درمان سرطان مثانه - مرحله اولیه

سرطان مثانه شایع‌ترین سرطان راه ادراری است. میانه سن تشخیص در جوامع غربی حدود 70 است و در مردان بیشتر از زنان دیده می‌شود. مهم‌ترین عامل خطر سیگار است؛ پس از آن آمین‌های آروماتیک، مواجهه شغلی با سرطان‌زاها (فلز، رنگ، چرم و نساجی) و عفونت HPV می‌آیند.

نشانه‌های سرطان مثانه

شایع‌ترین نشانه سرطان مثانه، ادرار خونی بی‌درد (هماچوری) است. ادرار دردناک، درد بالای کشاله، خستگی و کاهش وزن نیز از نشانه‌ها هستند.

مثانه را به‌طور کلی در سه لایه بررسی می‌کنیم

1. پوشش داخلی مثانه (اوروتلیوم)،
2. لایه ضخیم عضله در میانه (عضله دترسور) و
3. پوشش بیرونی (ادونتیشیا)

مرحله سرطان مثانه و در نتیجه شیوه درمان بر اساس این تعیین می‌شود که تومور شروع‌شده از پوشش داخلی به لایه عضله میانی یا بیرون گسترش یافته یا نه. از این دید سرطان مثانه را در 3 مرحله ارزیابی می‌کنیم:

1. سرطان مثانه نرسیده به عضله (غیرمهاجم به عضله)
2. سرطان مثانه گسترش‌یافته به عضله (مهاجم به عضله)، و
3. سرطان مثانه متاستاتیک (رسیده به دیگر اندام‌ها)

حدود %80 سرطان‌های مثانه هنگام تشخیص به عضله نرسیده‌اند. درمان اصلی این مرحله، TUR-M (برداشت از راه پیشابراه - مثانه) است؛ با سیستوسکوپ دارای دوربین وارد راه ادراری می‌شوند و پوشش داخلی دارای تومور را می‌تراشند. رسیدن به لایه عضله در این کار بسیار مهم است. در گزارش آسیب‌شناسی پس از TUR-M، سطحی‌بودن تومور یا گسترش عمقی (تهاجم) مهم است. بااین‌حال در %50-80 دریافت‌کنندگان TUR بیماری عود و در %20-25 به بیماری مهاجم‌تر پیشرفت می‌کند.

درمان سرطان مثانه مرحله اولیه

عود موضعی شایع سرطان مثانه با وجود مرحله اولیه، طبقه‌بندی خطر عود را ضروری کرده است:

• سرطان مثانه کم‌خطر: بیمارانی را می‌گوید که هنگام تشخیص عضله درگیر نیست، در 1 سال نخست پس از TUR عود ندارند، تومورهای زیر 3 cm و تعداد 3 یا کمتر با درجه پایین دارند. سرطان مثانه کم‌خطر، درمانشTUR تنها یا همراه یک دوز شیمی‌درمانی داخل مثانه (اغلب میتومایسین) است.
• سرطان مثانه پرخطر: بیمارانی با عود متعدد، بیش از 3 ضایعه یا تومور داخل مثانه که یکی از آن‌ها بیش از 3 cm است، برداشت ناکامل به‌علت درگیری گسترده یا سلول کم‌تمایز زیر میکروسکوپ را می‌گوید. سرطان مثانه پرخطرِ غیرعضلانی، درمانش، تجویز داروی داخل مثانه پس از TUR است (BCG یا میتومایسین).

واکسن سل که با نام BCG’می‌شناسیم، سازوکارش در سرطان مثانه کاملاً روشن نیست، اما گمان می‌رود سلول ایمنی را علیه سرطان مثانه فعال کند و در دریافت‌کنندگان BCG عود کمتر از غیر‌دریافت‌کنندگان است.

داروی کنونی سرطان، میتومایسین-C، ابتدا آنتی‌بیوتیک کشف شد. سپس توان کشتن سلول سرطانی آن مشخص و در سرطان مثانه و کبد مؤثر شد. میتومایسین-C بر DNA حامل کد ژنتیکی سلول اثر می‌کند؛ عامل آلکیله‌کننده DNA است و با ایجاد شکست در DNA، از تکثیر DNA لازم برای تقسیم سلول جلوگیری می‌کند.

پس از درمان سرطان مثانه اولیه، بیماران چگونه پیگیری شوند؟

پس از اجرای درمان بر اساس گروه خطر، بیماران سرطان مثانه تحت پیگیری قرار می‌گیرند. اغلب هر 3-6 ماه سیستوسکوپی و/یا سیتولوژی برای غربال سلول سرطانی ادرار انجام می‌شود. اگر عود کند، درمان داخل مثانه تکرار می‌شود. بیماری مقاوم پس از 1-2 دوره درمان داخل مثانه با برداشتن کامل مثانه (سیستکتومی) قابل‌درمان است.

هایپرترمی برای سرطان مثانه پرخطرِ نرسیده به عضله

در سرطان مثانه، هایپرترمی-گرمادرمانیبه‌عنوان راه کاهش عود در سرطان پرخطر با احتمال عود بالا، در مطالعه 10 ساله شامل 160 بیمار ارزیابی شد. همه همراه شیمی‌درمانی داخل مثانه، هم‌زمان مایکروویو هایپرترمی موضعی گرفتند. هدف اصلی، ارزیابی زمان بدون عود بیماری (بقای بدون عود) بود.

در پایان مطالعه؛

• در همه بیماران، بقای بدون عود 1 ساله و 2 ساله %60 و %47 بود. همچنین فقط %4 از 160 بیمار عود با درگیری لایه عضله داشتند.
• پیش از هایپرترمی، افرادی که 2 یا کمتر TUR گرفته بودند نسبت به بیش از 2 TUR، بقای بدون عود آشکارا بیشتری داشتند. این نشان داد استفاده زودهنگام ممکن است موفقیت را افزایش دهد.

در نتیجه، برای سرطان مثانه پرخطرِ غیرعضلانی، هنگام شکست درمان استاندارد، هایپرترمی همراه شیمی‌درمانی داخل مثانه گزینه مؤثر است. به‌ویژه در احتمال عود بالا می‌توان کاربرد زودتر را در نظر گرفت.

خلاصه

سرطان مثانه، شایع‌ترین بدخیمی راه ادراری، بیماری سن بالاست. با سیگار ارتباط نزدیک دارد و ادرار خونی بی‌درد نشانه برجسته آن است. هنگام تشخیص حدود %80 سرطان‌های مثانه اولیه‌اند (عضله هنوز درگیر نیست). درمان مرحله اولیه، تراشیدن عمیق تومور داخل مثانه با روش جراحی TUR-M و سپس تجویز شیمی‌درمانی و/یا واکسن سل BCG در مثانه برای نابودی سلول باقی‌مانده و کاهش عود آینده است. مشکل اصلی عود شایع است. بنابراین به‌ویژه در بیماران پرخطر، می‌توان شیمی‌درمانی داخل مثانه را همراه دستگاه ویژه هایپرترمیکِ گرماساز و/یا به‌ترتیب با واکسن BCG انتخاب کرد. از هشدارهای مهم ما این است که بیماران تشخیص‌گرفته و درمان‌شده مرحله اولیه، خطر عود را نادیده نگیرند و جدول پیگیری پزشک را رعایت کنند.