Kanser, gen hasarlarının neden olduğu bir hastalıktır. Genetik biliminin gelişmesiyle birlikte, genetik mühendisliği tekniklerine dayalı tedaviler geliştirilmektedir. Genetik tedavilerden en çok gelişme gösteren ise CAR T hücre tedavisidir. Bu alanda en heyecan verici gelişme dün yasandı. Amerikan Gıda ve İlaç dairesi FDA, tisagenlecleucel (piyasa adı Kmyriah) adlı bir CAR-T hücre tedavisini, B hücreli akut lenfoblastik lösemi (ALL) hastası çocuklar ve genç yetişkinlerde kullanılmak üzere onayladı.
Kanserin 10 temel özelliğinden biri, kanserin bağışıklık sistemimize görünmez olmayı öğrenmesidir. Kanser hücreleri, T hücrelerine karşı dost görünmeyi sağlayan proteinleri yüzeylerinde taşır. Bu sayede T hücrelerinin saldırısından kaçarlar. Bir çeşit kanser immünotertapisi olan CAR T hücre tedavileri, T hücrelerindeki reseptörleri değiştirerek kanser hücresine daha etkili saldırmasını sağlar. Bir başka deyişle, kanser hücresini tanıyacak milyarlarca T hücresini genetik tekniklerle üretebilirsiniz.
Kmyriah hangi kanser türünde kullanılacak?
Akut lenfoblastik lösemi hastası pediatrik ve genç yetişkin hastalarda kullanılmak üzere onay almıştır. 25 yaşını geçmemiş tedaviye dirençli ya da nüksetmiş B hücre ALL’li hastalar bu tedavi için uygun bulunmuştur.
B hücreli akut lenfoblastik lösemi nedir?
Lösemiler, kan ve kemik iliği kaynaklı (hematolojik) kanserlerdir. Halk arasında kan kanseri olarak bilinir. Akut lösemiler AML ve ALL olmak üzere 2 ana gruba ayrılır. Bu iki grubun da kendi içinde 10’a yakın farklı alt tipi mevcuttur. Ama sonuçta hepsi de hızlı ilerleyen kanser türlerindendir. Erişkinlerde AML daha sık görülürken, çocuk veya genç yetişkinlerde ALL daha sık görülür.
Lenfoblastik lösemi veya diğer ismi ile akut lenfoid lösemide (ALL), beyaz kan hücreleri olan lökositler, evrimlerinin bir önceki aşaması olan lenfoblast durumunda iken, kemik iliğinde kontrolsüz ve hızlı çoğalmaya başlar. Kanserleşen bu lenfoblastlar kemik iliğini istila eder ve bu durum diğer kan hücreleri olan akyuvar, alyuvar ve trombositlerin sayısını azaltarak kişide enfeksiyon, kanama ve halsizlik gibi lösemi belirtilerini oluşur. Lösemi hücreleri lenf bezlerinde, karaciğerde ve dalakta birikip bu organlarda şişme/büyüme bulgusuna yol açar.
ALL'nin çeşitleri nelerdir?
- B hücreli ALL: Hastaların %75'i
- T hücreli ALL: Hastaların %20'i
- Burkitt ALL: Hastaların %5'i
CAR T hücre tedavisi nedir, nasıl yapılır?
CAR T hücre tedavisi tamamıyla kişiselleştirilmiş bir tedavi seklidir. Hastanın T hücreleri kanser hücresine saldıracak şekilde genetik tekniklerle eğitilir. Hastadan alınan kan örneğinden öncelikle T hücreler ayrıştırılır. Laboratuvar ortamında, T hücrelerine kanser hücresini tanımasını sağlayacak gen transferi yapılır. Daha sonra genetiği değiştirilen T hücreleri hastaya geri gönderilir. Hastaya özel bu ilacın üretimi yaklaşık 22 gün sürer.
Vücuda canlı hücrelerin gönderilmesi sebebiyle bu tedavi aynı zamanda canlı ilaç olarak da adlandırılmaktadır.
CAR T tedavisinin onay almasını destekleyen klinik çalışmalar nelerdir?
İlacın güvenilirliği ve etkinliği çok merkezli klinik çalışmalarla incelenmiştir. Yaklaşık 150 hasta katılımlı 3 klinik çalışmada, tedavi ile hastalık bulgularının tamamen kaybolmasını ifade eden remisyon oranları %70 ve %95’tir. Hastaların 17’si yaşamını kaybetmiştir. Yasam kayıplarının 14’ü hastalığın kendisi, 3’ü ise enfeksiyon kaynaklıdır.
FDA onayı ise faz-2 ELIANA klinik çalışmasından gelen sonuçlara göre verilmiştir. 63 pediatrik ve genç yetişkin tedaviye dirençli veya nüksetmiş ALL hastasının %83’ünde, 3 ay içinde CAR T tedavi ile tam yanıt gözlemlenmiştir.
CAR T hücre tedavisinin yan etkileri nelerdir?
Bu tedavinin yan etkileri oldukça tehlikeli olabilir. Klinik çalışmalarda hastaların yüzde 60’ında sitokin salınım sendromu görülmüştür. Bu sendromda CAR T hücreleri çok fazla miktarda sitokin salgılar. Bunun sonucunda damar sistemi ciddi oranda etkilenir. Yüksek ateş ve kan basıncında ani düşüşler meydana gelir. Bununla birlikte klinik çalışmalarda bu yan etki kaynaklı hiçbir yaşam kaybı gerçekleşmemiştir. FDA, aynı zamanda CAR T hücre tedavisi kaynaklı bu yan etkiye karşı kullanılan tocilizumab (Actemra) adlı ilacı, 2 yaş ve üzeri hastalar için onaylamıştır. Klinik çalışmalarda, CAR T hücreler ile tedavi edilen hastaların yüzde 69’unda tek veya 2 doz Actemra kullanımını takiben 2 hafta içerisinde sitokin salınım sendromu ortadan kalkmıştır.
Diğer yan etkiler tansiyon düşüklüğü (hipotansiyon), akut böbrek yetmezliği, yüksek ateş ve düşük oksijen seviyesidir (hipoksi). Yan etkilerin çoğunluğu Kymriah infüzyonunu takiben 1 ile 22 gün arasında görülmektedir. Aynı zamanda, CAR T hücre tedavisi, antikor üretimi sağlayan B hücrelerini de yok etmektedir. Buna bağlı olarak uzun sureli enfeksiyon riski ortaya çıkmaktadır.
Peki bu gelişme kanser açısından ne ifade ediyor?
- Kanser tedavilerinde tarihi bir adım atılmış oldu. İlk defa bir gen tedavisi B hücreli akut lenfoblastik lösemide kullanılacak.
- CAR T hücre tedavisi şu an için tek bir hastalıkta kullanılacak olmasına karşın diğer kanser türleri için de umut vaat etmektedir. FDA verilerine göre şu anda CAR T tedavisi ile ilgili 76 ilaç başvurusu bulunmaktadır. Aynı zamanda 500’den fazla gen terapi ürünleri kanser, otoimmün hastalıklar, diyabet gibi hastalıklarda denenmektedir.
- Pek çok bilim otoriteleri tarafından bu tedavi yöntemi, yüzyılın en önemli tıbbi gelişmelerinden biri olarak gösterilmektedir.
- Bunun yanında pek çok endişe de beraberinde gelmektedir. Kanser hücreleri çok hızlı mutasyon geçirme yeteneğine sahiptir. Bu sebeple bazı hastalarda bu tedaviye karşı direnç gelişebilir. Yeni bağışıklık sistemi hücreleri hazırlanırken hastanın durumu daha kötüye gidebilir.
- Bir diğer problem ise maliyettir. Bu tedavi, ileri genetik mühendisliği teknolojisi ile oldukça hassas bir şekilde üretilmektedir. Bu sebeple ücreti oldukça yüksektir. Tedavinin maliyeti sadece bir hasta için 475.000 dolardır. İlacın lisanslı üreticisi Novartis’in açıklamasına göre, tedaviye ilk bir ay sonunda yanıt vermeyen hastalardan ücret alınmayacaktır.
- Novartis dünyada 32 merkezde bu tedaviyi sunmayı planlamaktadır. Hasta güvenliği için, oldukça kompleks bu tedaviyi ancak özel olarak eğitilmiş ve sertifikasyon işlemleri yapılmış hastaneler yapabilecektir.
- Dünya üzerinde pek çok kanser araştırma merkezi, beyin, meme ve pankreas kanseri gibi solid (organ) tümörleri için CAR T hücre tedavisini geliştirmeye çalışmaktadır.
Önemle vurgulamak gerekir ki, modern kanser tedavileri farklı bilim dallarının ortak çalışmasıyla son derece hassas güvenlik ve etkinlik testleri sonucunda geliştirilmektedir. Kanser ancak modern tıbbın sunduğu imkanlarla tedavi edilebilmektedir.
Kanser immünoterapisi nedir? İmmünoterapi çeşitleri - İleri okuma
İmmünoterapi, birçok kanserin tedavisinde etkili sonuçlar veren nispeten yeni bir tıp alanıdır. Bu tedavide temel prensip, kanserli hücrelere karşı hastanın kendi immün (bağışıklık) sistem hücrelerinin kullanılmasıdır.
Aşağıdaki şekilde de görüleceği üzere tek bir çeşit immünoterapi yoktur; fakat özellikle 2010 yılı sonrası kullanıma giren immün kontrol noktası inhibitörleri ve hücresel tedaviler öne çıkan kanser immünoterapi çeşitleridir. CAR T hücre tedavileri de hücresel tedavi grubundan bir kanser immünoterapisidir.
