Cancerul mamar inflamator (IBC): confundat cu mastita, simptome și tratament urgent
În acest articol
Cancerul mamar inflamator (IBC) este o formă rară și cu evoluție rapidă de cancer mamar invaziv, care se manifestă prin roșeață, căldură, umflare și aspect de coajă de portocală al sânului. Pentru că aceste semne seamănă foarte mult cu o infecție (mastită), IBC este adesea confundat cu ea; indiciul care îl deosebește sunt semnele care nu dispar în ciuda antibioticelor sau care acoperă rapid cel puțin o treime din sân. Diagnosticul necesită, pe lângă examinare, o biopsie, iar tratamentul începe de obicei cu terapie medicamentoasă înainte de operație. Acest articol nu este făcut pentru a vă pune singur un diagnostic, ci pentru a ști când să acționați și ce să întrebați: dacă semnele nu se ameliorează sau se agravează, mergeți fără întârziere la un medic, de preferat la un specialist în boli ale sânului.
Cui se adresează acest articol? Persoanelor cu sânul roșu și umflat sau cu un diagnostic de mastită care nu trece, pacientelor diagnosticate cu IBC și rudelor lor, precum și profesioniștilor din sănătate interesați de subiect. Acest articol nu constituie sfat medical; pe baza acestui text nu trebuie pus un diagnostic, luată o decizie de tratament sau schimbat un tratament deja început. Ce este valabil în cazul dumneavoastră pot evalua doar medicii care vă urmăresc.
Ce este cancerul mamar inflamator?
IBC nu este un tip tisular (histologic) separat, ci un tablou clinic: o formă de cancer mamar invaziv care face sânul să pară inflamat. În majoritatea cazurilor tumora este ductală, în unele lobulară. Roșeața și edemul sunt atribuite unor grupuri de celule tumorale (embolii tumorale) care blochează vasele limfatice ale pielii; adică numele „inflamator” vine din aspect, nu dintr-o infecție. Adesea nu există o masă clar palpabilă.
| Frecvență | Aproximativ 1–5% din toate cancerele mamare; în SUA, aproximativ 3 la 100.000 de persoane în perioada 1973–2015 |
| Stadiu | cT4d în clasificarea AJCC; la diagnostic este întotdeauna cel puțin stadiul III. Prin definiție, nu poate fi îndepărtat chirurgical la momentul diagnosticului |
| Criterii de diagnostic (AJCC, ediția a 8-a) | Roșeață și edem difuze pe aproximativ o treime sau mai mult din sân; mai puțin de 6 luni de la primul simptom la diagnostic; confirmare patologică a cancerului invaziv |
| Patologie | Emboliile tumorale în vasele limfatice ale pielii sunt frecvente; totuși, modificările pielii nu sunt nici necesare, nici suficiente de la sine |
| Afectarea ganglionilor limfatici | Aproximativ 80% din cazuri au afectare a ganglionilor limfatici |
| Răspândire la distanță la diagnostic | Aproximativ 30% dintre paciente au deja boală în alte zone ale corpului la momentul diagnosticului (o singură sursă) |
Nu am tratat factorii de risc în acest articol; în sursele analizate nu am găsit informații comune pe această temă pe care să le putem verifica.
Care sunt simptomele?
Simptomele se dezvoltă de obicei în câteva săptămâni până la câteva luni. Societatea Americană de Cancer (ACS) enumeră:
- Umflarea pielii sânului
- Roșeață care acoperă cel puțin o treime din sân
- Pielea cu aspect de coajă de portocală, înțepată sau îngroșată
- Mamelon retractat sau răsucit spre interior
- Un sân care pare mai mare, mai cald, mai greu, sensibil, dureros sau cu mâncărime față de celălalt
- Ganglioni limfatici umflați la subraț sau lângă claviculă
Un detaliu important: IBC adesea nu formează o masă și poate să nu se vadă la mamografie; deci „nu se palpează nimic, mamografia e curată” nu liniștește de la sine.
Când să cereți ajutor medical?
- Dacă sânul este roșu și umflat, mergeți la medic; dacă se suspectează mastită, primul pas poate fi un antibiotic.
- ACS recomandă să reveniți la medic dacă semnele nu se ameliorează în aproximativ o săptămână, se agravează sau se extind, și să faceți investigații suplimentare pentru cancer.
- Dacă nu există ameliorare după unul sau două cursuri de antibiotice, de obicei sunteți trimisă la un specialist; în acest moment se recomandă și o a doua opinie (Roswell Park).
Cum se confundă cu mastita?
Roșeața, căldura, sensibilitatea și mâncărimea se suprapun cu infecții precum mastita. Mastita este foarte frecventă și apare cel mai des în perioada alăptării; la cele care nu alăptează, cauzele pot fi un canal lactifer blocat, un fir de păr încarnat sau un chist sebaceu. IBC, în schimb, este foarte rar. Diferențele care ies în evidență în surse sunt:
| Caracteristică | Mastită | IBC |
|---|---|---|
| Frecvență | Foarte frecventă | Foarte rar |
| Debut | Începe destul de repede; dacă infecția progresează, pot apărea febră și frisoane | Descris ca un cancer cu evoluție rapidă; semnele se dezvoltă în săptămâni–luni |
| Masă | De obicei lipsește; poate fi palpată dacă există un abces | Adesea lipsește |
| Antibiotice | De obicei trece cu antibiotice | Pacientele pot lua antibiotice săptămâni la rând fără ameliorare |
| Mamografie | O masă cauzată de mastită nu se vede în mod normal la mamografie | Se poate vedea îngroșarea pielii; mamografia poate fi și normală |
| Distincție definitivă | Evaluare clinică și răspunsul la tratament | Este necesară o biopsie |
Nu folosiți acest tabel pentru a vă pune singură un diagnostic. O încercare cu antibiotice poate fi un prim pas rezonabil când se suspectează mastita; adevărata problemă este amânarea prelungită când nu apare ameliorare. Într-o sinteză, ratele raportate de IBC la persoanele care se prezintă cu un sân cu aspect inflamat variază între 4,5% și 50% (medie ponderată de 16,9% în trei studii); acestea sunt serii din centre selectate și nu reprezintă o rată pentru populația generală. Aceeași sinteză raportează că pacientele primesc cel mai des inițial diagnosticul de mastită.
Cum se pune diagnosticul?
Diagnosticul de IBC este în primul rând clinic și necesită confirmare patologică a cancerului invaziv. Declarația de consens din 2011 a panelului internațional de experți cere, de asemenea, ca diagnosticul să fie susținut de confirmare patologică.
- Imagistică: De obicei se face mai întâi o mamografie; ecografia evaluează sânul și ganglionii limfatici de la subraț; RMN se folosește dacă mamografia și ecografia sunt neclare. Mamografia poate arăta îngroșarea pielii și a trabeculelor, distorsiune și densitate crescută; potrivit unei sinteze, ecografia arată o anomalie focală în peste 90% din cazuri, iar RMN arată edem difuz, îngroșarea pielii și captare de contrast, tot în peste 90%.
- Biopsie: Biopsia cu ac gros (core) confirmă cancerul invaziv și stabilește statusul receptorilor hormonali și al HER2. O biopsie punch din pielea afectată poate arăta embolii tumorale în piele; totuși, nu pune singură diagnosticul, iar absența lor nu îl exclude.
- Fotografii: Se pot face fotografii ale sânului pentru a documenta extinderea roșeții.
- Examenul patologic: Se examinează gradul cancerului și receptorii hormonali, HER2 și alte modificări genetice; aceste informații ghidează alegerea tratamentului.
Cu aceste informații tumora este stadializată „cT4d”, iar planul de tratament se stabilește într-un consiliu multidisciplinar.
Care sunt etapele tratamentului?
Deoarece IBC nu poate fi îndepărtat chirurgical la diagnostic, tratamentul începe de obicei înainte de operație. Pentru boala în stadiul III (fără răspândire la organe îndepărtate), succesiunea descrisă în surse este următoarea; planul fiecărei paciente este diferit și se stabilește într-un consiliu multidisciplinar:
- Pasul 1, tratament înainte de operație (neoadjuvant): Chimioterapie; în funcție de caracteristicile tumorii, se pot adăuga medicamente care țintesc HER2 sau imunoterapie. În tumorile HER2-pozitive se folosesc anticorpi care țintesc HER2.
- Pasul 2, operația: Dacă răspunsul la tratament este suficient, se efectuează o mastectomie radicală modificată și o disecție a ganglionilor limfatici axilari. Chirurgia conservatoare a sânului și mastectomia cu prezervarea pielii nu sunt considerate în general potrivite din cauza cât de mult din piele și din țesutul mamar este implicat de boală; grupul de lucru IBC din Marea Britanie notează că ar putea fi luată în considerare după o reducere excelentă, cu revizuire într-un consiliu multidisciplinar.
- Pasul 3, radioterapia: După operație se administrează radioterapie la peretele toracic; potrivit unei sinteze, radioterapia postoperatorie este aproape întotdeauna indicată.
- Pasul 4, tratamentul după operație: Este stabilit de profilul molecular al tumorii și de boala rămasă; dacă receptorii hormonali sunt pozitivi, se adaugă terapia hormonală. La cele care nu răspund la tratamentul dinainte de operație, se pot planifica chimioterapie și/sau radioterapie suplimentare.
În boala răspândită la organe îndepărtate (stadiul IV) se folosesc, în funcție de caracteristicile cancerului, combinații de chimioterapie, terapie hormonală, medicamente țintite și imunoterapie.
Respectarea tratamentului în trei părți recomandat și supraviețuirea
În același studiu din National Cancer Database, ponderea tratamentului conform a scăzut de la 51,2% în 2006–2012 la 43,9% în 2013–2019 (p<0,001). Tipurile de neconformitate: mixtă 39,7%, doar chimioterapie 25,5%, doar radioterapie 24,0%, doar chirurgie 10,8%. Mastectomia simplă s-a dovedit mai slabă decât mastectomia radicală modificată pentru riscul de pierdere a vieții la 5 ani (HR 1,26; IÎ 95% 1,08–1,46); neconformitatea doar în chirurgie nu a fost asociată semnificativ cu supraviețuirea. Studiul este retrospectiv; autorii precizează că nu se poate deduce cauzalitatea.
Limitele dovezilor. Pacientele care nu au putut primi tratamentul în trei părți este posibil să fi avut boală mai avansată, să fi fost mai puțin rezistente sau să fi fost orientate spre alt tratament din alte motive; de aceea aceste comparații nu înseamnă „atât de mare e diferența dacă primiți tratamentul”. A fost publicat designul unui studiu randomizat numit ConSIBreC, care testează chirurgia conservatoare a sânului la paciente cu răspuns clinic complet la chimioterapia dinainte de operație (329 de paciente pe braț, criteriu principal recurența locală la 24 de luni după operație); rezultatele nu se află în sursele acestui articol.
Supraviețuirea și rolul subtipurilor
IBC nu se comportă ca o boală unică; răspunsul la tratamentul dinainte de operație și supraviețuirea variază în funcție de statusul receptorilor hormonali (HR) și al HER2. Printre cele 1.061 de paciente cu IBC în stadiul III diagnosticate în 2006–2015 în Registrul Olandez al Cancerului, distribuția pe subtipuri este: HR+/HER2− 42,7%, HR−/HER2− 24,3%, HR−/HER2+ 17,0%, HR+/HER2+ 16,0%. Supraviețuirea globală la 5 ani a fost de 55,6% la toate pacientele și de 38,8% în grupul HR−/HER2−; raportul de risc ajustat pentru HR−/HER2− față de HR+/HER2− este 2,40 (IÎ 95% 1,29–4,45).
Rata de răspuns complet cu chimioterapie înainte de operație
Răspuns patologic complet la nivelul sânului (ypT0/Tis), în funcție de subtip (%)
670 de paciente cu IBC în stadiul III care au primit chimioterapie înainte de operație; Registrul Olandez al Cancerului, 2006–2015.
Rata globală este 23,2% (156/670). Răspunsul complet combinat la nivelul sânului și al axilei este mai mic (HR−/HER2+ 36,7%; HR+/HER2− 4,0%). Lungimile barelor sunt desenate în raport cu cea mai mare valoare.
În același studiu, obținerea unui răspuns complet a mers împreună cu o supraviețuire mai mare la 5 ani în fiecare subgrup; dar aceasta este o asociere și nu arată că răspunsul singur determină supraviețuirea. Supraviețuirea globală la 5 ani între pacientele care au primit tratamentul în trei părți și cele care nu l-au primit este următoarea:
| Subtip | Au primit tratamentul în trei părți | Nu l-au primit |
|---|---|---|
| HR+/HER2− | 74,9% | 46,1% |
| HR+/HER2+ | 80,4% | 52,6% |
| HR−/HER2+ | 76,4% | 29,7% |
| HR−/HER2− | 47,6% | 27,8% |
Șase neînțelegeri frecvente:
- „Un sân roșu și umflat este mastită.” Adesea așa este, pentru că mastita este foarte frecventă; dar dacă nu există ameliorare în ciuda antibioticelor, trebuie căutată altă cauză.
- „Dacă nu există masă, nu există cancer.” Nu. IBC adesea nu formează o masă.
- „Dacă mamografia este normală, nu e nicio problemă.” Nu. Mamografia poate fi normală în IBC; diagnosticul se bazează pe semnele clinice și pe biopsie.
- „Dacă biopsia pielii nu arată embolii tumorale, IBC este exclus.” Nu. Modificarea pielii nu este nici necesară, nici suficientă de la sine.
- „IBC se tratează începând cu operația.” În general nu. Tratamentul începe de obicei cu terapie medicamentoasă înainte de operație.
- „Chirurgia conservatoare a sânului este întotdeauna posibilă.” Nu. În general nu este considerată potrivită; excepțiile sunt discutate într-un consiliu multidisciplinar.
Întrebări pe care le puteți pune oncologului
Dacă vă prezentați cu un sân roșu și umflat sau ați fost diagnosticată cu IBC, puteți întreba:
- Constatările mele îndeplinesc criteriile de IBC (extinderea roșeții, durata, biopsia)?
- Ce biopsii s-au făcut (biopsie core, biopsia pielii)? Care sunt rezultatele mele pentru receptorii hormonali și HER2?
- Ce investigații imagistice sunt planificate pentru a vedea dacă boala s-a răspândit în altă parte?
- Care este planul meu de tratament înainte de operație? Dacă HER2 este pozitiv, se va adăuga un medicament țintit?
- Cum și când vom evalua răspunsul la tratament? Când va fi planificată operația?
- Ce operație este recomandată și de ce ar putea să nu fie potrivită opțiunea conservatoare?
- Care este planul meu pentru radioterapie și pentru tratamentul de după operație? Există un studiu clinic potrivit pentru mine?
Situația din Turcia. Pentru acest articol nu am verificat câte paciente sunt diagnosticate tardiv cu IBC în Turcia, accesul la clinici multidisciplinare de sân, decontarea medicamentelor sau accesul la studii clinice; nu am făcut nicio presupunere. Despre contribuția testelor moleculare la alegerea tratamentului, vedeți articolul nostru despre secvențierea de nouă generație (NGS) (în turcă), iar ca o cale de acces la tratamente noi, articolul nostru despre participarea la studii clinice (în turcă).
Comentariul Academiei DROZDOGAN
IBC este un tablou rar care trebuie recunoscut: semnele sale seamănă cu o infecție frecventă, dar adesea nu există nicio masă, antibioticele nu funcționează, iar planul de tratament începe cu medicamente înainte de operație. Folosirea bună a timpului în diagnostic și tratament este mesajul cel mai consecvent din surse.
⚡ De ce contează
Mastita este foarte frecventă, iar IBC foarte rar; de aceea primul diagnostic care vine în minte este de obicei mastita, și există riscul unei întârzieri în diagnosticarea IBC (această evaluare ne aparține). Luarea în considerare a unor investigații suplimentare, fără așteptări prelungite, pentru o roșeață și o umflare care nu trec este un avertisment pe care atât pacienta, cât și medicul ar trebui să-l aibă în minte.
✅ Ce este puternic
Criteriile de diagnostic (AJCC cT4d, panelul internațional de experți) și ordinea „tratament sistemic înainte de operație, apoi mastectomie și radioterapie” sunt descrise consecvent în mai multe surse. Tratamentul în trei părți conform ghidurilor a fost asociat cu o supraviețuire mai bună într-o serie mare de 13.733 de paciente.
⚠️ Ce este slab
Majoritatea datelor de supraviețuire provin din analize retrospective de registre; pacientele care nu au putut primi tratament pot diferi și prin alte caracteristici. Ponderea IBC printre pacientele confundate cu mastita se bazează pe serii din centre selectate și acoperă un interval foarte larg (4,5%–50%). În sursele acestui articol nu există date randomizate despre locul chirurgiei conservatoare a sânului. Nu am găsit informații comune verificate despre factorii de risc.
🩺 Ce înseamnă în practică pentru paciente și medici
Dacă apar roșeață și umflare noi la sân, fotografierea, notarea momentului de debut și, dacă nu trece cu antibiotice sau se agravează, prezentarea fără întârziere la un specialist în boli ale sânului sunt pași rezonabili. După diagnostic, cunoașterea subtipului (HR și HER2) ghidează tratamentul, iar planificarea într-un consiliu multidisciplinar este importantă.
❓ Întrebări deschise
Ar putea fi sigură chirurgia conservatoare a sânului după un răspuns complet la paciente selectate? Ce abordări noi vor îmbunătăți supraviețuirea în IBC triplu negativ? Ce algoritmi practici ar reduce întârzierea diagnosticului? Răspunsurile la aceste întrebări nu se află în sursele acestui articol.
Concluzie: IBC este un cancer mamar rar, cu evoluție rapidă, cu roșeață și edem difuze ale pielii sânului; poate semăna cu mastita, dar nu răspunde la antibiotice și se diagnostichează prin biopsie. Tratamentul începe de obicei cu medicamente înainte de operație, urmate de mastectomie și radioterapie. Un sân roșu și umflat care nu trece sau se agravează nu trebuie lăsat în așteptare; mergeți la un specialist în boli ale sânului pentru investigații suplimentare.
Întrebări frecvente
- Ce este cancerul mamar inflamator?
- Este un cancer mamar invaziv rar, cu evoluție rapidă, care face sânul să pară roșu, cald și umflat. Aspectul seamănă cu o infecție; dar cauza este blocarea vaselor limfatice ale pielii de către celulele tumorale.
- Cum se deosebește IBC de mastită?
- Mastita este foarte frecventă și de obicei trece cu antibiotice; IBC este foarte rar, adesea nu formează o masă și nu răspunde la antibiotice. Distincția definitivă se face prin biopsie.
- Cât timp trebuie să li se dea o șansă antibioticelor?
- Nu putem da un număr exact de zile. ACS recomandă să reveniți la medic dacă semnele nu se ameliorează în aproximativ o săptămână sau se agravează; Roswell Park recomandă trimiterea la un specialist și o a doua opinie dacă nu există ameliorare după unul sau două cursuri de antibiotice.
- Poate fi IBC dacă mamografia este normală?
- Da. IBC adesea nu formează o masă și poate să nu se vadă la mamografie; diagnosticul se bazează pe semnele clinice și pe biopsie.
- Cum începe tratamentul IBC?
- De obicei începe cu tratament sistemic înainte de operație (chimioterapie; împreună cu medicamente care țintesc HER2, dacă HER2 este pozitiv). Dacă răspunsul este suficient, se efectuează mastectomie radicală modificată și disecție a ganglionilor limfatici axilari, urmate de radioterapie.
- Se poate face chirurgie conservatoare a sânului?
- În general nu este considerată potrivită. Grupul de lucru IBC din Marea Britanie notează că ar putea fi luată în considerare după o reducere excelentă, cu revizuire într-un consiliu multidisciplinar; rezultatele unui studiu randomizat pe această temă nu se află în sursele acestui articol.
- Cum este supraviețuirea?
- La pacientele în stadiul III din Olanda, supraviețuirea globală la 5 ani este de 55,6%; dar variază marcat în funcție de subtip și de finalizarea tratamentului (38,8% în triplu negativ). Aceste cifre nu sunt o predicție personală.
Glosar
- Cancer mamar inflamator (IBC)
- O formă rară, cu evoluție rapidă, de cancer mamar invaziv care face sânul să pară inflamat.
- cT4d
- Codul cancerului mamar inflamator în clasificarea AJCC; înseamnă cel puțin stadiul III la diagnostic.
- Aspect de coajă de portocală
- Înțepare și îngroșare a pielii asemănătoare cojii de portocală, din cauza perturbării fluxului limfatic în piele (peau d’orange).
- Embolii tumorale
- Grupuri de celule tumorale care blochează vasele limfatice ale pielii.
- Mastită
- Inflamația sânului; apare cel mai des în perioada alăptării și de obicei trece cu antibiotice.
- Tratament neoadjuvant
- Tratament medicamentos administrat înainte de operație (precum chimioterapia).
- Mastectomie radicală modificată
- O operație în care se îndepărtează întregul sân și ganglionii limfatici de la subraț.
- Răspuns patologic complet (pCR)
- Absența tumorii invazive în sân în piesa operatorie (ypT0/Tis în studiul din acest articol).
- Receptor hormonal (HR) și HER2
- Caracteristici ale celulelor tumorale care determină alegerea tratamentului; sunt examinate în proba de biopsie.
- Biopsie core și biopsie punch
- Biopsia core prelevează un fragment de țesut cu un ac; biopsia punch prelevează o probă mică, rotundă, din piele.
Notă de transparență. Verificat: simptome, frecvență, procesul de diagnostic și succesiunea tratamentului (Societatea Americană de Cancer; Manualul Merck, versiunea pentru profesioniști); distincția dintre mastită și IBC (Roswell Park); criteriile de diagnostic AJCC, constatările imagistice și ratele de diagnostic greșit (sinteza „Why diagnosing inflammatory breast cancer is hard…”); panelul internațional de experți (Dawood și colab., Ann Oncol 2011, doar rezumatul); afectarea ganglionilor limfatici, răspândirea la distanță, „chimioterapia înainte de operație este primul tratament” și chirurgia conservatoare a sânului (protocolul studiului ConSIBreC, Front Oncol 2024; trimiterea la NCCN este așa cum este relatată în acea lucrare); punctul de vedere din Marea Britanie (Br J Cancer 2015); analiza bazei de date naționale (NCDB, 2006–2019, Breast Cancer Res Treat 2025); distribuția pe subtipuri, răspunsul complet și supraviețuirea (Registrul Olandez al Cancerului, IBC în stadiul III). Doar transmitere secundară: textele complete ale ghidurilor NCCN și ESMO nu au putut fi accesate; afirmațiile despre ele au fost preluate din lucrările de mai sus. Neverificat și, prin urmare, nescris: schemele detaliate de medicamente din textele actuale ale ghidurilor; datele detaliate de tratament și supraviețuire pentru boala în stadiul IV; factorii de risc (vârstă, rasă, greutate); un număr exact de zile pentru încercarea cu antibiotice; practica din Turcia; suprapunerea cu articolele existente pe drozdogan.com (nu a fost verificată). Mici inconsecvențe: în rezumatul studiului olandez numărul pacientelor care au primit chimioterapie înainte de operație este dat ca 679 (85,0%), iar în secțiunea de rezultate ca 670 (63,1%); noi am scris cele 670 folosite în analiza răspunsului complet. Definiția detaliată a tratamentului în trei părți și revista în care a fost publicat studiul nu au putut fi verificate. Cifrele de frecvență din surse variază în jur de 1–5%. Evaluările și comentariile aparțin acestui articol. Acest articol nu constituie sfat medical; pe baza acestui text nu trebuie pus un diagnostic și nici luată o decizie de tratament.
Referințe
- American Cancer Society. Inflammatory Breast Cancer. cancer.org
- Merck Manual Professional Version. Inflammatory breast cancer. merckmanuals.com
- Roswell Park Comprehensive Cancer Center. Mastitis or breast cancer? Know the difference. 2023. roswellpark.org
- Dawood S, et al. International expert panel on inflammatory breast cancer: consensus statement for standardized diagnosis and treatment. Ann Oncol. 2011;22(3):515–523. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
- Why diagnosing inflammatory breast cancer is hard and how to overcome the challenges: a narrative review. cco.amegroups.org
- Inflammatory breast cancer: time to standardise diagnosis, assessment and management, and for the joining of forces to facilitate effective research. Br J Cancer. 2015. nature.com
- Conserving surgery in inflammatory breast cancer after neoadjuvant chemotherapy in patients with clinical complete response: the ConSIBreC randomized controlled trial. Front Oncol. 2024. frontiersin.org
- National trends and survival outcomes associated with non-guideline-concordant treatment of inflammatory breast cancer. Breast Cancer Res Treat. 2025. link.springer.com
- Pathologic complete response and overall survival in breast cancer subtypes in stage III inflammatory breast cancer (Netherlands Cancer Registry, 2006–2015). springermedizin.de
Ți-a fost util acest articol?
Feedbackul tău ne ajută să îmbunătățim conținutul.
