نمونه‌برداری تیروئید چیست؟ از کدام ندول‌ها باید نمونه‌برداری شود؟

تیروئید غده‌ای پروانه‌ای‌شکل در نیمه پایینی گردن، میان نای و پوست است. هورمون‌های تیروئید که برای کارکرد درست همه بافت‌ها و اندام‌های بدن نقشی کلیدی دارند، در این غده تولید، ذخیره و ترشح می‌شوند. کمک به استفاده مؤثر از ذخایر انرژی، کنترل دمای بدن و هماهنگی کارکرد درست عضلات از دیگر وظایف این هورمون‌هاست.

کارکردهای غده تیروئید در زیر خلاصه شده‌اند:

اختلال کارکرد تیروئید بیشتر در سنین پایین دیده می‌شود و به‌ویژه در زنان بسیار رایج است. کم‌کاری تیروئید به کارکرد ناکافی و پرکاری تیروئید به فعالیت بیش‌ازحد غده اشاره دارند. بیشتر بیماران تیروئیدی یوتیروئیدند، یعنی غده تیروئیدشان طبیعی کار می‌کند.

در بیماری‌های تیروئید ابتدا چه آزمایش‌هایی درخواست می‌شوند؟

• برای غربالگری بیماری‌های تیروئید، آزمایش TSH اغلب کافی است. این آزمایشی بسیار حساس است و برای رد کم‌کاری و پرکاری اولیه تیروئید ارزش اخباری منفی %99 دارد، یعنی توان رد بیماری در کسانی که آزمایششان منفی است. برای پیگیری نیز ارزشمند است.
• افزون بر این، در صورت شک بالینی به بیماری‌های تیروئید می‌توان T3 و T4 درخواست کرد.
• در شک به بیماری خودایمنی تیروئید، درخواست anti-TPO و anti-TG مناسب است.

جدول زیر می‌تواند درباره تفسیر اختلال کارکرد تیروئید بر اساس اندازه‌گیری هورمون‌ها راهنما باشد:

ندول تیروئید چیست؟

ندول‌های تیروئید ساختارهایی گرد یا بیضی‌شکل درون غده‌اند که تراکمشان با بافت اطراف متفاوت است.

ندول‌های تیروئید در جامعه نسبتاً رایج‌اند و در زنان بیشتر از مردان دیده می‌شوند. در برخی افراد یک ندول و در برخی چند ندول ایجاد می‌شود. تشکیل ندول، مانند گواتر (بزرگ شدن منتشر غده تیروئید)، می‌تواند از کمبود ید در تغذیه ناشی شود.

نشانه‌های ندول تیروئید چیست؟

• ندول‌های تیروئید بیشتر به‌طور اتفاقی در معاینه پزشکی به علت دیگری، هنگام لمس گردن توسط پزشک، سونوگرافی گردن یا بررسی با توموگرافی رایانه‌ای پیدا می‌شوند.
• معمولاً تا وقتی بزرگ نشده‌اند یا نشانه‌ای ندارند، متوجه آن‌ها نمی‌شوند.
• با بزرگ شدن، بیمار یا نزدیکانش ممکن است آن‌ها را به شکل تورم گردن ببینند.
• ندول‌های سریع‌الرشد می‌توانند دشواری بلع یا درد پس از بلع، مشکل تنفس و گرفتگی صدا ایجاد کنند.

خودبررسی گردن برای ندول تیروئید

انجمن متخصصان بالینی غدد درون‌ریز آمریکا (American Association of Clinical Endocrinologists - AACE) برای کمک به تشخیص بزرگ شدن احتمالی تیروئید، «بررسی گردن» را به همه توصیه می‌کند. اما به علت احتمال خطای انسانی و تفاوت ساختار گردن افراد، این کار ممکن است ناکافی باشد؛ برای مثال گردن عضلانی می‌تواند تیروئید بزرگ‌شده را پنهان کند. خودبررسی گردن هرگز جای تشخیص مشخص پزشک با لمس و/ یا سونوگرافی را نمی‌گیرد.

رایج‌ترین روش تشخیص ندول تیروئید: سونوگرافی (USG)

اندازه، ساختار و ویژگی‌های ندول با سونوگرافی (USG) مشخص می‌شوند. بررسی ندول‌ها با سونوگرافی کاملاً بدون درد و بی‌زیان است. دیگر روش‌ها، نمونه‌برداری با سوزن ظریف و اسکن هسته‌ای است که کمتر استفاده می‌شود.

نمونه‌برداری آسپیراسیون با سوزن ظریف (İİAB)

نمونه‌برداری با سوزن ظریف از ندول تیروئید، بررسی قابل‌اعتمادی بدون درد و عارضه جدی است. این نمونه‌برداری تقریباً با قطعیت نشان می‌دهد ندول خوش‌خیم یا بدخیم (سرطان) است. اگر ندول سرطانی باشد، نمونه‌برداری باعث انتشار آن و مانند آن نمی‌شود. حتی اگر جراحی مطرح باشد، نمونه‌برداری برای آگاهی جراح از آنچه عمل می‌کند و انتخاب رویکرد درست جراحی مهم است.

سرطان تیروئید چیست و چگونه تشخیص داده می‌شود؟

در 20 سال گذشته شیوع سرطان تیروئید افزایش یافته و این بیماری در کشورهای پیشرفته بیشتر دیده می‌شود.

آمار سرطان ترکیه 2020 نشان می‌دهد در ترکیه در سال 2020، با تشخیص 13.682 مورد سرطان تیروئید، این بیماری چهارمین سرطان شایع، با رتبه 4. شد. در همان سال 795 مرگ ناشی از آن ثبت شد.

سرطان تیروئید معمولاً درمان‌پذیر است و با جراحی و در صورت نیاز درمان رادیواکتیو می‌توان آن را به‌طور کامل درمان کرد. سرطان‌های تیروئید بر اساس سن بیمار، نوع و اندازه سرطان و نوع پاتولوژیک تعیین‌کننده تمایل به انتشار طبقه‌بندی می‌شوند. چهار نوع اصلی وجود دارد:

1. سرطان پاپیلری تیروئید: شایع‌ترین نوع است و % 80-90 موارد را تشکیل می‌دهد. توموری با رشد آهسته است و به جای متاستاز دوردست، بیشتر تمایل به انتشار به گره‌های لنفاوی گردن دارد.
2. سرطان فولیکولار تیروئید: %5-10 همه سرطان‌های تیروئید را تشکیل می‌دهد. آهسته رشد می‌کند و می‌تواند به گره‌های لنفاوی و از راه خون به بافت‌های دورتر، از جمله استخوان و ریه، متاستاز دهد.
3. سرطان مدولری تیروئید: حدود %2 موارد را تشکیل می‌دهد. آهسته رشد می‌کند و %25 آن بر اثر انتقال ارثی ایجاد می‌شود. در بیمار مبتلا به سرطان مدولری، غربالگری ژنتیکی کامل خانواده بسیار مهم است. این سرطان معمولاً با افزایش غیرطبیعی کلسیتونین خود را نشان می‌دهد.
4. سرطان آناپلاستیک تیروئید: نادرترین نوع سرطان تیروئید است و < %2 موارد را تشکیل می‌دهد. سریع رشد و به‌سرعت گسترش می‌یابد و درمانش دشوار است.

سرطان تیروئید معمولاً بدون ایجاد نشانه به شکل توده یا ندول پدید می‌آید و با نمونه‌برداری از ندول یا توده تشخیص داده می‌شود.

چه کسی و چه زمانی باید نمونه‌برداری تیروئید انجام دهد؟

بیشتر ندول‌های تیروئید تمایل به رشد آشکار ندارند و به درمان نیاز ندارند؛ پیگیری منظم بر اساس نوع و اندازه کافی است. اما برخی باید نزدیک‌تر پیگیری شوند و حتی ممکن است به دلیل نمای سونوگرافی، برای افتراق خوش‌خیمی از بدخیمی (سرطان) نمونه‌برداری لازم باشد.

راهنماهای سیستم تصویربرداری، گزارش‌دهی و داده‌های تیروئید (TI-RADS) کالج رادیولوژی آمریکا (ACR) در مراکز رادیولوژی جهان کاربرد گسترده دارند.

ACR TI-RADS بر اساس 5 ویژگی به ندول‌های تیروئید امتیاز می‌دهد:

1. ترکیب
2. اکوژنیسیته
3. شکل
4. حاشیه
5. کانون اکوژن

بر اساس این امتیاز، ندول‌ها چنین طبقه‌بندی می‌شوند؛

• خوش‌خیم
• غیرمشکوک
• کمی مشکوک
• متوسط
• و بسیار مشکوک.

ندول‌های خوش‌خیم یا غیرمشکوک به نمونه‌برداری نیاز ندارند؛ دیگر ندول‌ها بسته به اندازه ممکن است به نمونه‌برداری یا تکرار سونوگرافی نیاز داشته باشند.

بر اساس سونوگرافی: 5 دسته ظاهری و 5 دسته خطر

با ACR TI-RADS، ندول‌های تیروئید بر اساس نمای سونوگرافی در پنج دسته امتیاز می‌گیرند؛

1. ترکیب (محتوا): از 0 امتیاز برای ساختار کیستی تا 2 امتیاز برای ساختار جامد.
2. اکوژنیسیته: از 0 امتیاز برای نمای آنه‌اکو (با روشنایی مشابه بافت طبیعی) تا 3 امتیاز برای نمای بسیار هیپواکو (تیره).
3. شکل: اگر پهنا از طول بیشتر باشد 0 امتیاز و اگر طول از پهنا بیشتر باشد 3 امتیاز.
4. حاشیه: از 0 امتیاز برای حاشیه صاف تا 3 امتیاز برای گسترش خارج تیروئید (نامنظم).
5. کانون‌های اکوژن: از 0 امتیاز برای نبود نقاط با روشنایی متفاوت درون ندول تا 3 امتیاز برای کانون‌های اکوژن نقطه‌ای.

ندول تیروئید در اندازهٔ چند cm خطرناک است و چه زمانی باید نمونه‌برداری کرد؟

تصمیم نمونه‌برداری فقط بر اساس اندازه نیست و باید همراه دیگر عوامل بالا ارزیابی شود؛ بااین‌حال اندازه با توجه به میزان شک اهمیت دارد.

بر اساس مجموع امتیاز، ندول‌ها از نظر سرطان به 5 دسته شک تقسیم می‌شوند:

• 0 امتیاز، خوش‌خیم: به نمونه‌برداری آسپیراسیون با سوزن ظریف (İİAB) نیاز ندارد.
• 2 امتیاز، غیرمشکوک: به İİAB نیاز ندارد.
• 3 امتیاز، کمی مشکوک: اگر اندازه ≥ 2,5 cm است، İİAB انجام دهید؛ اگر ≥ 1,5 cm است، پیگیری کنید.
• 4 تا 6 امتیاز، با شک متوسط: در اندازه ≥ 1,5 cm، İİAB؛ در اندازه ≥ 1 cm، پیگیری کنید.
• ≥ 7 امتیاز، بسیار مشکوک: در اندازه ≥ 1 cm، İİAB؛ در اندازه ≥ 0,5 cm، پیگیری کنید.

برای ندول‌هایی که برای معیارهای İİAB بیش‌ازحد کوچک‌اند و ندول‌های با شک متوسط، تصویربرداری پیگیری در سال‌های 1، 3 و 5. توصیه می‌شود. اما ندول‌های با شک زیاد باید سالانه پیگیری شوند و پیگیری منظم سالانه تا 5 سال ادامه یابد.

برای کدام ندول باید نمونه‌برداری برنامه‌ریزی کرد؟

برخلاف انتظار، نمونه‌برداری تیروئید از بزرگ‌ترین ندول انجام نمی‌شود. نمونه‌گیری درست باید بر اساس مجموع امتیازها، از ندول‌های دارای مشکوک‌ترین نما، شامل یک یا حداکثر دو ندول، انجام شود. نمونه‌برداری هم‌زمان از سه ندول یا بیشتر، نه‌تنها سود زیادی ندارد، بلکه ممکن است خطرهای بیشتری نیز داشته باشد.

نتیجه

ندول‌های تیروئید در جامعه، به‌ویژه افراد زیر 60 سال، به‌وفور دیده می‌شوند. نخست باید دانست هر ندولی سرطانی نمی‌شود. همان‌گونه که برای بسیاری از ندول‌های بدون نشانه توصیه می‌شود، نمونه‌برداری از همه ندول‌ها رویکرد درستی نیست. ندول‌های کم‌خطر از نظر سرطان باید بدون نمونه‌برداری، با سونوگرافی تحت پایش فعال («انتظار همراه مراقبت») پیگیری شوند. اگر ندولی از نظر ساختار کم‌خطر باشد اما اندازه‌اش 2,5 cm یا بیشتر باشد، نمونه‌برداری مناسب است. برای ندول با خطر متوسط در اندازه 1.5 cm و بیشتر و برای ندول بسیار مشکوک در اندازه 1 cm یا بیشتر، نمونه‌برداری توصیه می‌شود. مراجعه منظم به پزشک و انجام سونوگرافی‌های پیگیری توصیه‌شده در ندول‌های مشکوک، برای تشخیص زودهنگام سرطانی شدن مهم است.

در زیر یک ارائه آموزشی تصویری درباره یافته‌های سونوگرافی (USG)، ابزار استاندارد طلایی تشخیص ندول تیروئید، آمده است.

برای مشاهده محتوای خارجی، تنظیمات را مدیریت کنید