Лечение рака мочевого пузыря - ранняя стадия

Рак мочевого пузыря — самый распространённый рак мочевых путей. В западных обществах медианный возраст диагноза около 70 лет, мужчины болеют чаще женщин. Важнейший фактор риска — курение; далее следуют ароматические амины, профессиональное воздействие канцерогенов (металлы, краски, кожа и текстиль) и инфекция HPV.

Симптомы рака мочевого пузыря

Наиболее частый симптом рака мочевого пузыря — безболезненная кровь в моче (гематурия). Другие признаки: болезненное мочеиспускание, надлобковая боль, утомляемость и потеря веса.

Мочевой пузырь в общих чертах состоит из трёх слоёв

1. внутренняя оболочка (уротелий),
2. толстый средний мышечный слой (детрузор) и
3. наружная оболочка (адвентиция)

Стадия рака мочевого пузыря и, соответственно, лечение определяются распространением опухоли, возникшей во внутренней оболочке, на средний мышечный слой или наружу. В этом смысле выделяют 3 этапа:

1. Рак мочевого пузыря, не достигший мышечного слоя (неинвазивный в мышцу)
2. Рак, распространившийся в мышечный слой (мышечно-инвазивный), и
3. Метастатический рак мочевого пузыря (распространившийся в другие органы)

Около %80 случаев при диагностике ещё не достигают мышечного слоя. Основное лечение на этом этапе — TUR-M (трансуретральная резекция мочевого пузыря): через мочевые пути вводят цистоскоп с камерой и выскабливают участок внутренней оболочки с опухолью. Крайне важно достичь мышечного слоя. В патоморфологическом заключении после TUR-M важно, расположена ли опухоль поверхностно или прорастает в глубину (инвазия). При этом после TUR у %50-80 пациентов болезнь рецидивирует, а у %20-25 прогрессирует до более инвазивной формы.

Лечение раннего рака мочевого пузыря

Частые локальные рецидивы даже на ранней стадии потребовали классификации риска повторного появления болезни:

• Рак мочевого пузыря низкого риска: пациенты без поражения мышцы на момент диагноза, без рецидива в первый 1 год после TUR, с опухолями менее 3 cm, числом 3 или меньше, низкой степени злокачественности (grade). Для рака низкого риска лечение— только TUR либо TUR с однократной внутрипузырной химиотерапией (чаще митомицином).
• Рак мочевого пузыря высокого риска: пациенты с многочисленными рецидивами, более 3 очагами или любой опухолью свыше 3 cm, невозможностью полного удаления из-за распространённого поражения пузыря и низкодифференцированными клетками под микроскопом. Для немышечно-инвазивного рака высокого риска лечение, — внутрипузырное (интравезикальное) введение препаратов после TUR (BCG или митомицин).

Известная нам как вакцина против туберкулёза BCGдействует при раке пузыря не до конца понятным способом, но предполагается активация иммунных клеток против раковых. У получающих BCG рецидивы встречаются реже, чем у не получающих.

Используемый сегодня как противоопухолевый препарат митомицин-Cпервоначально был открыт как антибиотик. Позже обнаружили способность убивать раковые клетки, препарат показал эффективность при раке мочевого пузыря и печени. Митомицин-C действует на ДНК — носитель генетического кода клетки; это алкилирующий агент, вызывающий разрывы ДНК и препятствующий её копированию, необходимому для деления клеток.

Как наблюдать пациентов после лечения раннего рака мочевого пузыря?

После этих методов лечения с учётом группы риска пациентов берут под наблюдение . Обычно это цистоскопия и/или цитологическое исследование мочи на раковые клетки каждые 3-6 месяцев. При рецидиве внутрипузырное лечение повторяют. Устойчивую болезнь после 1-2 курсов можно лечить полным хирургическим удалением пузыря (цистэктомией).

Гипертермия при немышечно-инвазивном раке мочевого пузыря высокого риска

При раке мочевого пузыря гипертермия — лечение теплом— оценивалась как способ снижения рецидивов при высоком риске в исследовании с участием 160 пациентов длительностью 10 лет. Всем одновременно с внутрипузырной химиотерапией проводили микроволновую локальную гипертермию . Основной целью было оценить время без повторного появления болезни (безрецидивную выживаемость).

По завершении исследования;

• Для всех пациентов 1-летняя и 2-летняя безрецидивная выживаемость составила %60 и %47. При этом среди 160 пациентов лишь у %4 произошёл рецидив с поражением мышечного слоя.
• У перенёсших 2 или меньше TUR до гипертермии безрецидивная выживаемость была значительно выше, чем у перенёсших более 2 TUR. Это показало, что раннее применение гипертермии может повысить успех.

Таким образом, при неудаче стандартного лечения немышечно-инвазивного рака высокого риска гипертермия с внутрипузырной химиотерапией представляется эффективным вариантом. Особенно при высокой вероятности рецидива можно рассмотреть её более раннее применение.

Резюме

Рак мочевого пузыря — наиболее частая злокачественная опухоль мочевых путей, преимущественно пожилого возраста. Он тесно связан с курением, ведущий симптом — безболезненная кровь в моче. При диагностике около %80 случаев находятся на ранней стадии (мышечный слой ещё не поражён). Лечение — глубокое удаление внутрипузырной опухоли хирургическим методом TUR-M с последующим введением химиотерапии и/или туберкулёзной вакцины BCG для уничтожения оставшихся клеток и снижения будущих рецидивов. Главная проблема — частое повторное появление болезни. Поэтому особенно при высоком риске можно предпочесть внутрипузырную химиотерапию со специальными гипертермическими, нагревающими устройствами и/или последовательное применение вакцины BCG. Важно не игнорировать риск рецидива у пролеченных на ранней стадии и соблюдать назначенный врачом график наблюдения.