Progresul oncologic al anului: IMUNOTERAPIA 2.0! Utilizare extinsă și selecția corectă a pacienților

Societatea Americană de Oncologie Clinică (ASCO) a desemnat Imunoterapia 2.0 drept progresul anului. Înțelegerea modului în care imunitatea conduce lupta cu cancerul a necesitat 100 de ani de cercetare ( aventura începută cu toxinele Coley). Una dintre cele mai remarcabile abordări reușite este blocarea punctelor de control imunitar. Acestea sunt proteine specializate care frânează imunitatea, permițând funcționarea la nevoie și prevenind bolile autoimune și excesul de inflamație din activarea inutilă.

Tratamentul numit inhibare, blocare sau reglare a punctelor de control împiedică frânarea imunității împotriva cancerului, permițând atacarea celulelor canceroase. În 2011, de la descoperirea eficienței în tratamentul melanomului malign cutanat , cercetarea a accelerat incredibil. Anul trecut au fost introduși 5 inhibitori noi aprobați FDA în cancere pulmonare, de cap și gât, vezicale, renale și limfom Hodgkin. În 2016 s-au făcut și progrese privind caracteristicile pacienților cu beneficiu maxim.

Progrese cu inhibitorii punctelor de control imunitar

Imunoterapia prelungește viața în melanomul cutanat avansat. În ultimii 30 de ani, numărul diagnosticelor mondiale crește evident. În America, în 2016, aproximativ 76,380 de adulți au primit diagnosticul. Potrivit statisticilor SUA, este al 7-lea cancer la bărbați și al 5-lea la femei.

Deși reprezintă doar %1 dintre cancerele de piele, melanomul provoacă o mare parte a deceselor cutanate. Majoritatea pot fi vindecați chirurgical. Totuși, dintre cei cu boală metastatică , numai %17 supraviețuiesc 5 ani.

Imunoterapiile au schimbat rapid perspectiva asupra melanomului. Pe baza rezultatelor, specialiștii au început să discute posibilitatea vindecării prin imunoterapie.

Ipilimumabul, Yervoy, aprobat FDA, este primul tratament care a prelungit viața în melanom avansat; blochează limfocitul T citotoxic-4 [CTLA-4]. La sfârșitul lui 2014, FDA a aprobat pembrolizumab, Keytruda, și nivolumab, Opdivo, pentru melanom avansat. Studiile au arătat eficiență mai mare și mai puține reacții adverse decât ipilimumabul.

Între timp, un studiu clinic amplu a arătat că adjuvantă imunoterapia, la pacienții cu melanom de stadiu III rezecabil chirurgical, poate ajuta la prelungirea vieții . În ciuda operației reușite, la aproximativ % 60 boala recidivează în 4 ani.

O altă descoperire importantă a fost prelungirea supraviețuirii în cancerul pulmonar avansat prin inhibitorii PD-1 nivolumab și pembrolizumab. Cancerul pulmonar, în 2012, cu 1.8 milioane de cazuri noi, era cel mai răspândit cancer mondial. Provoacă 3 decese pe minut.

Cancerul pulmonar fără celule mici, KHDAK, reprezintă majoritatea (% 85). În 2015, adăugarea inhibitorilor PD-1 pembrolizumab și nivolumab la tratamentul avansat a depășit speranța medie de viață de 20 de luni.

În 2016, cercetătorii au raportat comparația pembrolizumabului cu chimioterapia standard docetaxel la pacienți cu KHDAK avansat tratați anterior. Supraviețuirea mediană era 10.4 luni cu pembrolizumab și 8.5 cu docetaxel. La niveluri mari PD-L1, cu celule pozitive PD-L1 de cel puțin % 50, supraviețuirea era și mai lungă, 14.9 față de 8.2 luni. Reacțiile adverse erau mai rare, % 16 față de % 35. Imunoterapia oferă viață mai lungă și este adesea mai ușor tolerată decât chimioterapia.

Datele plasează pembrolizumabul ca nou standard pentru KHDAK avansat tratat anterior. Studiul subliniază și importanța testului PD-L1 ca biomarker pentru selecția beneficiarilor inhibitorilor imunitari.

Un alt studiu clinic amplu a arătat că pembrolizumabul, la KHDAK metastatic cu PD-L1 ridicat, ca tratament inițial este mai eficient decât chimioterapia și a primit aprobarea FDA; însă într-un studiu similar, celălalt inhibitor PD-1, nivolumab, nu a fost superior chimioterapiei. Datele vor modifica tratamentul inițial și vor necesita testarea PD-L1 la fiecare pacient nou. Cei cu niveluri mari PD-L1 vor primi probabil imunoterapie în locul chimioterapiei.

Un alt inhibitor al punctelor de control, atezolizumab, a fost aprobat de FDA în 2016 pentru KHDAK metastatic tratat anterior. Fusese deja aprobat pentru tratamentul cancerului vezical și este un inhibitor PD-L1. Este totodată, pentru orice utilizare, primul inhibitor al punctului de control PD-L1 aprobat FDAdin această clasă.

Imunoterapiaa avut un rol important în cancerul vezical precoce prin aprobarea FDA a Bacillus Calmette-Gu'erin, BCG, bacterie vie legată de tuberculoza bovină. BCG este folosit de peste un secol ca vaccin antituberculos. Mecanismul anticancer nu este complet înțeles, dar mulți consideră că stimulează imunitatea să distrugă celulele canceroase. Aprobarea atezolizumabului a deschis cercetarea suplimentară a inhibitorilor în cancerul vezical.

Imunoterapiile s-au dovedit eficiente și în boala care, la recidivă sau răspândire, devine greu de tratat și necesită o echipă cu înaltă experiență, în tratamentul cancerului de cap și gât . Anual, peste 600.000 de oameni primesc acest diagnostic în lume.

În concluzie, imunoterapiile de nouă generație oferă șansa unei vieți mai lungi și mai bune. Considerăm că acest prim val de succes este doar începutul. Pentru progres, nu trebuie uitat că mai puțin de jumătate dintre cei tratați beneficiază efectiv și trebuie găsite soluții pentru rezistență (subiectul rezistenței la imunoterapie). Un studiu prezentat în februarie 2017 la Simpozionul Cancerelor Genitourinare a arătat că antibioticele reduc eficiența imunoterapiei la pacienții cu cancer renal . Se știe că antibioticele deteriorează flora intestinală — microbiota, bacteriile benefice. Reducerea eficienței imunoterapiei susține și cercetările anterioare conform cărora sistemul imunitar interacționează puternic cu flora intestinală. În unele cancere, subgrupurile cu numeroase mutații ar putea fi mai sensibile la imunoterapiile existente (subiectul instabilității microsatelitare). În timp ce căutăm beneficiarii, cercetăm și dacă asocierea imunoterapiilor între ele ori cu radioterapia și chimioterapia extinde efectul acestei clase. Eforturile au adus următoarea etapă: Imunoterapia 2.0!