دانش علمی و پزشکی مبتنی بر شواهد! علم با خواستنِ دانستن آغاز می‌شود

امروزه دانش در هر حوزه با تعریف‌های متفاوتی پیش روی ما قرار می‌گیرد، اما دانش و علم ابتدا با خواستنِ دانستن آغاز می‌شوند. اگر بخواهیم دانش را کوتاه تعریف کنیم؛ دانش، داده‌هایی است که هنگام دیدن و شناختن رویدادهای اطراف و موجودات زنده و بی‌جان به دست می‌آوریم و با تجربه‌هایمان درهم می‌آمیزیم. دانش می‌تواند به گذشته، اکنون یا آینده مربوط باشد. تا زمانی که پاسخ‌گوی نیازها باشد، قابل‌استفاده است. انسان نخست برای زنده‌ماندن به دانش و علم نیاز پیدا کرد.

دانش به‌اندازه‌ای معنا دارد که ابهام‌های ذهن فرد را کاهش دهد. ویژگی‌های دانش باید درستی، به‌موقع‌بودن، کامل‌بودن، اختصار، تناسب و ارزانی باشند. مهم‌ترین ویژگی درستی است؛ چون دانش‌های بعدی با انباشته‌شدن بر پایه آن پیش می‌روند، دانش نخست باید درست باشد. اگرچه دانش گاهی تغییرناپذیر تصور می‌شود، در زمان و شرایط متغیر، دانش نیز ممکن است تغییر کند. چون هنگام آزمودن دانش انتظار داریم همه ویژگی‌های آن در همه حوزه‌ها دیده شوند، آن را تغییرناپذیر می‌پنداریم.

چگونه به دانش دست می‌یابیم؟

• راه تجربه فردی: دانش نامنظمی است که مردم در زندگی معمول از راه دیدن، شنیدن، لمس‌کردن و مانند آن به دست می‌آورند و مبتنی بر رابطه علت و معلول نیست.
• راه عرفانی / دینی: دانش مبتنی بر نظام باوری تعیین‌شده توسط موجودی برتر، دانش دینی نام دارد. دانش دینی جزمی است، یعنی پرسش‌پذیر نیست و پذیرفته می‌شود.
• راه اقتدار: دانشی است که با بهره‌گیری از افرادی به دست می‌آید که در جامعه متخصص آن موضوع شناخته می‌شوند.
• راه عقلانی: در این راه با استفاده از ظرفیت عقل دانش کسب می‌شود. از مفاهیمی مانند قیاس، استقرا و ترکیب بهره گرفته می‌شود. هر دانشی که به دست می‌آید ممکن است واقعی نباشد.
• راه علمی: دستیابی به دانش نظام‌مند بر اساس روش‌ها و پژوهش‌های معتبر مشخص است. دانش حاصل از این راه از فردی به فرد دیگر تغییر نمی‌کند، اعتبار عمومی دارد و منظم و سازگار است.

اگر به تاریخ دانش نگاه کنیم، ابتدا بیشتر موضوع فلسفه بود؛ با ورود دیگر رشته‌های علمی و مفهوم دانش علمی به زندگی ما، بیشتر علم را مشغول کرده است. دانش علمی، دانشی است که با روش‌های معتبر و قابل‌اعتماد به دست می‌آید. برای درک واقعیت و کیفیت آن باید بدانیم دانش علمی چه ویژگی‌هایی باید داشته باشد.

دانش علمی:

• باید با روش‌های پژوهشی معتبر و قابل‌اعتماد به دست آمده باشد.
• بشر باید بر سر آن توافق داشته باشد؛ یعنی در هر جای جهان پذیرفته شود، اما این به معنای حقیقت مطلق‌بودن آن نیست.
• به‌صورت انباشتی پیش می‌رود.
• موضوع پژوهش باید جامع و کل‌نگر بررسی شود؛ این کار منظم و سازگار بودن دانش را تضمین می‌کند.
• حوزه و روش مشخصی دارد و این موضوع ما را با مفهوم روش علمی آشنا می‌کند.
• عینی است.

دانش علمی ما را با مفاهیمی نیز آشنا می‌کند. اگر آن‌ها را کوتاه تعریف کنیم؛

• پدیده: اشیا، وضعیت‌ها یا رویدادهای موجود در جهان هستند که مستقیم یا غیرمستقیم قابل‌مشاهده‌اند.
• مفهوم: صورت ذهنی پدیده‌هاست.
• نظریه: اندیشه‌هایی هستند که با بررسی پدیده‌های یک حوزه معین شکل می‌گیرند. اگر نظریه‌ها آزموده شوند، ممکن است به قانون تبدیل شوند.
• قانون علمی: شیوه بیان روابط پدیده‌ها در شرایط مشخص است. قوانین برخلاف نظریه‌ها از روابط پدیده‌ها پدید می‌آیند.

انسان در طول قرن‌ها با استفاده از عقل در برابر رویدادها، طبیعت و اشیایی که با آن‌ها روبه‌رو شد، با خواست برتری بر آن‌ها، کنجکاوی درباره چیستی‌شان و در بنیادی‌ترین سطح با خواستنِ شناختن آن‌ها، علم را وارد زندگی کرد. اگرچه تعریف کامل علم نیست، علم مجموعه دانشی است که با انتخاب بخشی از جهان یا رویدادها، از راه روش‌های تجربی و بر پایه واقعیت برای استخراج قوانین تلاش می‌کند.

علم مجموعه دانش‌های عینی و نظام‌مند است که واقعیتشان پذیرفته شده است.

نکته کلیدی علم، کنارگذاشتن ذهنیت شخصی، بیرون‌گذاشتن خود از تصویر و سنجیدن، اندازه‌گیری و بررسی منطقی دانش است. در علم‌ورزی مفاهیمی وجود دارند که نباید از آن‌ها دور شد.

علم:

• پدیده‌محور است، با پدیده‌های دیده‌شده و اندازه‌گیری‌شده سروکار دارد.
• منطقی است، دانش‌های حاصل در درون خود سازگارند.
• عینی است، هرکس بخواهد می‌تواند در شرایط مناسب آزمایش کند و به همان نتایج برسد. 
• انتقادی است، هر راهی را با جنبه‌های مثبت و منفی‌اش می‌پرسد و حاصل سرانجام به دانشی جهانی تبدیل می‌شود.
• تعمیم‌دهنده است یعنی استثناها قاعده را چندان برهم نمی‌زنند؛ به‌جای پدیده‌های منفرد، انواع پدیده‌ها را بررسی می‌کند. ازاین‌رو طبقه‌بندی در علم روش مهمی است.
• گزینشی است، در جهان رویدادها و پدیده‌های بی‌شماری وجود دارند و علم چیزهایی را انتخاب می‌کند که به موضوع بررسی کمک کنند یا نظریه را بیازمایند.
• اثبات‌پذیر است، وقتی در زمان‌های جداگانه آزموده شود همان نتایج حاصل می‌شوند.
• دانش‌ها را پالایش می‌کند، موارد نادرست را برمی‌گزیند و دانش تازه را جایگزین می‌کند.
• همچنین متنوع، پیش‌رونده و نوآور است.

می‌توان علم را به دو دسته علوم هنجاری و اثباتی تقسیم کرد

آیا پزشکی شاخه‌ای از علوم اثباتی است؟ این پرسش امروزه در میان گروهی محل بحث است. علم اثباتی یعنی علمی مبتنی بر آزمایش، عقل و مفاهیم عینی. علوم اثباتی از همه چیز با آزمایش و اثبات دفاع می‌کنند و اساس وجودشان همین است. در پزشکی نیز نمی‌توانیم چیزی را بدون آزمودن و یافتن یا بدون اتکا به پژوهش علمی انجام‌شده توضیح دهیم یا روی بیمار اجرا کنیم. بنابراین پزشکی شاخه‌ای از علوم اثباتی است؛ حتی شاخه‌ای است که تاکنون بیشترین خدمت را در میان علوم اثباتی به بشر کرده است.

روش مورد استفاده علوم اثباتی، پژوهش تجربی است و چهار عنوان اصلی دارد؛

1. ساختن فرضیه؛ ابتدا بر اساس مشاهده‌ها، درباره چیزی که می‌خواهیم بدانیم فرضی (فرضیه) ساخته می‌شود.
2. آزمایش؛ سپس مرحله آزمایش، مهم‌ترین بخش پژوهش تجربی، فرا می‌رسد و آزمایش‌ها در شرایط مناسب انجام می‌شوند.
3. توضیح؛ پس از آن رویدادها توضیح و تعریف می‌شوند و روابط مرتبط با آن‌ها آشکار می‌شوند.
4. نتیجه؛ سرانجام نتیجه‌ای به دست می‌آید که ابتدا نظریه است و سپس اگر همه آزمایش‌ها و پژوهش‌های لازم انجام شده و حکم قطعی حاصل شده باشد، می‌تواند مانند گرانش به قانون تبدیل شود.

با اینکه هنوز دیدگاه‌هایی وجود دارند که حتی پزشکی را علم نمی‌دانند، بقراط 2500 سال پیش به ما ثابت کرد چنین نیست. پزشکی علم است و آن هم علمی اثباتی. بقراط بنیان‌گذار علم پزشکی اثباتی است؛ با تکیه پزشکی بر آزمایش و مشاهده، بیان کرد بیماری‌ها علت‌های جسمی و واقعی دارند. او معتقد بود کسانی که می‌خواهند بررسی پزشکی کنند باید درباره محیط و فرد اطلاعات جمع کنند و این کار را ضروری می‌دانست.

با بررسی نخستین نمونه‌های مطالعات تجربی و علمی پزشکی، مفهوم علم اثباتی را آسان‌تر می‌فهمیم؛

• John Graunt ریاضی‌دان و آمارشناس انگلیسیِ سده 1600 بود. در کتاب منتشرشده در 1662، گزارش‌های تولد و مرگ را آورد و مفهوم جمعیت‌شناسی را یافت. جمعیت‌شناسی به‌اختصار یعنی علم جمعیت. کشف Graunt درهای تازه‌ای برای مقابله با مجموعه بیماری‌های واگیردار ویرانگر جوامع انسانی نیز باز کرد. این مطالعه از نخستین مطالعات انجام‌شده با انباشت داده علمی است.
• James Lindبرای فهمیدن علت اسکوربوت که به‌ویژه دریانوردان از آن رنج می‌بردند، مطالعه‌ای 6 روزه روی 12 نفر انجام داد؛ به 2 نفر شراب سیب، به 2 نفر اکسیر ویتریول، به 2 نفر سرکه، به 2 نفر ضماد گیاهی، به 2 نفر پرتقال و لیمو و به 2 نفر آب دریا داد و مشاهده کرد؛ دریافت که پرتقال و لیمو مفیدند. یعنی بیماری دریانوردان از دسترسی‌نداشتن به منابع ویتامین c ناشی می‌شد. در این مطالعه برای نخستین بار روش تجربی استفاده شد.
• Edward Jenner برای درمان آبله که روزگاری بلای بزرگی بود، مایع گرفته‌شده از گاوها را روی بازوی 24 کودک مالید و دید این کودکان بیمار نشدند. او اندیشه درمان بیماری‌ها با واکسن را وارد پزشکی کرد.

این مطالعات تجربی با پیشینه‌ای از بقراط، از قرن 18. به بعد سرعتی باورنکردنی گرفتند و با یافتن درمان‌های تازه فراوان، به سلامت همه جانداران بسیار کمک کردند. درعین‌حال، دنبال‌کردن دانش و پیشرفت‌های فزاینده به‌صورت تصاعدی نیز بسیار دشوار شد. کیفیت و ایمنی دانش در عصر فناوری امروز هر روز زیر سؤال می‌رود. این تراکم دانشِ به‌سرعت درحال‌رشد، موجب پیدایش مفهوم پزشکی مبتنی بر شواهد شده است.

پزشکی مبتنی بر شواهد چیست؟

پزشکی مبتنی بر شواهد نخست در قرن 19. در برابر پزشکی شهودی مطرح شد؛ هنگامی که پزشکان پاریسی دریافتند همه رویکردها و درمان‌های متفاوت به نتیجه یکسان نمی‌رسند و فهمیدند تنها با محاسبه برخی احتمال‌ها، یعنی معنی‌دارشدن آماری آن‌ها، می‌توان به نتیجه رسید.

در منابع پزشکی نخست David Eddy آن را با عنوان پزشکی مبتنی بر شواهد به کار برد.

در پزشکی مبتنی بر شواهد، پیشرفت‌های بالینی و تجربه پزشک به‌تنهایی سودی ندارند؛ پزشکی مبتنی بر شواهد بهترین نقطه پیوند آن‌هاست.

گذشته از صحبت بدون اتکا به هیچ داده‌ای، حکم‌دادن تنها بر پایه داده نیز ممکن نیست. داده خام‌ترین شکل اطلاعات است. داده باید پردازش و به اطلاعات (information) تبدیل شود و با افزوده‌شدن هوش و تجربه انسان به اطلاعات، knowledge (دانش ناب) شکل بگیرد. یعنی برای دانش درست و کاربردی، ترتیب داده (data) >> اطلاعات (information) >> دانش ناب (knowledge) لازم است.

بر اساس داده‌های حاصل، دیده می‌شود تنها %15-40 مداخلات پزشکی بر شواهد علمی استوارند. پزشکی مبتنی بر شواهد با آگاهی از دشواری پیگیری صدها مقاله و مطالعه علمی منتشرشده روزانه برای پزشک، پاسخی به این مسئله در زمان حاضر فراهم می‌کند. اگر واقعاً می‌خواهیم بیمار درمان کنیم، باید از پیشرفت‌های همه جهان آگاه و از درستی این اطلاعات نیز مطمئن باشیم. یعنی ادامه‌دادن تنها با دانسته‌های دانشکده چیزی جز خیال نیست.

در زندگی کاری فشرده، پیگیری نزدیک پیشرفت‌های علمی برای پزشکان بسیار دشوار است. حتی پزشک خواهان پیگیری باید بسیار مشتاق و آموزش‌دیده برای سنجش درستی دانش باشد. برای مشکل زمان، راه‌حل‌هایی با کمک متخصصان کتابداری پزشکی یا جست‌وجوی منابع وجود دارد. پزشکی مبتنی بر شواهد بدون بیمار، پزشک و دانش قطعی نمی‌تواند وجود داشته باشد.

این پزشکی مبتنی بر شواهد چگونه اجرا می‌شود؟ David Scatt از پنج گام سخن می‌گوید؛

1. ابتدا باید درباره مشکل روبه‌رو پرسش ساخت. پرسش خوب باید روشن و مستقیم بر مشکل متمرکز باشد.
2. باید برای پاسخ پرسش شواهد جست‌وجو و منابع بررسی شوند. چگونه؟ می‌توان از منابع شفاهی، یعنی سمینارها و کنگره‌ها، بهره برد، اما باز مشکل زمان ممکن است وجود داشته باشد. منابع مکتوب (مجله، کتاب) قابل‌استفاده‌اند، اما ثبت مکتوب یک دانش زمان زیادی می‌برد و امروز در مدت کوتاه پیشرفت‌های تازه بسیاری رخ می‌دهند. استفاده از منابع اینترنتی که اکنون بیشترین کاربرد را دارند، می‌تواند مفیدتر باشد. در اینترنت، برای دانش علمی، امکان جست‌وجوی آسان اطلاعات در سایت‌های فراوانی (Medline، Pubmed، کتابخانه Cochrane) وجود دارد و دسترسی به تازه‌ترین دانش آسان‌تر است.
3. ارزیابی انتقادی شواهد؛ در اینجا دانش آمار لازم است. مهم است که دانش حاصل با کدام روش مطالعه و از چه مسیری به دست آمده است.
4. تصمیم‌گیری و اجرا با ترکیب بهترین شواهد و ویژگی‌های بیمار، یکی از جذاب‌ترین جنبه‌های پزشکی مبتنی بر شواهد است. حتی اگر برای بیماری بسیار مناسب باشد، نمی‌توان بیمار را نادیده گرفت و اجرا کرد؛ وگرنه چه می‌شود سه‌گانه جدایی‌ناپذیر پزشکی مبتنی بر شواهد، یعنی بیمار، دانش باکیفیت و تجربه پزشک.
5. برای عملکرد و ارزیابی فرایند، همیشه باید کارمان را زیر سؤال ببریم و راهی برای یک گام پیش‌بردن آن بجوییم.

به‌عنوان نمونه مطالعات مبتنی بر شواهد، پژوهش‌های بسیاری درباره سرطان‌زایی سولاریوم و دیگر دستگاه‌های تابش فرابنفش مصنوعی انجام شده‌اند. برخی مطالعات آن را از نظر آماری اثبات کرده‌اند و برخی خلاف آن تفسیر کرده‌اند؛ حتی در بعضی جاها استفاده ممنوع شده است. برای پاسخ قطعی، مطالعات با روش‌های مختلف بررسی شدند، افزایش خطر ملانوم زیر 35 سال از نظر آماری نشان داده شد و استفاده زیر 18 سال ممنوع شد.

نتیجه

همان‌طور که توضیح دادیم، راه‌های بسیاری برای دستیابی به دانش وجود دارد و شمار کمی از اطلاعات پیش روی ما ویژگی دانش علمی دارند. پزشکی به هر چیز اثبات‌نشده با تردید بیشتری نگاه می‌کند، زیرا در نهایت زندگی ما مطرح است. ما نیز برای هوشیاری در برابر اطلاعات درست و نادرست و افرادی که با امید مردم تجارت می‌کنند، باید کنجکاو و پژوهشگر باشیم، هنگام یافتن چیزی برای اطمینان از درستی آن تلاش کنیم و فرزندانمان را نیز این‌گونه پرورش دهیم.