Cea mai importantă evoluție din 2023: imunoterapia în cancerul pulmonar operabil

Anul 2023 a fost un reper important în tratamentul cancerului pulmonar operabil. Au fost raportate studii clinice importante în cancerul pulmonar non-microcelular (NSCLC) operabil, care au folosit imunoterapii din clasa inhibitorilor punctelor de control imunitar .

Începute înainte de operație, aceste imunoterapii au două obiective importante la pacienții netratați anterior:

1. Micșorarea suplimentară a tumorii principale, pentru îndepărtare chirurgicală mai ușoară și mai eficientă,
2. Recunoașterea tumorii de către sistemul imunitar și declanșarea unui răspuns antitumoral sistemic.

Scopul este astfel reducerea riscului de recidivă postoperatorie.

Studiile recente cu imunoterapie în NSCLC operabil sunt:

• IMpower010 (atezolizumab),
• AEGEAN (durvalumab),
• CheckMate 77T (nivolumab),
• CheckMate 816 (nivolumab),
• KEYNOTE-671 (pembrolizumab) și
• Neotorch (toripalimab).

Cunoșteam eficacitatea imunoterapiei în boala avansată, dar aceste studii au arătat-o și în cancerul pulmonar precoce.

Majoritatea au o urmărire scurtă și s-au concentrat pe supraviețuirea fără evenimente (EFS= event free survival). S-a examinat și valoarea predictivă potențială a răspunsului patologic major (mPR= major pathologic response) și a răspunsului patologic complet (pCR= pathologic complete response).

În majoritatea studiilor, imunoterapia s-a adăugat chimioterapiei în perioada neoadjuvantă (preoperatorie) sau perioperatorie , adică înainte și după operație.

Rezumatul rezultatelor studiilor

IMpower010 este singurul studiu care a asociat atezolizumab și chimioterapia, comparativ cu chimioterapia singură, în context adjuvant (postoperator) . Prima analiză intermediară a supraviețuirii globale, publicată recent, nu a arătat beneficiu în întregul grup după o urmărire mediană de 45,3 luni. Doar subgrupul cu PD-L1 de 50% sau mai mare a avut o reducere a deceselor de 57%. După acest studiu, atezolizumab a devenit prima imunoterapie aprobată de FDA, la 15 octombrie 2021, în tratamentul adjuvant al NSCLC în stadiul 2 – 3A, cu PD-L1 tumoral ≥ % 1.

AEGEAN este un studiu perioperator cu durvalumab asociat chimioterapiei neoadjuvante. Obiectivele principale au fost EFS și pCR; HR pentru EFS la adăugarea durvalumab a fost de 0,68.

„HR pentru EFS 0,68” înseamnă că adăugarea durvalumab a redus cu 32% riscul evenimentelor nedorite, precum deteriorarea stării din cauza cancerului, recidiva sau decesul, față de controlul fără durvalumab.

pCR a fost de 17,2% cu durvalumab și 4,3% cu placebo; mPR a fost de 33,3% și, respectiv, 12,3%.

CheckMate 816 este singurul studiu care a adăugat nivolumab chimioterapiei neoadjuvante. Chimioterapia sau radioterapia postoperatorie erau permise, dar nu obligatorii. Obiectivele coprincipale erau EFS și mPR. La o urmărire de cel puțin 21 de luni, HR pentru EFS era de 0,63, semnificativ statistic. pCR a fost de 24% față de 2,2% în favoarea asocierii, beneficiu observat în toate subgrupurile. La cei cu pCR, HR pentru EFS era de 0,13.

CheckMate 77T are un design asemănător CheckMate 816, dar adaugă nivolumab și adjuvant, într-o abordare perioperatorie. La o urmărire mediană de 25,4 luni, HR pentru EFS este de 0,58, o îmbunătățire de 5 puncte față de CheckMate 816, posibil atribuită nivolumab adjuvant, cu limitele inerente comparațiilor între studii. pCR este 25,3%, similară celei din CheckMate 816, iar la subgrupul cu pCR, HR pentru EFS este de 0,33.

KEYNOTE-671 a testat pembrolizumab și chimioterapia într-un design perioperator asemănător CheckMate 77T. La o urmărire mediană de 25,2 luni, HR pentru EFS este 0,58. mPR a fost observată la 30,2% în grupul pembrolizumab+chimioterapie și 11% cu placebo; pCR a fost de 18,1% față de 4%. La publicare, supraviețuirea globală nu diferea semnificativ, datele erau imature și necesitau urmărire mai lungă; curbele tindeau să se separe în jurul lunii 24.

Neotorch este un studiu chinez cu pacienți chinezi cu NSCLC operabil. Toripalimab este un anticorp monoclonal anti–PD-1. Neotorch, de fază III perioperatorie, a comparat toripalimab plus chimioterapie cu platină, urmate de întreținere cu toripalimab, cu chimioterapia. Obiectivele coprincipale sunt EFS și mPR. La analiza intermediară, după o urmărire mediană de 18,3 luni, HR pentru EFS era 0,40, mPR 48,5% față de 8,4% și pCR 24,8% față de 1%, cu superioritate în toate subgrupurile în favoarea toripalimab.

Mai jos este o comparație indirectă a rezultatelor:

Concluzie

În 2023 au apărut numeroase studii importante despre eficacitatea imunoterapiei în NSCLC precoce și operabil. Ele au evidențiat consecvent beneficiile și siguranța, inclusiv în contextul chirurgiei, cu îmbunătățiri vizibile ale EFS. mPR și pCR au fost considerate indicatori importanți ai succesului. Urmărirea mai lungă va clarifica efectul asupra supraviețuirii globale. Analiza patologică detaliată, bioinformatica avansată și noii biomarkeri sunt esențiali pentru anticiparea succesului terapeutic.

În concluzie, adăugarea imunoterapiei în tratamentul NSCLC operabil devine noul standard terapeutic.