Tratamentul cancerului vezicii urinare – stadiu precoce

Cancerul vezicii urinare este cel mai frecvent cancer al căilor urinare. În societățile occidentale, vârsta mediană la diagnostic este de aproximativ 70 de ani și apare mai des la bărbați decât la femei. Cel mai important factor de risc este fumatul, urmat de aminele aromatice, expunerea profesională la agenți cancerigeni din industria metalelor, vopselelor, pielăriei și textilelor și de infecția cu HPV.

Simptomele cancerului vezicii urinare

Cel mai frecvent simptom al cancerului vezicii urinare este prezența nedureroasă a sângelui în urină, numită hematurie. Alte simptome sunt urinarea dureroasă, durerea deasupra regiunii inghinale, oboseala și scăderea în greutate.

Vezica urinară este împărțită, în linii mari, în trei straturi:

1. mucoasa internă a vezicii, uroteliul;
2. stratul muscular gros din mijloc, mușchiul detrusor; și
3. învelișul exterior, adventicea.

În cancerul vezicii urinare, stadiul bolii și, implicit, tratamentul se stabilesc în funcție de răspândirea tumorii pornite din mucoasa internă la stratul muscular din mijloc sau spre exterior. Din această perspectivă, evaluăm cancerele vezicii urinare în 3 categorii:

1. Cancer vezical care nu a ajuns la stratul muscular, fără invazie musculară;
2. Cancer vezical răspândit la stratul muscular, cu invazie musculară; și
3. Cancer vezical metastatic, răspândit la alte organe.

Aproximativ %80 dintre cancerele vezicii urinare nu au ajuns la stratul muscular în momentul diagnosticului. Tratamentul de bază în acest stadiu este TUR-M (rezecție transuretrală a vezicii), prin care se introduce în căile urinare un cistoscop cu cameră la capăt și se răzuiește regiunea mucoasei vezicale în care se află tumora. Este extrem de important ca această răzuire să ajungă la stratul muscular. După TUR-M, raportul anatomopatologic trebuie să arate dacă tumora este superficială sau prezintă extensie în profunzime, adică invazie. Totuși, după TUR, boala recidivează la %50-80 dintre pacienți și evoluează către o formă mai invazivă la %20-25.

Tratamentul cancerului vezicii urinare în stadiu precoce

Frecvența recidivelor locale ale cancerului vezicii urinare, în ciuda stadiului precoce, a impus clasificarea riscului de reapariție a bolii:

• Cancer vezical cu risc scăzut: desemnează pacienții cu tumori care nu afectează mușchiul la diagnostic, nu recidivează în primul 1 an după TUR, au dimensiuni sub 3 cm și sunt în număr de 3 sau mai puține, cu grad scăzut. Pentru cancerul vezical cu risc scăzut, tratamentulconstă în TUR singură sau TUR asociată unei singure doze de chimioterapie intravezicală, cel mai adesea cu medicamentul numit mitomicină.
• Cancer vezical cu risc ridicat: desemnează pacienții cu numeroase recidive, cu peste 3 leziuni sau cu o tumoră intravezicală de peste 3 cm, cu imposibilitatea îndepărtării complete a tumorilor din cauza afectării vezicale extinse și cu celule canceroase slab diferențiate la microscop. În cancerul vezical cu risc ridicat, fără afectarea stratului muscular, tratamentul constă în administrarea intravezicală de medicamente după TUR, respectiv BCG sau mitomicină.

Cunoscut drept vaccin împotriva tuberculozei, BCGnu are un mecanism de acțiune pe deplin cunoscut în cancerul vezical, dar se consideră că activează celulele imunitare împotriva celulelor canceroase vezicale. La pacienții care primesc BCG se observă mai puține recidive decât la cei care nu îl primesc.

Folosită astăzi ca medicament anticancer, mitomicina-Ca fost descoperită inițial ca antibiotic. Ulterior i s-a descoperit capacitatea de a distruge celulele canceroase, iar medicamentul s-a dovedit eficient în tratarea cancerului vezical și hepatic. Mitomicina-C acționează asupra ADN-ului, purtătorul codului genetic al celulei; este un agent alchilant al ADN-ului, care provoacă rupturi în acesta și împiedică duplicarea ADN-ului necesară diviziunii celulare.

Cum trebuie urmăriți pacienții după tratamentul cancerului vezical în stadiu precoce?

După administrarea acestor tratamente în funcție de grupa de risc, pacienții cu cancer vezical sunt incluși în monitorizare . Aceasta presupune de obicei cistoscopie și/sau examinare citologică pentru depistarea celulelor canceroase în urină la fiecare 3-6 luni. Dacă boala recidivează, tratamentele intravezicale se repetă. Boala rezistentă după 1-2 cure de tratament intravezical poate fi tratată prin îndepărtarea chirurgicală completă a vezicii (cistectomie).

Hipertermia în tratamentul cancerului vezical cu risc ridicat, fără afectarea stratului muscular

În cancerul vezical, hipertermia – tratamentul prin căldurăa fost evaluată ca metodă de reducere a recidivelor în cancerele vezicale cu risc ridicat de reapariție, într-un studiu de 160 de pacienți desfășurat pe 10 ani. Tuturor pacienților li s-a administrat chimioterapie intravezicală concomitent cu microunde pentru hipertermie locală . Obiectivul principal al studiului a fost evaluarea perioadelor fără reapariția bolii, adică supraviețuirea fără recidivă.

La încheierea studiului:

• La evaluarea tuturor pacienților, ratele supraviețuirii fără recidivă la 1 an și la 2 ani au fost de %60 și %47. Totodată, dintre cei 160 de pacienți, doar la %4 boala a recidivat cu afectarea stratului muscular.
• Pacienții care avuseseră 2 sau mai puține TUR înainte de hipertermie au avut o supraviețuire fără recidivă semnificativ mai lungă decât cei cu peste 2 TUR. Acest rezultat a arătat că administrarea precoce a hipertermiei ar putea crește succesul tratamentului.

În concluzie, în cancerul vezical cu risc ridicat, fără afectarea stratului muscular, atunci când tratamentele standard eșuează, hipertermia asociată chimioterapiei intravezicale apare ca o opțiune terapeutică eficientă. Se poate lua în considerare utilizarea mai precoce a hipertermiei, în special la pacienții cu probabilitate mare de recidivă.

Rezumat

Cancerul vezicii urinare, cea mai frecventă malignitate a căilor urinare, este o boală a vârstei înaintate. Se numără printre cancerele strâns asociate fumatului, iar principalul simptom este sângele în urină fără durere. La diagnostic, aproximativ %80 dintre toate cancerele vezicale sunt în stadiu precoce, tumora neafectând încă stratul muscular. Tratamentul constă în răzuirea profundă a tumorii din interiorul vezicii prin metoda chirurgicală TUR-M, urmată de administrarea în vezică a chimioterapiei și/sau a vaccinului antituberculos BCG, pentru distrugerea celulelor canceroase rămase și reducerea riscului de recidivă. Principala problemă este frecvența recidivelor la acești pacienți. De aceea, în special la cei cu risc ridicat, se poate prefera administrarea chimioterapiei intravezicale cu ajutorul dispozitivelor de hipertermie, care produc căldură, și/sau utilizarea sa secvențială cu vaccinul BCG. Una dintre recomandările noastre importante este ca pacienții diagnosticați și tratați pentru cancer vezical precoce să nu neglijeze riscul de recidivă și să respecte programul de urmărire stabilit de medici.