Daha Az Kesmek: David Patey ve Modifiye Radikal Mastektomi
1882'de William Halsted, meme kanserine karşı bir doktrin kurmuştu: kanseri yenmenin yolu, tümörü ve çevresindeki her şeyi -göğüs kasları dâhil- olabildiğince geniş kesmekten geçiyordu. Bu doktrin, yarım asır boyunca sorgusuz sualsiz kabul gördü; "daha radikal, daha güvenli" eşitliği bir tıbbi gerçek gibi benimsendi. Ama 1930'ların başında, Londra'daki Middlesex Hastanesi'nde bir cerrah, sessizce farklı bir şey denemeye başladı: göğsün büyük kasını (pektoralis majör) yerinde bırakarak ameliyat etmek. David Patey, bunu on sekiz yıl boyunca sabırla uyguladı, hasta sonuçlarını titizlikle kaydetti ve ancak 1948'de, meslektaşı W. H. Dyson ile birlikte, kanıtlarını yayımladı: daha az kesmek, aynı güvenliği sağlıyordu. Bu, Halsted'in yarım asırlık doktrinine yöneltilen ilk ciddi ve kanıta dayalı meydan okumaydı. Serinin 104. gününde, "daha radikal her zaman daha iyi midir?" sorusunun cerrahideki ilk büyük cevabını ele alıyoruz.
Halsted'in gölgesinde
Halsted'in radikal mastektomisi, meme derisini, tüm meme dokusunu, altındaki iki göğüs kasını (pektoralis majör ve minör) ve koltuk altı lenf düğümlerini tek bir parça hâlinde çıkarıyordu. Bu yaklaşımın mantığı sağlamdı: kanser, önce yerel dokulara, sonra kaslara, sonra lenf düğümlerine sırayla yayılıyordu; bu yüzden hepsini birden temizlemek, nüksü en aza indirirdi. Halsted'in bildirdiği düşük nüks oranları (%7 gibi) bu yaklaşımı yarım asır boyunca sorgulanamaz kıldı.
Ama bu ameliyatın ağır bir bedeli vardı: göğüs kaslarının kaybı, kolun ve omzun işlevini kalıcı olarak bozuyor, hastaları belirgin bir fiziksel sakatlıkla ve derin bir kozmetik deformiteyle baş başa bırakıyordu. Üstelik bu geniş kesim, ameliyat sırasında ciddi kan kaybına da yol açıyordu. Sorulması gereken soru netti: bu kadar kesmek, gerçekten gerekli miydi -yoksa yalnızca alışılmış mıydı?
Patey'nin sabırlı denemesi
David Patey, Londra'daki Middlesex Hastanesi'nde çalışan bir cerrahtı. 1930'ların başından itibaren, hastalarının bir kısmında farklı bir yaklaşım denemeye başladı: tümörü, meme dokusunu, pektoralis minör kasını (küçük göğüs kası) ve koltuk altı lenf düğümlerini çıkarıyor, ama büyük göğüs kasını -pektoralis majörü- olduğu gibi bırakıyordu. Mantığı basitti: pektoralis majörün rutin olarak çıkarılmasının onkolojik bir değeri yoktu; yalnızca gereksiz kan kaybına ve kozmetik bozulmaya yol açıyordu.
Patey bunu tek bir cesur duyuru ya da tartışmalı bir bildiriyle yapmadı. Aksine, hastalarını yıllarca titizlikle izledi, sonuçlarını sessizce biriktirdi. 1946'nın sonunda, biriken verileri gözden geçirmeye karar verdi: 1930'dan 1943'e kadar tedavi ettiği 118 hastayı, üç ile on yedi yıl arasında değişen sürelerle takip etmişti.
Karşılaştırma: 45 standart radikal, 46 modifiye radikal
Patey ve Dyson, 1948'de yayımladıkları makalede ("The Prognosis of Carcinoma of the Breast in Relation to the Type of Operation Performed") çarpıcı bir karşılaştırma sundular: aynı dönemde uygulanan 45 standart Halsted ameliyatı ile 46 modifiye ameliyatın sonuçları, istatistiksel olarak birbirinden ayırt edilemeyecek kadar benzerdi.
Bu, on sekiz yıllık sabırlı, sistemli bir gözlemin meyvesiydi. Patey, iddiasını bir tek hastayla ya da bir hevesli deneyle değil, gerçek klinik verilerle destekliyordu. Mesaj netti: pektoralis majörü korumak, hastanın sağkalımından hiçbir şey çalmıyor, ama ona işlevini ve bedeninin bütünlüğünü geri veriyordu.
Tek kasın farkı. İki ameliyat da tümörü, lenf düğümlerini ve küçük göğüs kasını çıkarır; fark yalnızca büyük göğüs kasının (pektoralis majör) korunup korunmadığındadır -ve bu tek fark, hastanın işlevselliğinde büyük bir değişiklik yaratır.
NEDEN BU KADAR ÖNEMLİYDİ? —
Onkolojik güvenlik korunuyordu. Tümör, meme dokusu, pektoralis minör ve lenf düğümleri yine çıkarılıyordu; kanserin yayılabileceği ana yollar hâlâ temizleniyordu. Kaybedilen şey, kanserle mücadelede gerçek bir işlevi olmayan bir kastı.
İşlevsellik geri kazanılıyordu. Pektoralis majörün korunması, kolun kaldırılması, omzun hareketi ve göğüs duvarının yapısı için kritikti. Hastalar, ameliyat sonrası çok daha az sakatlıkla yaşamaya devam edebiliyordu.
Bir dogma ilk kez veriyle sınandı. Belki en önemlisi, Patey'nin yaklaşımı, "daha fazla kesmek daha güvenlidir" varsayımının, gerçek hasta verisiyle sorgulanabileceğini gösterdi. Bu, kanser cerrahisinde bir zihniyet değişiminin ilk adımıydı.
Aynı dönemin paralel arayışları
Patey, bu sorgulamayı yapan tek kişi değildi. Aynı yıl (1948), Edinburgh'da Robert McWhirter, daha da ileri giderek yalnızca "basit mastektomi" (kasları ve lenf düğümlerini hiç çıkarmadan yalnızca memeyi almak) uygulayıp, ardından ışın tedavisi (radyoterapi) ekleyerek karşılaştırılabilir sonuçlar elde ettiğini bildirdi. Daha önce, 1937'de Londralı Geoffrey Keynes de, ışın tedavisi ile ameliyatın benzer sonuçlar verdiğini göstermişti -ama bu bulgu dönemin cerrahi camiasında yeterince ilgi görmemişti.
Bu, tesadüf değildi: özellikle Avrupalı cerrahlar, 1930'lardan itibaren Halsted'in doktrinini ayrı ayrı, birbirinden bağımsız biçimde sorgulamaya başlamışlardı. Bu paralel arayışlar, tek bir isyankâr fikir değil, yavaş yavaş olgunlaşan ortak bir sezgiyi yansıtıyordu: belki de kanseri yenmek için her şeyi kesmek gerekmiyordu.
Halsted'in mantığı (1882)
- Kanser sıralı biçimde yayılır: doku, kas, lenf
- Her şeyi birlikte çıkarmak nüksü önler
- "Daha radikal = daha güvenli" varsayımı
- Sonuç: ağır fiziksel ve kozmetik bedel
Patey'nin bulgusu (1948)
- Pektoralis majörün çıkarılması onkolojik fayda sağlamıyor
- Tümör + lenf düğümü + pektoralis minör yeterli
- Sağkalım aynı, işlevsellik çok daha iyi
- Sonuç: "daha az" da güvenli olabilir
Bir gecede değişmeyen zihniyet
Patey'nin ve çağdaşlarının bulguları, cerrahi dünyasını bir gecede değiştirmedi. Halsted'in radikal mastektomisi, özellikle Amerika Birleşik Devletleri'nde, 1950'lerin sonuna kadar standart uygulama olarak sürdü. Ancak bu tarihten itibaren cerrahlar, kendi Halsted deneyimlerini gözden geçirip daha muhafazakâr yöntemlerle karşılaştırmaya başladılar. Modifiye radikal mastektomi, ancak 1970'lerde -yani Patey'nin ilk denemesinden yaklaşık kırk yıl sonra- erken evre meme kanserinde asıl standart tedaviye dönüştü.
Bu yavaş kabul süreci, tıbbi dogmaların ne kadar dirençli olabileceğinin bir kanıtıdır. Ama aynı zamanda, sabırlı, veriye dayalı, sessiz bir sorgulamanın -Patey'nin on sekiz yıllık gözleminin- sonunda nasıl köklü bir uygulamayı değiştirebildiğinin de bir kanıtıdır.
Patey'den bugüne uzanan çizgi
Patey'nin attığı adım, kanser cerrahisinde çok daha uzun bir yolculuğun yalnızca ilk basamağıydı. Onun "gereksiz olanı kesmeyelim" ilkesi, sonraki on yıllarda daha da ileri gitti: 1970'lerde ve 80'lerde büyük klinik denemeler (özellikle Bernard Fisher'ın öncülük ettiği çalışmalar), lenf düğümü tutulumu olmayan pek çok hastada yalnızca tümörü çıkarıp (lumpektomi) ardından ışın tedavisi uygulamanın, tüm memeyi almakla aynı sağkalımı sağladığını kanıtladı. Bugün "meme koruyucu cerrahi" olarak bildiğimiz yaklaşım, doğrudan Patey'nin bir asır önce attığı o sessiz, cesur adımın mirasıdır.
Bu hikâye, kanser cerrahisinin genel bir örüntüsünü de gösterir: zaman içinde, kanıt biriktikçe, ameliyatlar sürekli olarak daha az doku çıkarma yönünde evrilmiştir -ta ki gerçekten gerekli olan minimum düzeye ulaşılana kadar. Halsted'in "her şeyi kes" felsefesinden, bugünün "yalnızca gerekeni kes" felsefesine uzanan bu yolun ilk adımı, Patey'nin Middlesex Hastanesi'ndeki sessiz sabrıydı.
Bugünün ameliyathanesinde Patey'nin izi
Patey'nin ilkesi -onkolojik güvenlikten ödün vermeden mümkün olduğunca az doku çıkarmak- bugün Türkiye'deki meme cerrahisinin de temel felsefesidir. Modern meme cerrahisi, tümörün büyüklüğüne, evresine ve hastanın özelliklerine göre, meme koruyucu cerrahiden modifiye radikal mastektomiye kadar bireyselleştirilmiş bir yelpazede uygulanır; sentinel lenf nodu biyopsisi gibi teknikler, gereksiz yere lenf düğümü çıkarılmasını önler.
Bir hastaya "memenizi tümüyle almamıza gerek yok, tümörü çıkarıp ışın tedavisi uygulayabiliriz" ya da "kaslarınızı koruyarak ameliyat edeceğiz" dendiğinde, bu, 1930'larda bir Londra hastanesinde sessizce başlayan ve on sekiz yıl sonra veriyle kanıtlanan bir cesaretin doğrudan mirasıdır.
DAHA AZ KESMENİN TARİHİ
BU YAZIDA DOĞRULANAN BİLGİLER
- David Hamilton Patey (1899-1977): İngiliz cerrah, Middlesex Hastanesi, Londra.
- Tarih düzeltmesi: Patey'nin ameliyatı sıklıkla "1932" olarak anılsa da, birincil kaynaklara göre uygulamaya 1930'da başladı; kanıtlayan karşılaştırmalı yayın W. H. Dyson ile birlikte ancak 1948'de çıktı ("The Prognosis of Carcinoma of the Breast in Relation to the Type of Operation Performed", British Journal of Cancer).
- Yöntem: Meme dokusu, pektoralis minör kası ve koltuk altı lenf düğümleri çıkarılır; pektoralis majör (büyük göğüs kası) korunur.
- 1948 çalışması: 1930-1943 arası tedavi edilen, 3-17 yıl takip edilen 118 hasta; 45 standart radikal ile 46 modifiye radikal ameliyatın karşılaştırılması; sonuçlar istatistiksel olarak benzerdi.
- Paralel gelişmeler: Geoffrey Keynes (1937, ameliyat/ışın karşılaştırması); Robert McWhirter (1948, Edinburgh, basit mastektomi + ışın, 757 hastada %62 beş yıllık sağkalım).
- Öncüller: 1912'de John B. Murphy her iki göğüs kasını da koruyan bir yaklaşımı zaten denemişti; Bryant'ın (Londra) kırk yıllık serisinde pektoral kaslarda nüks yalnızca bir vakada görülmüştü.
- Yavaş kabul: Halsted mastektomisi ABD'de 1950'lerin sonuna dek standart kaldı; modifiye radikal mastektomi ancak 1970'lerde erken evre meme kanserinde asıl tedavi hâline geldi.
- Sonraki adım: 1970-80'lerde Bernard Fisher'ın önderliğindeki büyük klinik denemeler, lumpektomi + ışının birçok hastada tüm memeyi almakla eşdeğer sağkalım sağladığını gösterdi (meme koruyucu cerrahi).
Hormonun Karanlık Yüzü: Lacassagne ve Östrojenle Yaratılan Tümör
Patey bize "daha az kesmenin" güvenli olabileceğini gösterdi; şimdi Beatson'ın 91. günde açtığı hormonal tedavi ipliğine geri dönüyor, ama bu kez madalyonun karanlık yüzünü görüyoruz. 1932'de Fransız bilim insanı Antoine Lacassagne, farelere östrojen (o dönemde yeni keşfedilen bir hormon) vererek, sağlıklı hayvanlarda meme tümörü oluşturabildiğini gösterdi. Beatson'ın hormonla tedavi ettiği aynı sistem, doğru koşullarda kanserin nedeni de olabiliyordu. 105. günde, hormonların hem şifa hem tehlike olabildiği bu çift yüzlü gerçeği ele alacağız.
Yazarın notu: Bu yazı, meme kanseri cerrahisi ipliğini (Halsted, 82. gün çapası) sürdürür ve "daha az radikal" arayışının ilk adımını ele alır. Tarihsel kaynaklarda sıkça "1932" olarak anılan tarih, birincil kaynağa dayanarak düzeltilmiş ve gerçek kronoloji (1930 başlangıç, 1948 kanıtlayan yayın) şeffaf biçimde belirtilmiştir. Meme koruyucu cerrahiye uzanan tam hikâye, serinin ilerleyen günlerinde ayrıca ele alınacaktır.
Kaynaklar ve İleri Okuma
- Patey DH, Dyson WH. The prognosis of carcinoma of the breast in relation to the type of operation performed. British Journal of Cancer 1948;2(1):7-13.
- Freeman MD, et al. The evolution of mastectomy surgical technique: from mutilation to medicine. Gland Surgery 2018;7(3):308-315.
- Donegan WL. History of surgery for breast cancer: radical to the sublime. In: Cancer of the Breast, 5th ed. Philadelphia: Saunders, 2002.
- Oncopedia. Breast cancer surgery: the journey from mastectomy to conserving treatment. (McWhirter, Keynes, Patey karşılaştırması.)
- Fisher B, et al. Twenty-year follow-up of a randomized trial comparing total mastectomy, lumpectomy, and lumpectomy plus irradiation for the treatment of invasive breast cancer. New England Journal of Medicine 2002;347(16):1233-1241.
- Mukherjee S. The Emperor of All Maladies: A Biography of Cancer. New York: Scribner, 2010. (Radikal cerrahinin sorgulanması; Türkçe: İmparatorluğun Kralı, Domingo Yayınevi.)
Bu yazı 365 Günde Kanser Tarihi Serisi'nin 104. günüdür. İngiliz cerrah David Patey, Londra'daki Middlesex Hastanesi'nde 1930'dan itibaren, Halsted'in radikal mastektomisinden farklı olarak büyük göğüs kasını (pektoralis majör) koruyan bir ameliyat uygulamaya başladı. On sekiz yıllık hasta takibinin ardından, 1948'de W. H. Dyson ile birlikte yayımladığı çalışmada, bu "modifiye radikal" yaklaşımın standart radikal ameliyatla istatistiksel olarak benzer sonuçlar verdiğini, ama hastalara çok daha az işlevsel ve kozmetik zarar bıraktığını gösterdi. Aynı yıl Robert McWhirter'ın Edinburgh'daki "basit mastektomi + ışın" çalışması da benzer bir sonuca ulaştı. Bu bulgular, Halsted'in yarım asırlık "daha radikal = daha güvenli" doktrinine yöneltilen ilk ciddi, kanıta dayalı meydan okumaydı; ancak modifiye radikal mastektominin asıl standart tedaviye dönüşmesi 1970'lere kadar sürdü. Patey'nin ilkesi, sonraki on yıllarda meme koruyucu cerrahiye uzanan daha geniş bir "daha az kesmek" hareketinin ilk adımı oldu. Bu yazı tarihsel-popüler bir bakışla hazırlanmıştır; tanı veya tedavi yönlendirmesi içermez. Yazıdaki tüm tarih, isim ve veriler Patey-Dyson 1948, Freeman ve ark. 2018, Donegan 2002 ve ilgili akademik kaynaklardan doğrulanmıştır.
