Bir Pencere, On Dokuz Yıl: Cicely Saunders ve St Christopher's, 1967
Bu Makalede
Bir Pencere, On Dokuz Yıl: Cicely Saunders ve St Christopher's, 1967
Dün 1966 Nobel'ini iki yarım olarak okuduk (145. gün): nedeni arayan adam ile tedaviyi arayan adam, ikisi de konuşmasında bildiklerinin sınırını kendisi söylemişti. Bugün o sınırın öbür yanına bakıyoruz. Bir tedavi bittiğinde ya da hiç işe yaramadığında hastaya ne olur? Bu seride anlattığımız hikâyelerin çoğunda yanıt anlatılmadı. 1967 yazında Londra'nın güneydoğusunda bir kapı açıldı ve bu soru bir binanın, bir araştırma programının ve bir kavramın adı oldu.
Bir pencerenin vaadi
Cicely Saunders'ın 1993'te UCLA'daki bir sözlü tarih görüşmesinde anlattığına göre, 1947'de Londra'da bir hastanede sosyal hizmet uzmanıydı (o günkü adıyla lady almoner). Karşısına David Tasma çıktı: kırk yaşında, ameliyat edilemeyen kanseri olan, akrabası olmayan ve birkaç arkadaşı bulunan bir adam. BMJ'deki anma yazısı onu Polonya doğumlu Yahudi bir göçmen olarak tanımlıyor ve Archway Hastanesi'ni adıyla anıyor. Saunders onu önce poliklinikte izledi; sonra yoğun bir cerrahi koğuşunda geçen yaklaşık iki ay boyunca, kendi sayısıyla yaklaşık yirmi beş kez ziyaret etti.
Tasma 25 Şubat 1948'de yaşamını yitirdi ve Saunders'a 500 sterlin bıraktı. Saunders'ın aktarımıyla, bu parayla kurulacak evde kendisinin bir pencere olacağını söylemişti; bir de yalnızca onun aklında ve yüreğinde olanı istediğini. Saunders ona modern hospis hareketinin gerçek kurucusu diyor, hospis fikrinin 1948'de oluştuğunu ve evin o pencerenin çevresine kurulmasının on dokuz yıl aldığını ekliyor. Bu, olaydan kırk beş yıl sonra kendi yaşamını anlatan bir tanığın çerçevesidir; tarih hükmü değil, tanıklık olarak okunmalı.
Üç meslek, tek soru
Saunders 1918'de Barnet'te doğdu (BMJ). İkinci Dünya Savaşı başlayınca Oxford'daki öğrenimini bırakıp St Thomas'ın Nightingale hemşirelik okuluna girdi; sırt ağrısı hemşireliği sürdürmesine engel oldu. Bir yıl daha Oxford'a döndü, dönemine özgü kısaltılmış bir dereceyle bitirdi ve 1947'de sosyal hizmet uzmanı olarak çalışmaya başladı (BMJ). Tasma'dan sonra, 1940'ların sonunda, Bayswater'daki St Luke's'ta gönüllü çalıştı; orası yoksul ve yaşamın sonundaki hastalara bakan bir evdi. Otuz üç yaşında St Thomas'ta tıp öğrencisi olarak kabul edildi ve 1957'de mezun oldu (BMJ, King's College arşivi ve Wikipedia bu yılda birleşiyor).
King's College arşivinin biyografik notuna göre 1958-1965 arasında St Mary's Hastanesi'nin (Paddington) ağrı araştırması bursuyla çalışırken Hackney'deki St Joseph's Hospice'te bulundu; orası rahibelerin işlettiği bir evdi. Orada bin dolayında hastanın kaydını tuttu. Bu önemli, çünkü sonradan "total pain" ve planlı ağrı tedavisi diye anılacak yaklaşımın dayanağı yalnızca bir sezgi değil, yıllarca biriktirilmiş vaka kayıtlarıydı. Kaynaklar St Joseph's yıllarında çelişiyor (bkz. fact-check).
Önce ilk hasta, sonra resmî açılış
St Christopher's Hospice'in kendi tarih sayfasına göre ilk hasta, Bayan Medhurst, 13 Temmuz 1967'de kabul edildi. Hospisin patronu Prenses Alexandra ise hospisi 24 Temmuz 1967'de resmen açtı. Yani bina, resmî törenden on bir gün önce çalışmaya başlamıştı. Arazi 1963'te seçilmişti: ziyaretçilerin kolay ulaşabileceği, olgun ağaçları olan bir yer. İnşaat 1965 baharında başladı, iki yıl sürdü ve kurumun yazdığına göre yaklaşık 480.000 sterline mal oldu. 1968'e gelindiğinde hospiste her biri 18 yataklı üç yatan hasta koğuşu, bir poliklinik ve uzun süreli kalış için bir kanat vardı. Tasma'ya adanmış bir pencere bugün de oradadır.
Kurumun sitesindeki bir anıya göre çalışanlardan biri binanın üç ayak üzerinde durduğunu hatırlıyor: yatan hasta birimi, araştırma ve eğitim. St Christopher's yalnızca bakan değil, ölçen ve öğreten bir yerdi.
Yeniliğin adı: "total pain"
"Total pain" ne demektir, nereden gelir?
Kavram, ağrının yalnızca bir vücut sinyali olmadığını söyler: Saunders'ın anlatımında fiziksel belirtiler, zihinsel sıkıntı, toplumsal ve duygusal sorunlar bir arada ağrı deneyimini oluşturur; BMJ ve Clark manevi boyutu da sayıyor. Pratik anlamı şu: hastaya yalnızca "nerende ağrıyor?" diye sorulmaz; işini, ailesini, korkusunu, anlam arayışını da sormak gerekir ve her boyuta ayrı yanıt aranır. Kaynak sorunu açıktır. David Clark'ın (Glasgow) aktardığına göre Saunders ifadeyi ilk kez 23 Ekim 1959 tarihli Nursing Times yazısında gevşek bir biçimde kullandı: deneyimin büyük kısmının zihinsel tepkiden oluştuğunu ve yalnızca ağrı kesicilerle giderilemeyeceğini yazdı (kavramsal özet). Tam tanım Clark'a göre 1964'te Prescribers' Journal'da geldi. Maxxine Rattner'ın 2023 tarihli yazısı ise 1959 pasajını doğruluyor, ama 1964 için bir Nursing Mirror yazısına (14 Şubat) işaret ediyor ve Prescribers' Journal'dan söz etmiyor. Birincil metinleri bu yazı için kendim okumadım.
Yeni olan neydi, eski olan neydi?
Saunders'ın katkısı bazen "morfini düzenli aralıklarla vermeyi bulmak" diye özetlenir. Bu özet eksik. Clark'ın aktardığına göre morfin ve kokain karışımını Brompton'daki Kanser Hastanesi'nin cerrahı Herbert Snow 1890'larda önermişti (Snow, BMJ, 19 Eylül 1896). Karışım Brompton Hastanesi tarafından 1952'de "Haustus E" adıyla yayımlandı; Saunders de 1958 tarihli bir St Thomas's Hospital Gazette yazısında bunu övdü. Aynı blog, "düzenli verme" yaklaşımının 1935'te St Luke's'ta kayıtlı olduğunu söylüyor. Yani Saunders sıfırdan başlamadı; var olan bir uygulamayı sistemli kayda, ölçüme ve öğretime bağladı.
Daha belirgin katkı, 1960'lardaki kayıt tutmadan 1970'lere uzanan araştırma kültürüydü. Robert Twycross'un St Christopher's'a katıldığı yıl kaynaklarda çelişiyor (1968 ya da 1971; bkz. fact-check). Clark'ın blogu, Twycross'un 1974'te ağızdan alınan diamorfinin tamamen, morfinin ise yaklaşık üçte ikisi oranında emildiğini gösterdiğini; 1977'de kokainin etkisinin sınırda kaldığını ve günler içinde tolerans geliştiğini bildirdiğini; bunun üzerine St Christopher's'ın Mayıs 1977'de hastaları tek başına ağızdan morfine geçirdiğini aktarıyor. Kanada'da yapılan bir çalışma (Melzack, Mount ve Gordon, 1979) karışım ile ağızdan morfin arasında anlamlı fark bulmadı; ikisi de hastaların yaklaşık yüzde 85'inde ağrıyı rahatlattı. Bu, "bilimin kendini düzeltmesi" motifinin sessiz bir örneği.
Bedel ve sınırlar
Birincisi, erişim. Dünya Sağlık Örgütü sayfası her yıl yaklaşık 40 milyon kişinin palyatif bakıma ihtiyaç duyduğunu ve yaşamın sonundaki bu kişilerin yalnızca yüzde 14'ünün bunu aldığını yazıyor (sayfa verinin yılını belirtmiyor). Yani Sydenham'daki 54 yataklı model bir kurum örneğidir; dünyada bakımın nasıl dağıldığını anlatmaz. İkincisi, finansman: Kurumun sitesine göre hospis destekçilerin bağışlarıyla kuruldu; BMJ'ye göre 1970'e gelindiğinde işletme maliyetlerinin üçte ikisi ulusal sağlık hizmetinden karşılanıyordu. Üçüncüsü, kavramın kendisi: Rattner (2023) "total pain"i hem saygıyla hem yeniden değerlendirmeyle ele alıyor; eleştirinin ayrıntısını yalnızca özetten okuduğum için aktarmıyorum. Dördüncüsü, ilk karışımın kokaini: yaygın kullanılan bir uygulama, kanıt gelince bırakıldı. Bu yazı bir tarih okumasıdır; ağrı veya yaşamın sonu bakımı için tıbbi öneri içermez.
Kalan
- Ağrıyı çok boyutlu değerlendirme: beden, zihin, ilişkiler, anlam
- Ağrı kesicileri hasta yeniden acı çekmeden planlı verme fikri
- Bakımın içinde kayıt, araştırma ve eğitim
- Hastayla birlikte yakınlarına da bakmak
Düşen veya zayıflayan
- "Tedavi bitti, yapılacak bir şey kalmadı" anlayışı
- Karışımdaki kokain (St Christopher's'ta 1977'de bırakıldı)
- Yaşamın sonundaki hastayı hastanenin kenarında bırakmak
Pencereden hospise: 1947-2005. Eksen 1945'ten 2010'a uzanır. Yeşil işaretler birden fazla kaynakta uyuşan tarihlerdir; kehribar işaretler kaynaklar arasında çelişen tarihleri (Tasma ile ilk karşılaşma, St Joseph's yılları, "total pain"in tam tanımı); mavi işaret tek tanıklığa dayanan tarihi gösterir (Tasma'nın yaşamını yitirdiği gün). Geniş çubuklar süre gösterir. Yalnız yılı bilinen tarihler yıl ortasına çizilmiştir.
Önce bir darülaceze, sonra bir yönerge
Türkiye'de palyatif bakımın tarihini özetleyen 2023 tarihli bir derlemeye göre (Ekinci ve Bölüktaş; tek kaynak) hospis mantığıyla kurulan ilk kurum olarak 1896'daki Darülaceze kabul ediliyor; modern anlamdaki ilk kurum olarak ise Türk Onkoloji Vakfı'nın 1993-1997 döneminde kurduğu bakımevi gösteriliyor. Aynı derleme 2014'te mevzuatın hazırlandığını ve hizmetlerin sosyal güvence kapsamına alındığını, Sağlık Bakanlığı'nın 7 Temmuz 2015'te "Palyatif Bakım Hizmetlerinin Uygulama Usul ve Esasları Hakkında Yönerge"yi yayımladığını yazıyor. Darülaceze'ye "hospis mantığı" yakıştırması derlemenin yorumudur ve St Christopher's modeliyle aynı şey olarak okunmamalı. Bu tarihleri resmî metinlerden doğrulamadım; güncel merkez ve yatak sayısını da güvenilir bir güncel kaynaktan bulamadığım için yazmıyorum.
1947'den bugüne
Neler doğrulandı, neler belirsiz kaldı
- Açılış tarihi: 13 Temmuz 1967 (ilk hasta) ve 24 Temmuz 1967 (resmî açılış) St Christopher's'ın kendi iki sayfasından; bir arşiv blogu açılışı 24 Temmuz diye veriyor. BMJ, Wikipedia ve King's College yalnızca "1967" diyor. Çelişki yok, "açılış" sözü iki ayrı olaya işaret edebiliyor.
- İnşaat ve maliyet: Kurum sitesi "1965 baharı" ve yaklaşık 480.000 sterlin; arşiv blogu 22 Mart 1965 töreni (Lord Thurlow ve Saunders) ve 1966'ya kadar 400.000 sterlinin üzerinde bağış diyor; çelişmiyorlar. 54 yatak 1968'e ait kurum ifadesidir; blog planlanan sayıyı farklı veriyor.
- Tasma: Saunders'ın 1993 görüşmesine göre 1947'de tanıştılar, 25 Şubat 1948'de yaşamını yitirdi, 500 sterlin bıraktı. Wikipedia karşılaşmayı 1948'e koyuyor. Hastane Archway (BMJ ve arşiv blogu). BMJ onu Polonya doğumlu Yahudi göçmen, King's College sayfası Varşova getto mültecisi diye anıyor; ikisini uzlaştıramadım. "Pencere" sözü Saunders'ın aktarımıdır.
- Hemşirelik yılları: BMJ hemşireliğe girişi 1944 olarak veriyor, Wikipedia 1940-1944 eğitim diyor. Çelişkiyi çözemediğim için metinde yıl vermedim.
- St Joseph's yılları: King's College arşivi 1958-1965; Wikipedia 1952'de başlayan yedi yıl. Metinde King's College'ı izledim. Tıp eğitimi 1951-1957 (King's College, Wikipedia; BMJ "33 yaşında kabul" diyor) üç kaynakta tutarlı.
- "Total pain": Clark (blog, ikincil): 1959 Nursing Times ilk gevşek kullanım, 1964 Prescribers' Journal tam tanım. Rattner (2023): 1959 pasajı doğrulanıyor (sayfa numarası iki yerde farklı: 1082 ve 1031-1032), 1964 için Nursing Mirror'a işaret ediyor ve Prescribers' Journal'ı anmıyor. İkisini bağdaştıramadım; birincil metinleri okumadım. 1959'daki cümleyi kavramsal özet olarak verdim.
- Brompton karışımı: Snow 1896, Haustus E 1952, 1935 St Luke's kaydı, Twycross 1974 emilim sonucu, Mayıs 1977 kokainin bırakılması ve Kanada 1979 çalışması tek bir ikincil kaynaktan (Clark'ın blogu); birincil makaleleri okumadım. Twycross'un katılış yılı için arşiv blogu 1968, Wikipedia 1971 diyor.
- "İlk" iddiaları: St Christopher's modern hospis hareketinin başlangıcı olarak anılıyor (King's College); St Luke's ve St Joseph's öncesinde bakım veriyordu. Bu yüzden "ilk hospis" demedim.
- Dünya Sağlık Örgütü: 40 milyon ve yüzde 14 rakamları sayfada veri yılı olmadan geçiyor; aynı sayfadaki 5 Ağustos 2020 tarihli bilgi notunu bu rakamlarla eşleştiremedim.
- Türkiye: Tek derleme (Ekinci ve Bölüktaş, 2023). Eski ikincil metinlerdeki merkez/yatak sayıları ve "hospis yok" ifadesi 2016-2018 tarihli medya aktarımlarıdır; güncel olmayabilir, yazmadım.
- Dünkü kutu: 145. günün "yarın" kutusunda söz verilen açılış tarihi, "total pain" kaynağı ve Saunders'ın yolu işlendi; "total pain"in tam kaynağı çözülemedi.
Bir Roman, Bir Koğuş: Soljenitsin ve "Kanser Koğuşu" (1960'ların ikinci yarısı)
Bugün yaşamın sonundaki bakımı bir kurum olarak izledik. Yarın aynı yılların edebiyatındaki karşılığına bakıyoruz: Aleksandr Soljenitsin'in "Kanser Koğuşu" romanına. Romanın hangi yıllarda yazıldığını, Sovyetler Birliği'nde neden yayımlanamadığını, Batı'da hangi yıl çıktığını ve yazarın kendi tedavi öyküsüyle bağını yarın doğrulayacağım.
Yazarın notu: St Christopher's'ın öyküsünü okurken en çok şuna dikkat ettim: neredeyse her "ilk" cümlenin kaynağı ya Saunders'ın kendi hatırası, ya da kurumun kendi sayfası. Bu, onları yanlış yapmaz; ama bağımsız bir doğrulama olmadığını da gösterir. Brompton karışımının geçmişi bu yüzden iyi bir ders: ünlü bir uygulama, kendisini kullananların araştırmasıyla sadeleşti.
Kaynaklar ve İleri Okuma
- BMJ. Dame Cicely Saunders (anma yazısı). BMJ 2005;331(7510):238. bmj.com/content/331/7510/238 (özet aracıyla okundu).
- St Christopher's Hospice. Our history; The voices that shaped us: Early years. stchristophers.org.uk (özet aracıyla okundu).
- Saunders C. Oral History Interview, 11 Ağustos 1993 (John C. Liebeskind History of Pain Collection, UCLA; IASP'de yayımlanan alıntı). iasp-pain.org (özet aracıyla okundu).
- Clark D. 'Total pain': the work of Cicely Saunders and the maturing of a concept. End of Life Studies blogu, Glasgow Üniversitesi, 25 Eylül 2014 (ikincil; özet aracıyla okundu).
- Clark D. The Brompton cocktail: 19th century origins to 20th century demise. End of Life Studies blogu, Glasgow Üniversitesi (ikincil; özet aracıyla okundu).
- Rattner M. 'Total pain': reverence and reconsideration. Front Sociol 2023;8:1286208. doi:10.3389/fsoc.2023.1286208 (özet aracıyla okundu).
- King's College London Archives. Saunders, Dame Cicely Mary Strode (1918-2005): biyografik not ve arşiv blogu. archives.kingscollections.org; cicelysaundersarchive.wordpress.com (özet aracıyla okundu).
- Ekinci G, Bölüktaş RP. Türkiye'de Palyatif Bakım Hizmetlerinin Organizasyonuna Yönelik Bir Değerlendirme. Journal of Health Professions Research 2023;5(1):19-27 (özet aracıyla okundu).
- Dünya Sağlık Örgütü. Supporting countries to strengthen palliative care. who.int (özet aracıyla okundu).
- Mukherjee S. The Emperor of All Maladies: A Biography of Cancer. New York: Scribner; 2010 (genel bağlam; ilgili kısım bu yazı için yeniden okunmadı).
Bu yazı "365 Günde Kanser Tarihi" serisinin 146. günüdür ve palyatif bakımın doğuşunu tarihî bir okuma olarak anlatır. Tarihî-popüler içeriktir; tanı veya tedavi önerisi değildir. Ağrı ve yaşamın sonu bakımıyla ilgili kararlar için hekiminize danışın. Kaynaklar doğrulanmıştır; tek ikincil kaynağa, yalnızca bir özete veya okunamayan bir metne dayanan ayrıntılar fact-check notlarında işaretlenmiştir.
Bu yazı size yardımcı oldu mu?
Geri bildiriminiz içeriklerimizi geliştirmemize yardımcı olur.
