بیماری کسلمن چیست؟ علائم و درمان

نگاه کلی

بیماری کسلمن (Castleman Disease – CD) رشد بیش‌ازحد گره لنفاوی است که مستقل از سن و جنس دیده می‌شود.

نخست در 1956 دکتر بنجامین کسلمن آن را توصیف کرد و بیماری نادراست. کسلمن نوعی سرطان نیست؛ بلکه «اختلال لنفوپرولیفراتیو» نامیده می‌شود. یعنی رشد غیرطبیعی و بیش‌ازحد سلول دستگاه لنفاوی، مانند لنفوم‌ها (سرطان گره لنفاوی) است.

گرچه CD رسماً سرطان نیست، نوع چندمرکزی آن مانند لنفوم رفتار می‌کند. بسیاری از مبتلایان سرانجام لنفوم می‌گیرند. همچنین مانند لنفوم معمولاً با شیمی‌درمانی یا پرتودرمانی درمان می‌شود؛ پس در راهنماهای سرطان آمده است.

CD گروهی از سه اختلال ایمنی است که گره لنفاوی زیر میکروسکوپ نمای مشابه دارد، اما علائم، علت و درمان متفاوت‌اند.

سه زیرنوع اصلی CD:

1. کسلمن تک‌مرکزی (UCD)
2. کسلمن چندمرکزی مرتبط با HHV-8 (HHV-8+ MCD)
3. کسلمن چندمرکزی HHV-8 منفی / ایدیوپاتیک (iMCD)

گره لنفاوی و لنفوسیت درون آن جزء جدانشدنی ایمنی برای مبارزه با عوامل مهاجم‌اند. به دلایل نامعلوم این گره‌ها تغییراتی می‌کنند که باعث تولید بیش‌ازحد لنفوسیت و ترکیبات التهابی می‌شود.

زیرنوع‌ها

دو زیرنوع اصلی تک‌مرکزی UCD و چندمرکزی MCD هستند. در UCD گره بزرگ‌شده فقط در یک ناحیه بدن است و معمولاً در قفسه سینه یا شکم قرار دارد. علائم خفیف‌تر و درگیری اندام نادر است. نوع چندمرکزی با بزرگی گره در نواحی متعدد و علائم معمولاً شدیدتر از UCD مشخص می‌شود.

کسلمن چندمرکزی گره‌های متعدد را درگیر می‌کند و به دو دسته HHV-8 مثبت و ایدیوپاتیک تقسیم می‌شود. HHV-8 ویروس شایعی است که در اکثریت قاطع بیماری ایجاد نمی‌کند. اما اقلیت کوچک، به‌ویژه با ایمنی سرکوب‌شده، ممکن است نوعی MCD بگیرند. با وجود شناخت ارتباط ویروس، علت ابتلای فقط برخی حاملان هنوز روشن نیست.

دسته دیگر iMCD ایدیوپاتیک است؛ یعنی عامل علّی را نمی‌دانیم. این افراد HHV-8 منفی و منشأ بیماری متفاوت دارند. علائم، سیر و درمان با نوع مرتبط HHV-8 تفاوت مهم دارد. برخی زیرشکل TAFRO می‌گیرند: ترومبوسیتوپنی، آناسارکا (آسیت، ورم)، تب یا CRP بالا به‌عنوان نشانگر التهاب، فیبروز رتیکولین در بیوپسی مغز استخوان و ارگانومگالی (بزرگی کبد / طحال).

- موضوع مرتبط: دکتر دیوید فایگنبام، انکولوژیست، شرح می‌دهد چگونه کسلمن را شکست داد

مهم‌ترین نشست سرطان جهان، کنگره ASCOدر 2020 سخنرانی افتتاحیه را به پزشک 35 ساله دکتر دیوید فایگنبام، انکولوژیست، سپرد.

فراوانی

در آمریکا سالانه 6500-7700 مورد تازه دیده می‌شود. CD نادر است؛ برای مقایسه سالانه حدود 220.000 سرطان ریه و 22 میلیون دیابت تشخیص داده می‌شود.

علت‌ها

علت UCD و MCD ایدیوپاتیک هنوز معلوم نیست. عامل خطر شناخته‌شده یا شاهدی درباره غذا، سبک زندگی یا مواجهه محیطی مرتبط نیست. مورد شناخته‌شده انتقال مستقیم کسلمن از دیگری نیست.

زیرنوع MCD مثبت HHV-8 با نوعی سرکوب ایمنی مانند HIV یا علت ژنتیکی هم‌زمان با عفونت HHV-8 مرتبط است. روشن نیست چرا فقط برخی افراد HHV-8 مثبت با سرکوب ایمنی کسلمن می‌گیرند. باوجود واگیری HHV-8، اکثریت حاملان HHV-8 مثبت کسلمن نمی‌گیرند.

علائم

طیف بالینی شدت بیماری بسیار گسترده است. ممکن است از بزرگی تدریجی گره‌های لنفاوی با علائم خفیف تا آغاز ناگهانی علائم شدید که اختلال اندام تهدیدکننده زندگی ایجاد می‌کنند متغیر باشد. علائم بیماری کسلمن اغلب با علائم بیماری‌های شایع‌تر هم‌پوشانی دارند؛ بنابراین تنها از روی نشانه‌ها نمی‌توان تشخیص داد. تشخیص کسلمن فقط با بیوپسی گره لنفاوی دارای ویژگی‌های این بیماری انجام می‌شود. از میان دیگر موارد، علائم شایع عبارت‌اند از:

• شبیه آنفلوانزا: تب، تعریق شب، بی‌اشتهایی، تهوع و استفراغ
• کاهش وزن ناخواسته
• ضعف و خستگی
• بزرگی کبد یا طحال
• نوروپاتی محیطی (بی‌حسی دست و پا)
• بثورات همانژیوم گیلاسی، معروف به همانژیوم سالمندی
• ادم (ورم)، آسیت (مایع شکم) و/یا دیگر علائم اضافه‌بار مایع
• اختلال عملکرد کلیه

بسیاری در کسلمن تک‌مرکزی هیچ علامتی ندارند. گره بزرگ در معاینه یا تصویربرداری به دلیل دیگر یافت می‌شود.

گره‌های بزرگ کسلمن چندمرکزی اغلب در گردن، ترقوه، زیربغل و کشاله ران‌اند.

موارد بالا بیشتر در چندمرکزی‌اند، اما در برخی تک‌مرکزی‌ها نیز دیده می‌شوند.

چه وقت به پزشک مراجعه شود؟

اگر کنار گردن، زیربغل، ترقوه یا کشاله ران گره بزرگ دیدید به پزشک مراجعه کنید. پری مداوم قفسه سینه یا شکم، تب، خستگی یا کاهش وزن بی‌توضیح نیز نیاز به کمک پزشک دارد.

عوامل خطر

هر سنی ممکن است درگیر شود، اما میانگین تشخیص تک‌مرکزی 35 است. بیشتر چندمرکزی‌ها در دهه‌های 50 و 60 زندگی‌اند و در مردان کمی شایع‌تر است. آلوده‌شدگان به هرپس‌ویروس انسانی 8 (HHV-8) خطر بیشتری برای چندمرکزی دارند.

عوارض

تک‌مرکزی پس از برداشتن گره معمولاً خوب پیش می‌رود. چندمرکزی ممکن است عفونت تهدیدکننده زندگی یا نارسایی اندام بدهد. مبتلایان HIV / AIDS معمولاً بدترین پیامد را دارند.

همچنین تک‌مرکزی یا چندمرکزی می‌تواند خطر لنفوم را افزایش دهد.

چگونه تشخیص داده می‌شود؟

تشخیص CD دشوار است؛ هم نادر و هم تقلیدکننده بیماری‌های متعدد است. علائم با برخی سرطان‌ها و بیماری‌های خودایمنی یکسان‌اند. به دلیل پیچیدگی، پزشک باید پیش از شک به CD بیماری‌های دیگر را رد کند.

آزمون‌های تشخیصی

• آزمایش خون و ادرار برای رد عفونت یا بیماری دیگر؛ گاه کم‌خونی و ناهنجاری پروتئین خون معمول کسلمن را نشان می‌دهد.
• آزمون تصویربرداری برای تشخیص گره‌های لنفاوی، کبد یا طحال بزرگ‌شده درخواست می‌شود. از سی‌تی، توموگرافی کامپیوتری، یا ام‌آر‌آی، تصویربرداری تشدید مغناطیسی، گردن، قفسه سینه، شکم و لگن می‌توان استفاده کرد. اسکن توموگرافی گسیل پوزیترون (PET) نیز برای تشخیص بیماری کسلمن و ارزیابی مؤثر بودن درمان کاربرد دارد.
• برای افتراق از اختلال بافت لنفاوی مانند لنفوم، نمونه بافت گره بزرگ‌شده گرفته و در آزمایشگاه بررسی می‌شود.
• چون تغییرات اختصاصی گره زیر میکروسکوپ دیده می‌شود، برای تشخیص قطعی CD بیوپسی لازم و برای جلوگیری از تشخیص غلط مهم است.

درمان

روش با زیرنوع متفاوت است. در UCD جراحی تقریباً برای همه خط نخست است. اگر گره‌ها کامل برداشته و ناهنجاری بالینی / آزمایشگاهی پیشین طبیعی شوند، بیمار بهبودیافته تلقی می‌شود. گاه برداشتن کامل ممکن نیست و درمان‌های رایج MCD لازم می‌شوند. مورد تبدیل UCD به MCD گزارش نشده. تیم پزشکی با توجه به محل گره، گزینه و خطر جراحی را ارزیابی می‌کند.

کسلمن چندمرکزی مرتبط با HHV-8 (MCD مرتبط HHV-8): ریتوکسیماب در MCD مرتبط HHV-8 بسیار مؤثر است. دارو اختصاصی سلول B، نوع خاص سلول ایمنی است. چون شیمی‌درمانی سنتی غیراختصاصی و دارای عوارض متفاوت است، این مزیت ریتوکسیماب محسوب می‌شود. سرکوب ایمنی آن نیز از شیمی‌درمانی سنتی خفیف‌تر است.

در کسلمن چندمرکزی HHV-8 منفی / ایدیوپاتیک، سیلتوکسیماب و توسیلیزوماب خط نخست‌اند و اینترلوکین-6 دخیل در التهاب را هدف می‌گیرند. ضد IL6 نسبت به شیمی‌درمانی اختصاصی‌تر و کم‌عارضه‌تر است. سرکوب ایمنی به مصرف هم‌زمان دیگر داروها وابسته است. به دلایل نامعلوم، ریتوکسیماب در iMCD موفق‌تر از MCD مرتبط HHV-8 عمل می‌کند.

اما ضد IL6 در همه مؤثر نیست. اگر بیمار با ضد IL-6 بهبود نیابد، گاه ریتوکسیماب یا رژیم شیمی‌درمانی سرطان خون استفاده می‌شود.

برای iMCD بدون بهبود با سیلتوکسیماب یا توسیلیزوماب، کارآزمایی جدید سیرولیموس در 2019 در آمریکا آغاز شده است.

روش‌های درمان چندمرکزی:

• ایمونوتراپی: سیلتوکسیماب (Sylvant) یا ریتوکسیماب (Rituxan) می‌توانند اثر پروتئین بیش‌تولیدشده کسلمن چندمرکزی را مهار کنند.
• شیمی‌درمانی: رشد بیش‌ازحد سلول لنفاوی را کند می‌کند. اگر پاسخ به ایمونوتراپی نباشد یا نارسایی اندام باشد، پزشک ممکن است توصیه کند.
• کورتیکواستروئید: مانند پردنیزون برای کنترل التهاب.
• ضدویروس: در صورت وجود، فعالیت HHV-8 یا HIV را مهار می‌کند.

سیر بیمار

• UCD (کسلمن تک‌مرکزی): میانگین بقا پس از تشخیص بیش از 10 سال و امید زندگی معمولاً بدون تغییر است.
• MCD (کسلمن چندمرکزی): بقای کلی 5 ساله طبق مرور 2012 برابر % 65 است. تصور می‌شود با پیشرفت درمان مانند ضد IL6، بقا اکنون بسیار بیشتر شده. پژوهش جهانی داده تازه ادامه دارد.