Sidik kisəsi xərçənginin müalicəsi - erkən mərhələ

Sidik kisəsi xərçəngi sidik yollarının ən çox rast gəlinən xərçəngidir. Qərb cəmiyyətlərində diaqnoz qoyulmasının median yaşı təxminən 70-dir və kişilərdə qadınlardan daha çox görülür. Sidik kisəsi xərçənginə tutulma ehtimalını artıran ən mühüm risk amili siqaretdir; sonra aromatik aminlər, peşə ilə bağlı kanserogenə məruzqalma (metal, boya, dəri və tekstil) və HPV infeksiyası gəlir.

Sidik kisəsi xərçənginin əlamətləri

Sidik kisəsi xərçənginin ən çox rast gəlinən əlaməti ağrısız qanlı sidikdir (hematuriya). Bundan başqa ağrılı sidiyəgetmə, qasıqüstü ağrı, yorğunluq və çəki itkisi də sidik kisəsi xərçənginin əlamətlərindəndir.

Sidik kisəsi orqanımız təxminən üç qatda araşdırılır

1. sidik kisəsinin daxili qişası (urotel),
2. ortada qalın əzələ qatı (detruzor əzələsi) və
3. xarici qişa (adventisiya)

Sidik kisəsi xərçəngində xəstəliyin mərhələsi və buna görə necə müalicə olunacağı sidik kisəsinin daxili qişasından başlayan şişin ortadakı əzələ qatına və ya xaricə doğru yayılıb-yayılmamasına görə müəyyən edilir. Bu baxımdan sidik kisəsi xərçənglərini 3 mərhələdə qiymətləndiririk:

1. Əzələ qatına çatmamış (əzələyə invaziya etməyən) sidik kisəsi xərçəngi
2. Əzələ qatına yayılmış (əzələyə invaziya edən) sidik kisəsi xərçəngi və
3. Metastatik (digər orqanlara yayılmış) sidik kisəsi xərçəngi

Sidik kisəsi xərçənglərinin təxminən %80-i diaqnoz zamanı əzələ qatına çatmamış olur. Bu mərhələdə xəstəliyin əsas müalicəsi TUR-M (transuretral rezeksiya - sidik kisəsi) dediyimiz, sidik yollarına ucunda kamera olan sistoskopla daxil olub sidik kisəsinin şiş olan daxili qişa nahiyəsinin qaşınmasıdır. Bu qaşıma əməliyyatında əzələ qatına çatmaq son dərəcə vacibdir. TUR-M-dən sonra patoloji hesabatda aşkarlanan şişin səthi yerləşməsi, yoxsa dərinə uzanması (invaziya) göstərməsi vacibdir. Bununla belə, TUR aparılan xəstələrin %50-80-ində xəstəlik təkrarlanır və %20-25-ində daha invaziv xəstəliyə irəliləyir.

Erkən mərhələ sidik kisəsi xərçənginin müalicəsi

Sidik kisəsi xərçənglərində erkən mərhələyə baxmayaraq yerli xəstəlik təkrarının (residiv) tez-tez görülməsi xəstəliyin təkrarlanması baxımından risk təsnifatı aparılması zərurətini yaratmışdır:

• Aşağı riskli sidik kisəsi xərçəngi: diaqnoz zamanı əzələyə yayılmayan, TUR-dan sonrakı ilk 1 ildə təkrarlanmayan, ölçüləri 3 cm-dən kiçik olan, 3 və ya daha az aşağı dərəcəli (grade) şişi olan xəstələri ifadə edir. Aşağı riskli sidik kisəsi xərçənginin müalicəsi, təkcə TUR və ya TUR ilə birlikdə tək doza sidik kisədaxili kimyaterapiyadır (əksərən mitomisin adlı kimyaterapiya dərmanı).
• Yüksək riskli sidik kisəsi xərçəngi: çoxsaylı xəstəlik təkrarı, 3-dən çox zədə və ya hər hansı biri 3 cm-dən böyük sidik kisədaxili şiş, geniş sidik kisədaxili yayılma səbəbindən şişlərin tam çıxarıla bilməməsi və mikroskop altında az fərqlənmiş (pis differensiasiyalı) xərçəng hüceyrələri olan xəstələri ifadə edir. Əzələ qatına yayılmayan yüksək riskli sidik kisəsi xərçənginin müalicəsi, TUR-dan sonra sidik kisədaxili (intravezikal) dərman tətbiqidir (BCG və ya mitomisin).

Vərəm peyvəndi kimi tanıdığımız BCG’nin sidik kisəsi xərçəngində necə işlədiyi tam bilinməsə də, immun sistem hüceyrələrini sidik kisəsi xərçəngi hüceyrələrinə qarşı aktivləşdirdiyi düşünülür və BCG tətbiq olunan xəstələrdə tətbiq olunmayanlara nisbətən daha az xəstəlik təkrarı görülür.

Bu gün xərçəng dərmanı kimi istifadə olunan mitomisin-C, əslində ilk olaraq antibiotik kimi kəşf edilmişdir. Sonra xərçəng hüceyrələrini öldürmə xüsusiyyəti kəşf olunan dərman sidik kisəsi və qaraciyər xərçəngi müalicəsində effektivlik göstərdi. Mitomisin-C hüceyrənin genetik kodunu daşıyan DNA-ya təsir edir; DNA alkiləşdirici vasitədir, DNA-da qırılmalar yaradaraq hüceyrə bölünməsi üçün lazım olan DNA-nın köçürülməsini əngəlləyir.

Erkən mərhələ sidik kisəsi xərçəngində müalicədən sonra xəstələr necə izlənilməlidir?

Sidik kisəsi xərçəngində risk qrupuna görə bu müalicələr aparıldıqdan sonra xəstələr izləməyə alınır. Bu izləmə çox vaxt 3-6 aydan bir sistoskopiya və/və ya sidikdə xərçəng hüceyrələrinin skrininqi üçün sitoloji müayinədir. Xəstəlik təkrarlanarsa sidik kisədaxili müalicələr təkrarlanır. 1-2 kurs sidik kisədaxili müalicədən sonra müqavimət göstərən xəstəlik sidik kisəsinin əməliyyatla tam çıxarılması (sistektomiya) ilə müalicə edilə bilər.

Əzələ qatına yayılmamış yüksək riskli sidik kisəsi xərçəngi müalicəsi üçün hipertermiya

Sidik kisəsi xərçəngində hipertermiya-istilik müalicəsi, xəstəliyin təkrarlanma ehtimalı çox olan yüksək riskli sidik kisəsi xərçənglərində residiv ehtimalını azaldan üsul kimi 160 xəstəni əhatə edən 10 illik tədqiqatla qiymətləndirilmişdir. Bütün xəstələrə sidik kisədaxili kimyaterapiya ilə eyni vaxtda mikrodalğalı yerli hipertermiya tətbiq edilmişdir. Tədqiqatın əsas məqsədi xəstəliyin təkrarlanmadığı müddətləri (residivsiz sağqalım) qiymətləndirmək kimi müəyyən edilmişdir.

Tədqiqatın sonunda;

• Bütün xəstələr qiymətləndirildikdə 1 illik və 2 illik residivsiz sağqalım göstəriciləri %60 və %47 idi. Bununla belə, 160 xəstənin yalnız %4-ündə əzələ qatını tutacaq şəkildə xəstəlik təkrarı görülmüşdür.
• Hipertermiya tətbiqindən əvvəl 2 və ya daha az sayda TUR tətbiq olunanlar, 2-dən çox TUR tətbiq olunanlarla müqayisədə nəzərəçarpacaq dərəcədə daha uzun residivsiz sağqalım müddətinə malik idi. Bu nəticə hipertermiyanın erkən dövrdə tətbiqinin uğuru artıra biləcəyini ortaya qoydu.

Nəticə olaraq əzələ qatına yayılmamış yüksək riskli sidik kisəsi xərçəngində standart müalicələr uğursuz olduqda sidik kisədaxili kimyaterapiya ilə birlikdə tətbiq olunan hipertermiya təsirli müalicə seçimi kimi qarşımıza çıxır. Xüsusilə xəstəliyin təkrarlanma ehtimalı yüksək xəstələrdə hipertermiyadan daha erkən dövrdə istifadə düşünülə bilər.

Xülasə

Sidik yollarının ən çox rast gəlinən bədxassəli xəstəliyi olan sidik kisəsi xərçəngi yaşlılıq xəstəliyi kimi qarşımıza çıxır. Siqaretlə yaxından əlaqəli xərçənglərdəndir və ağrısız qanlı sidik əsas əlamətidir. Diaqnoz zamanı bütün sidik kisəsi xərçənglərinin təxminən %80-i erkən mərhələdədir (şişin hələ əzələ qatına yayılmaması). Erkən mərhələ sidik kisəsi xərçənginin müalicəsi sidik kisəsinin içində yerləşən şişin cərrahi üsul olan TUR-M ilə dərindən sıyrılması və sonra qalan xərçəng hüceyrələrini məhv edib gələcəkdə təkrarlanma ehtimalını azaltmaq üçün sidik kisəsinə kimyaterapiya və/və ya BCG adlı vərəm peyvəndinin tətbiqidir. Burada ən mühüm problem bu xəstələrdə təkrarlanmanın tez-tez görülməsidir. Buna görə xüsusilə yüksək riskli xəstələrdə sidik kisəsinə tətbiq ediləcək kimyaterapiyanın xüsusi üsul olan hipertermik, yəni istilik yaradan cihazların müşayiəti ilə verilməsi və/və ya BCG peyvəndi ilə ardıcıl tətbiqi seçilə bilər. Mühüm xəbərdarlıqlarımızdan biri erkən mərhələ sidik kisəsi xərçəngi diaqnozu qoyulub müalicə alan xəstələrdə təkrarlanma riskinin nəzərə alınması və həkimlərin izləmə cədvəllərinə riayət etmələridir.