوصفه أحد مثبطات PD-L1لهذا العلاج. وأتيزوليزوماب أيضًا هو أول مثبط لنقطة التفتيش PD-L1 يحصل على موافقة FDA لأي استخداممن الاستخدامات.

العلاج المناعي، مع موافقة FDA على Bacillus Calmette-Gu'erin (BCG)، وهي بكتيريا حية مرتبطة بالسل البقري، أدى دورًا مهمًا في علاج سرطان المثانة المبكر. واستُخدمت BCG لقاحًا للوقاية من السل لأكثر من قرن. ولم يُفهم تمامًا كيف تعمل ضد سرطان المثانة، لكن باحثين كثيرين يعتقدون أنها تحفز الجهاز المناعي لتدمير الخلايا السرطانية. وفتحت موافقة أتيزوليزوماب الطريق لمزيد من البحث في مثبطات نقاط التفتيش لسرطان المثانة.

وُجدت العلاجات المناعية فعالة أيضًا في سرطان يصعب علاجه عند نكسه أو انتشاره إلى أعضاء أخرى، ويتطلب نهج فريق ذي خبرة تخصصية متقدمة، وهو علاج سرطان الرأس والعنق في هذه الحالات. ويُشخص سنويًا أكثر من 600.000 شخص بسرطان الرأس والعنق عالميًا.

وفي الختام، تتيح العلاجات المناعية من الجيل الجديد فرصة لمرضى السرطان للعيش مدة أطول وبصورة أفضل. ونعتقد أن هذه الموجة الأولى من النجاحات في العلاج المناعي للسرطان مجرد بداية. ولتحسين نجاحنا أكثر، يجب ألا ننسى أن أقل من نصف من يتلقونه يستفيدون منه فعلًا، وأن نقدم حلولًا لمقاومة العلاج المناعي (موضوع مقاومة العلاج المناعي). وفي دراسة قُدمت في ندوة سرطانات الجهاز البولي والتناسلي في فبراير 2017، ثبت أن استخدام المضادات الحيوية يقلل فعالية العلاج المناعي لدى مرضى سرطان الكلى . ومن المعروف أن المضادات الحيوية تضر بـ النبيت المعوي (الميكروبيوتا = البكتيريا النافعة). واكتشاف تقليل المضادات الحيوية فعالية العلاجات المناعية يدعم أيضًا نتائج الأبحاث السابقة التي تشير إلى أن الجهاز المناعي يتفاعل بقوة مع النبيت المعوي. ويُتوقع لبعض السرطانات أن تكون مجموعة فرعية من الأورام ذات طفرات جينية كثيرة أكثر حساسية لخيارات العلاج المناعي الحالية (موضوع عدم استقرار السواتل الدقيقة). وبينما نحاول تحديد المستفيدين، نبحث أيضًا هل يمكن للجمع بين العلاجات المناعية أو جمعها مع علاجات سرطان أخرى كالإشعاع والكيميائي توسيع أثر هذه المجموعة الجديدة. وقد جلبت كل هذه الجهود المرحلة التالية من العلاج المناعي: العلاج المناعي 2.0!