წლის მიღწევა კიბოში — იმუნოთერაპია 2.0! გაფართოებული გამოყენება და პაციენტის სწორი შერჩევა

ამერიკის კლინიკური ონკოლოგიის საზოგადოებამ (ASCO) იმუნოთერაპია 2.0 წლის მიღწევად დაასახელა. იმის გაგებას, თუ როგორ მართავს იმუნური სისტემა კიბოსთან ბრძოლას, მეცნიერებმა 100 წელი მოანდომეს ( კოლის ტოქსინებით დაწყებული მოგზაურობა). ამ სფეროში ყველაზე საყურადღებო წარმატებული მიდგომაა იმუნური საკონტროლო წერტილების ბლოკადა. ეს წერტილები იმუნურ სისტემას შემაკავებელი სპეციალიზებული ცილებია. მათი წყალობით იმუნიტეტი საჭიროებისას მუშაობს და არასაჭირო აქტივაციით გამოწვეული აუტოიმუნური დაავადებები და ჭარბი ანთება თავიდან იცილება.

იმუნური საკონტროლო წერტილის დათრგუნვად (ინჰიბიცია, ბლოკადა, რეგულაცია ან მოწესრიგებაც ეწოდება) ცნობილი კიბოს მკურნალობა იმუნური სისტემის შემაკავებელი მექანიზმის მოხსნას ეფუძნება, რათა კიბოს უჯრედებს შეუტიოს. 2011 წელს კანის ავთვისებიანი მელანომის მკურნალობაში დიდი ეფექტურობის აღმოჩენის შემდეგ კვლევები წარმოუდგენლად დაჩქარდა. გასულ წელს FDA-ის მიერ დამტკიცებული 5 ახალი ინჰიბიტორი ფილტვის, თავისა და კისრის, შარდის ბუშტის, თირკმლის კიბოსა და ჰოჯკინის ლიმფომის მკურნალობაში გამოიყენეს. 2016 წელს პროგრესიც იყო იმ პაციენტების მახასიათებლების განსაზღვრაში, რომლებიც ყველაზე მეტ სარგებელს მიიღებენ.

პროგრესი იმუნური საკონტროლო წერტილის ინჰიბიტორებით

იმუნოთერაპია შორსწასული მელანომისას სიცოცხლეს ახანგრძლივებს. ბოლო 30 წელიწადში მსოფლიოში დიაგნოზირებულთა რიცხვი შესამჩნევად გაიზარდა. ამერიკაში 2016 წელს დაახლოებით 76,380 ზრდასრულს მელანომის დიაგნოზი დაუსვეს. აშშ-ის სტატისტიკით, ის მამაკაცებში 7. და ქალებში 5. ყველაზე ხშირი კიბოა.

მიუხედავად იმისა, რომ მელანომა კანის კიბოების მხოლოდ 1%-ია, კანის კიბოთი სიკვდილიანობის დიდ ნაწილს იწვევს. უმეტესობა ოპერაციით იკურნება. თუმცა მეტასტაზური მელანომის მქონეთა მხოლოდ 17% აღწევს 5-წლიან სიცოცხლის ხანგრძლივობას.

იმუნოთერაპიამ მოკლე დროში მელანომის ხედვა შეცვალა. მისი მიმღები პაციენტების შედეგებით სპეციალისტებმა დაიწყეს საუბარი, რომ იმუნოთერაპიით განკურნებას მიაღწევენ.

FDA-ის მიერ დამტკიცებული ინჰიბიტორი იპილიმუმაბი (სავაჭრო სახელი Yervoy) შორსწასული მელანომისას სიცოცხლის გამახანგრძლივებელ პირველ მკურნალობადაა ცნობილი (მოქმედებს ციტოტოქსიკური T-უჯრედის ლიმფოციტ-4 [CTLA-4]-ის ბლოკირებით). 2014 წლის ბოლოს FDA-მ კიდევ ორი განსხვავებული ინჰიბიტორი დაამტკიცა: პემბროლიზუმაბი (Keytruda) და ნივოლუმაბი (Opdivo). კვლევებით ორივე იპილიმუმაბზე ეფექტური და ნაკლები გვერდითი მოვლენის მქონე აღმოჩნდა.

ამავდროულად, დიდმა კლინიკურმა კვლევამ ადიუვანტური იმუნოთერაპიის შესახებ აჩვენა, რომ ოპერირებადი III სტადიის მელანომის პაციენტებში სიცოცხლის გახანგრძლივებას შეიძლება დაეხმაროს . წარმატებული ოპერაციის მიუხედავად, ამ პაციენტების დაახლოებით 60%-ს 4 წელიწადში რეციდივი უვითარდება.

სხვა მნიშვნელოვანი აღმოჩენა იყო PD-1 ინჰიბიტორების (ნივოლუმაბი და პემბროლიზუმაბი) გამოყენებით შორსწასული ფილტვის კიბოსას სიცოცხლის გახანგრძლივება. ფილტვის კიბო, 2012 წელს 1.8 მილიონი ახალი დიაგნოზით მსოფლიოში ყველაზე გავრცელებული კიბოა. მის გამო წუთში 3 ადამიანი იღუპება.

არაწვრილუჯრედოვანი ფილტვის კიბო (KHDAK) ყველა ფილტვის კიბოს უმრავლესობას (85%) შეადგენს. 2015 წელს PD-1 ინჰიბიტორების — პემბროლიზუმაბისა და ნივოლუმაბის — დამატებით შორსწასული KHDAK-ის მკურნალობაში სიცოცხლის საშუალო მოლოდინმა 20 თვეს გადააჭარბა.

2016 წელს მკვლევრებმა წარადგინეს შორსწასული, მანამდე ნამკურნალები KHDAK-ის პაციენტებში პემბროლიზუმაბის სტანდარტულ ქიმიოთერაპია დოცეტაქსელთან შედარების შედეგები. მედიანური სიცოცხლე პემბროლიზუმაბით 10.4, დოცეტაქსელით 8.5 თვე იყო. მაღალი PD-L1-ის მქონეებში (PD-L1-დადებითი უჯრედები სულ მცირე 50%) პემბროლიზუმაბით გადარჩენა კიდევ უფრო ხანგრძლივი იყო (14.9 შედარებით 8.2 თვესთან). გვერდითი მოვლენებიც ნაკლები იყო (16% შედარებით 35%-თან). იმუნოთერაპია KHDAK-ის პაციენტებს უფრო ხანგრძლივი სიცოცხლის შანსს აძლევს და ბევრ მათგანში ქიმიოთერაპიაზე ადვილად გადაიტანება.

ეს შედეგები პემბროლიზუმაბს მანამდე ნამკურნალები შორსწასული KHDAK-ის ახალ სტანდარტულ ვარიანტად აყენებს. კვლევამ ასევე გამოკვეთა იმუნური ინჰიბიტორებით სარგებლის მიმღები პაციენტების შესარჩევად PD-L1 ბიოლოგიური მარკერის ტესტის მნიშვნელობა.

დიდი კლინიკური კვლევის შედეგებით, პემბროლიზუმაბი მაღალი PD-L1-ის მქონე მეტასტაზური KHDAK-ის პაციენტებისთვის საწყის მკურნალობად ქიმიოთერაპიაზე ეფექტური აღმოჩნდა და FDA-ის დამტკიცება მიიღო; თუმცა სხვა მსგავს კვლევაში PD-1 ინჰიბიტორმა ნივოლუმაბმა ქიმიოთერაპიას ვერ აჯობა. ეს შედეგები მეტასტაზური KHDAK-ის საწყის მკურნალობას შეცვლის და ყველა ახლად დიაგნოზირებული პაციენტის PD-L1 ტესტირება გახდება საჭირო. მაღალი PD-L1-ის მქონეები, სავარაუდოდ, ქიმიოთერაპიის ნაცვლად იმუნოთერაპიას მიიღებენ.

კიდევ ერთი იმუნური საკონტროლო წერტილის ინჰიბიტორი — ატეზოლიზუმაბი, 2016 წელს FDA-მ მანამდე ნამკურნალები მეტასტაზური KHDAK-ისთვის დაამტკიცა. ატეზოლიზუმაბი ადრე შარდის ბუშტის კიბოს მკურნალობისთვის დამტკიცებული PD-L1 ინჰიბიტორია. ატეზოლიზუმაბი ასევე ნებისმიერი გამოყენებისთვის FDA-ის მიერ დამტკიცებული პირველი PD-L1 საკონტროლო წერტილის ინჰიბიტორია.

იმუნოთერაპია, ადრეული შარდის ბუშტის კიბოში მნიშვნელოვან როლს ასრულებდა ცოცხალი ბაქტერიის, მსხვილფეხა რქოსანი პირუტყვის ტუბერკულოზთან დაკავშირებული Bacillus Calmette-Gu’erin-ის (BCG) FDA-ის დამტკიცებით. BCG საუკუნეზე მეტია ტუბერკულოზის პრევენციის ვაქცინად გამოიყენება. ზუსტად უცნობია, როგორ მოქმედებს შარდის ბუშტის კიბოზე, თუმცა ბევრი მკვლევარი ფიქრობს, რომ იმუნურ სისტემას კიბოს უჯრედების დასაშლელად ააქტიურებს. ატეზოლიზუმაბის დამტკიცებამ ინჰიბიტორების შემდგომ კვლევას გზა გაუხსნა.

იმუნოთერაპიები ეფექტური აღმოჩნდა აგრეთვე განმეორებისას ან სხვა ორგანოებში გავრცელებისას ძნელად სამკურნალო და ამ სფეროში მაღალკვალიფიციური გუნდის მიდგომის მომთხოვნ თავისა და კისრის კიბოს მკურნალობაში . მსოფლიოში ყოველწლიურად 600.000-ზე მეტ ადამიანს ამ დიაგნოზს უსვამენ.

შედეგად, ახალი თაობის იმუნოთერაპიები პაციენტებს უფრო ხანგრძლივი და უკეთესი სიცოცხლის შანსს აძლევს. ვფიქრობთ, წარმატების ეს პირველი ტალღა მხოლოდ დასაწყისია. წარმატების გასაზრდელად უნდა გვახსოვდეს, რომ მიმღებთა ნახევარზე ნაკლები იღებს რეალურ სარგებელს და იმუნოთერაპიის რეზისტენტობის გამოსავალი უნდა ვიპოვოთ (იმუნოთერაპიის რეზისტენტობის საკითხი). თებერვალში, 2017 წლის გენიტოურინარული კიბოების სიმპოზიუმზე წარმოდგენილმა კვლევამ აჩვენა, რომ ანტიბიოტიკების გამოყენება თირკმლის კიბოს პაციენტებში იმუნოთერაპიის ეფექტურობას ამცირებს. ცნობილია, რომ ანტიბიოტიკები ნაწლავის ფლორას (მიკრობიოტა = სასარგებლო ბაქტერიები) აზიანებს. იმუნოთერაპიის ეფექტის შემცირების აღმოჩენა იმუნური სისტემის ნაწლავის ფლორასთან ძლიერ ურთიერთქმედებაში ყოფნისწინა კვლევებსაც მხარს უჭერს. ზოგი კიბოსთვის მრავალი გენეტიკური მუტაციის მქონე სიმსივნის ქვეჯგუფი არსებული იმუნოთერაპიისადმი უფრო მგრძნობიარე შეიძლება იყოს (მიკროსატელიტური არასტაბილურობის საკითხი). სარგებლის მიმღებთა განსაზღვრასთან ერთად ვიკვლევთ, გააფართოებს თუ არა ამ ახალი ჯგუფის ეფექტს იმუნოთერაპიების ერთმანეთთან ან სხვა მკურნალობასთან, მაგალითად დასხივებასა და ქიმიოთერაპიასთან, კომბინირება. ყველა ამ ძალისხმევამ შემდეგ ეტაპამდე მიგვიყვანა: იმუნოთერაპია 2.0!